一级护理和护理文-课件.ppt

1、一级护理和护理文件书写规范 妇科 高琳 2015、02围手术期患者的准备术前准备1、胃肠道准备：术前3日进少渣流质饮食，术晚和手术当天数晨0.1-0.2的肥皂水灌肠，术前一日口服聚乙二醇电解质散剂，术晚禁食8小时，禁饮6小时。2、手术区皮肤准备：范围：上起剑突，下至大腿内侧 上1/3，双侧至腋中线，用石蜡油棉球清洁肚脐眼。剃毛时应顺着毛发的生长方向剃，剃 刀与皮肤呈45角。剃毛时间不宜距手术时间太久（手术 前日或当日）。3、带上腕带，嘱患者手术当天早晨把手术衣换上，内衣不要穿，金银首饰、假牙取下，术后护理措施1、床边交接病人，腹部压沙袋68小时，测量生体征并记录，了解术中情况，观察病人的精神状

2、态、腹部伤口有无渗血渗液。外阴阴道手术者观察会阴伤口有无渗血渗液、阴道有无出血等。2、根据手术及麻醉种类选择体位，68小时后可采取舒适体位，注意皮肤受压情况。3、BP、P每30分钟测一次，连续测6次，平稳后改为每班两次，T、P每日测3次，正常3天后改为每日一次。4、留置导尿12天，留置导尿者每日会阴擦洗2次，每日更换尿袋，注意无菌操作，防止尿路感染，保持尿路通畅，观察尿量及颜色。5、保持静脉通畅，注意调节滴速，观察药物反应，手术当日记液体出入量。6、注意患者有无恶心呕吐症状，遵医嘱使用止吐剂。7、术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。8、遵医嘱使用抗生素预防感染。9、术后6小时可少量饮水，术后12

3、天进流质，避免含糖饮食及奶类，防止肠胀气。排气后可逐渐改半流质和普食。住院知情同意书在院生活提示:1、告知患者我们只提供开水瓶，请自备洗漱用具和 餐具等用品，如果需要购买，请至一楼超市；2、告知患者订餐的情况，打开水和微波炉放置地方，以及使用方法，介绍大、小便放置地方。3、告知患者的房间号，呼叫器、床头灯的使用，床头柜及衣柜可以放置东西，但是贵重的物品，请自己保管好，卫生间内洗澡卡，热水的使用方法。请勿将功率大的电器带入病房，4、医护查房时，请陪客离开病房，并保持安静。5、如果病人有晕血现象的，请家属做好陪护。6、如果家人陪护，5块钱一晚，不开陪护椅也收费（见人收费）。体温单1、新入院患者入院

4、，记录入院的时间、体温、脉搏，呼吸、血压（早上，下午）、体重。2、手术回室的患者要记录，手术的时间（与麻醉单、护理记录单一致），回室的时间，血压，脉搏。3、新入院：每天测量T，P，R,2次，连续三天后体温正常者每天测量1次（06:00，14：00）。4、体温达到37.5及以上，手术，分娩患者每日测量3次，（06：00，14:00，18:00）。5、体温达到39及以上者，每4小时T，P,R(每日6次)，至恢复正常即降至37.5以下连续三天后改为每日1次（14:00）。体温达到39.0及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。6、物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降

5、温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连。7、患者外出、拒测或请假等原因未测体温时，应在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”、“请假”等字样。前后两次体温曲线断开不相连。8、大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。9、药物过敏栏：填写过敏反应药物的名称，（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内）。10、出量：24小时（07:00-次日07:00）统计总量一次。夜班于次日晨07:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。手术交接单（一

6、）手术前记录内容：填写手术的诊断和手术名称应与医生的一致。术前准备情况（有无留置针、禁食、静脉输液、过敏药物、病历、放射片、输血知情同意书、皮肤的完整情况、有无假牙、术中带药、护士签名等）。（二）手术后记录内容：患者回室时间，手术后名称，病房护士签名。护理巡视记录单 根据护理级别，确定巡视的时间，记录回室的日期（年、月、日），时间、管道（尿管、引流管、颈静脉置管）、输液情况（通畅、堵塞、渗液），病人的需求，生活护理，安全防护，翻身（平卧、左侧卧、右侧卧）并签名。护理记录单1、记录患者入院记录内容：包括入院的日期、时间、体温、脉搏、血压、意识、皮肤情况、跌倒评分、Braden评分、疼痛平分、阴道

7、出血的多少、主诉。2手术前一天记录内容：日期、时间、术前宣教。3、手术回室记录内容：日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、氧流量、皮肤情况、出量名称（尿、引流液）、量、颜色性状、管道名称、跌倒/坠床评分、Braden评分、疼痛评估、阴道出血、病情记录。脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、氧流量每半小时记录一次。4小时后要记录停心电监护的时间。一般6小时后记录停尿管的时间。患者拔尿管之后解小便要记录。4、患者改饮食，要记录予患者饮食指导。5、患者肛门排气，要记录排气时间并与饮食和活动指导。6、记录患者回室的意识状态，镇痛泵、留置针、尿管的通畅情况，伤口有无渗液，敷料干燥情况。7告知患者家属镇

8、痛泵不需要调节，每1小时走2ml,如果病人很疼，可以加量一次。8、心电监护每半小时自动测量血压一次，当测量时，袖带会膨胀，请患者和家属不要紧张，也不要随意调动。如果出现报警，请及时按铃呼叫护士。医嘱单长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一、书写内容及要求：a、护士执行遗嘱时，检查其是否完整与正确。b、护士处理医嘱后在护士栏签名。c、护士在执行时，应当理解、判断遗嘱内容是否规范。d、停止栏：护士处理医嘱后在护士栏签名，患者手术、转科、或重整医嘱应该在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。e、签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始

9、和末行写明日期、时间和签名。如有进修，实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。2（1）医嘱的执行应准确、无误、并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。（2）一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医生因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后应立即据实补记。临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。1书写内容及要求：a、b、眉栏，签名（同长期医嘱单）。c、护士执行临时医嘱时应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。d、执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。e、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均在“执行签名栏”内签名。f、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（阳性）”；阴性结果用黑笔记录为“（阴性）”。其医嘱执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。g、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医生在该医嘱栏内写“取消”，并签时间及全名。护理文件书写基本要求及时准确完整简明扼要加强病历的管理 病历柜上锁 涉及医疗事故争议的病历，按要求封存，上交