《外科护理学》第十五章课件.pptx

1、外科护理学第十五章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理外科护理学第十五章急性化脓性腹膜炎与目录CONTENTSCONTENTS腹外疝病人的护理1胃、十二指肠疾病病人的护理2急性阑尾炎病人的护理3肠梗阻病人的护理4结直肠癌病人的护理5直肠肛管良性疾病病人的护理6腹外疝病人的护理1 胃、十二指肠疾病病人的护理2 急性阑尾炎病人腹外疝病人的护理01腹外疝病人的护理0 1 4 病因腹外疝是由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁孔隙或薄弱点向体表突出所形成的包块，根据其发生部位可分为腹股沟疝（分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝）、股疝、脐疝、切口疝、白线疝等，以腹股沟疝最多见，占全部腹外疝的75%90%。腹壁先

2、天存在的一些薄弱部位，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管、股动静脉穿过的股管、脐血管穿过的脐环以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区；腹壁受后天因素的影响而强度降低，如手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染、腹壁神经损伤、年老、久病、肥胖、肌肉萎缩等，均可导致腹壁轻度降低。（一）腹壁强度降低病因腹外疝是由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁孔隙或薄弱 5 病因引起腹内压力增高的常见原因有：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、大量腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。正常人若腹壁强度正常，即使有腹内压增高情况，也不至于发生疝。（二）腹内压力增高病因引起腹内压力增高的常见原因有：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、6 典型的腹外疝由疝环

3、、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。1）疝环：是疝内容物突向体表的门户，即腹壁的薄弱或缺损处。2）疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋，由疝囊颈、疝囊体和疝囊底组成，一般呈梨形或半球形。3）疝内容物：是进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之，其他如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。4）疝外被盖：是指疝囊以外的腹壁各层组织，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。病理解剖腹外疝的解剖结构典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。病理解剖腹 7 病理类型易复性疝是指当病人平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔。（一）易复性疝难复性疝是指疝内

4、容物不能或不能完全回纳入腹腔内。（二）难复性疝病理类型易复性疝是指当病人平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容 8 病理类型嵌顿性疝又称箝闭性疝，是指疝门较小而腹内压骤然增高时，疝内容物可强行通过囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩将内容物卡住，使其不能回纳。（三）嵌顿性疝绞窄性疝是指嵌顿未及时解除时，肠管及其系膜受压程度不断加重而使动脉血流减少直至完全阻断。（四）绞窄性疝病理类型嵌顿性疝又称箝闭性疝，是指疝门较小而腹内压骤然增高时 9 护理评估（一）健康史询问病人有无引起腹内压力增高的病史。询问病人有无腹壁薄弱或先天的缺损病史；护理评估（一）健康史询问病人有无引起腹内压力增高的病史。询问 10

5、护理评估（二）身体状况 病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适，主要表现为局部包块，尤其在用力提重物或咳嗽时更明显，无触痛；若疝内容物为肠管，听诊可闻及肠鸣音；平卧休息、安静时疝块小，可触及腹壁的缺损处；嘱病人咳嗽时，检查者指尖能感知冲击感。1.易复性疝 病人除了局部坠胀不适之外，主要特点是疝内容物不易或不能完全回纳，巨大疝块会影响工作和生活；滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，还有消化不良或便秘等症状。2难复性疝护理评估（二）身体状况 病人多无自觉症状或仅有局 11 护理评估（二）身体状况 病人腹内压骤增时，突然出现腹部局限性包块，伴有剧烈疼痛，平卧或用手推送时疝块不能回纳，且有明显触痛。若嵌顿的内

6、容物为肠袢，则有类似肠梗阻的症状（如腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等），若不及时处理，可发展为绞窄性疝。发生肠管绞窄者可有便血；肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降而疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。1）腹股沟疝：腹股沟斜疝：即疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，并可进入阴囊。腹股沟直疝：即疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。3嵌顿性疝和绞窄性疝护理评估（二）身体状况 病人腹内压骤增时，突然出 12 护理评估（二）身体状况项 目斜 疝直 疝发生率94%6%发病年龄多见

7、于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住疝环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少 腹股沟斜疝与直疝的临床表现与鉴别护理评估（二）身体状况项 目斜 疝直 疝发 13 护理评估（二）身体状况 2）股疝：即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上的女性。其主要表现为在腹股沟韧带下方卵圆窝处可触及一半球形的肿块，平卧回纳内容物后疝块有时并不完全消失。由于囊颈较狭小，

8、股疝易发生嵌顿，并迅速发展为绞窄性疝。3）切口疝：即发生于腹壁手术切口处的疝。其主要表现为腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现，平卧时缩小或消失，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等难复性疝表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝；因切口疝环宽大，故很少发生嵌顿。4）脐疝：即疝囊通过脐环突出的疝，多见于小儿。患儿啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。成人脐疝少见，多数是中年经产妇女。由于疝环狭小，脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。3嵌顿性疝和绞窄性疝护理评估（二）身体状况 2）股疝：即疝囊通过股环 14 护理评估（三）心理社会状况腹外疝的肿块反复突出并可有胀痛感，影响正常工作和生活，

9、病人常为此感到焦虑不安；婴幼儿患腹外疝时，患儿家长常因不了解疾病的相关知识而紧张、焦虑。护理评估（三）心理社会状况腹外疝的肿块反复突出并可有胀痛感 15 护理评估（四）辅助检查1)1）实验室检查3）透光试验2）X线检查3)2)腹外疝发生绞窄时，周围血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。嵌顿或绞窄性疝可见肠梗阻X线征象。腹股沟斜疝做阴囊透光试验可排除睾丸鞘膜积液，若为鞘膜积液，多为透光（阳性），而疝块不能透光。护理评估（四）辅助检查1)1）实验室检查3）透光2）X 线3)16 护理评估（五）治疗要点及反应1非手术治疗：1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝有自愈的可能，可暂时采用压迫疝

10、环的方法。年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者，可在回纳疝内容物后，佩戴特制的疝带或用其他压迫方法防止疝内容物脱出。儿童斜疝棉束带压迫护理评估（五）治疗要点及反应1 非手术治疗：1 岁以内的患儿，17 护理评估（五）治疗要点及反应2手术治疗：儿童期腹外疝若不能自愈或逐渐增大，应早期行单纯疝囊高位结扎术。手术方法是皮下环处小切口显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合疝囊颈。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿疝的病人，若嵌顿时间在34 h内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；手法回纳失败者或怀疑有绞窄者，应立即手术治疗。护理评估（五）治

11、疗要点及反应2 手术治疗：儿童期腹外疝若不能 18 护理诊断及合作性问题体液不足：与腹外疝发生嵌顿或绞窄引起的机械性肠梗阻有关。急性疼痛：与腹外疝肿块突出、嵌顿或绞窄有关。知识缺乏：缺乏预防腹外疝复发的相关知识。潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染、复发等。护理诊断及合作性问题2 体液不足：与腹外疝发生嵌顿或绞窄引起的 19 1）病人疼痛缓解。2）病人的体液得以维持平衡。3）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。4）病人能陈述预防腹外疝复发的相关知识。护理目标1）病人疼痛缓解。护理目标 20 护理措施（一）非手术治疗1.一般护理 嘱病人多饮水，进食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，以保

12、持大便通畅，怀疑嵌顿性或绞窄性疝者应禁食；嘱病人卧床休息，减少活动，离床活动时使用医用疝带。护理措施（一）非手术治疗1.一般护理 21 护理措施（一）非手术治疗2.病情观察观察病人腹部情况，若病人出现明显腹痛，呈持续性，且伴有疝块明显增大、发硬、触痛明显、不能回纳腹腔，则应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，并配合紧急处理。护理措施（一）非手术治疗2.病情观察 22 护理措施（一）非手术治疗3.治理配合 1）棉束带压迫治疗的护理：婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应经常与其家属检查束带的松紧度，以免束带过松或过紧而起不到治疗作用或使小儿感到不适。若束带被粪、尿污染，应立即更换，以免

13、浸渍过久而发生皮炎。婴幼儿脐疝压迫治疗期间，应经常检查固定，以防移位导致压迫失效。2）疝带压迫治疗的护理：采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，并指导病人正确佩戴，以防压迫错位而起不到作用。疝带压迫有不舒适感，且长期佩戴会使病人产生厌烦情绪，应劝慰病人并说明疝带的作用，使病人配合治疗和护理。护理措施（一）非手术治疗3.治理配合 23 护理措施（一）非手术治疗3.治疗配合 1）抗感染 2）疼痛护理 3）其他：做好高热护理、口腔 护理和生活护理等。4.术前护理1）控制诱因；2）严格备皮；3）灌肠和排尿；4）嵌顿性或绞窄性疝准备。护理措施（一）非手术治疗3.治疗配合

14、4.术前护理 24 护理措施（二）术后护理 1一般护理1）体位：术后宜取平卧位，膝下垫一软枕，使髋、膝关节略屈曲，减小腹壁张力，从而减轻病人切口的疼痛感。2）活动：病人卧床时间长短应依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后35天后可考虑下床活动；行无张力疝修补术的病人可以早期下床活动；年老体弱者及患复发性疝、绞窄性疝、巨大疝的病人，卧床时间延长至术后10天，以免疝复发。3）饮食：术后612 h麻醉反应消失后，若无恶心、呕吐等不适，可进流质饮食，逐步过渡到半流质、普食。护理措施（二）术后护理 1 一般护理1）体位：术后宜取平卧 25 护理措施（二）术后护理 2病情观察 1）

15、预防阴囊血肿：术后切口部位压迫沙袋（重0.5 kg）12 h，以减轻渗血；用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收；观察伤口有无渗血、阴囊是否肿大，若有异常应报告医生并配合处理。2）预防感染：注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿，更应加强护理。若发现敷料脱落或污染，应及时更换，以防切口感染；必要时在切口上覆盖伤口贴膜，以隔离保护伤口。嵌顿性或绞窄性疝手术后易发生切口感染，应遵医嘱常规应用抗生素。3）预防复发：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽；若有咳嗽，应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按住切口，减少腹内压增高而对切口愈合产生不利影响

16、；保持大小便通畅，必要时给予药物通便。护理措施（二）术后护理 2 病情观察 1）预防 26 护理措施（三）心理护理 对于非手术治疗者，应鼓励病人耐心配合。对于手术治疗者，应向其解释腹外疝的发病原因和诱发因素、手术治疗的必要性和原理，以及预防复发的有效措施，消除其紧张、焦虑情绪。若病人希望用无张力补片修补，则应向其介绍补片材料的优点及费用等。护理措施（三）心理护理 对于非手术治疗者，应鼓励 27 护理措施（四）健康指导 嘱病人出院后注意休息，逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物；平时生活要有规律，多饮水，多进食高纤维素食物，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免过度紧张和劳累，避免

17、生活和工作中可引起腹内压增高的因素，防止疝的复发。护理措施（四）健康指导 嘱病人出院后注意休息，逐 28 护理评价1）病人疼痛是否缓解。2）病人的体液是否维持平衡。3）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。4）病人能否说出预防腹外疝复发的相关知识。护理评价1）病人疼痛是否缓解。胃、十二指肠疾病病人的护理02胃、十二指肠疾病0 2 30 胃、十二指肠溃疡又称为消化性溃疡，是指胃、十二指肠黏膜发生局限性的圆形或椭圆形的全层缺损。此病与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关。十二指肠溃疡较胃溃疡多见。十二指肠溃疡以青壮年居多，可见于任何年龄；胃溃疡的发病年龄较晚，可能癌变。一、胃、十二指肠溃疡

18、外科治疗病人的护理 胃、十二指肠溃疡又称为消化性溃疡，是指胃、十二 31 解剖概要（一）胃的解剖概要 胃位于上腹部，为一弧形囊状器官，入口为贲门，出口为幽门。胃分为胃底、胃体和幽门部。胃壁由内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃具有运动和分泌两大功能。胃的解剖示意图解剖概要（一）胃的解剖概要 胃位于上腹部，为一弧 32 解剖概要（二）十二指肠的解剖概要 十二指肠连续于胃幽门，下接空肠，呈“C”形紧紧围绕胰腺头部（图15-4）。十二指肠分球部、降部、横部、升部。球部是溃疡的好发部位；降部的中部内侧壁有一黏膜隆起，叫十二指肠乳头，为胆总管和胰管的开口部。十二指肠的解剖示意图解剖概要（二）十

19、二指肠的解剖概要 十二指肠连续于 33 1）胃酸分泌过多：溃疡发生的部位是经常与胃酸接触的黏膜处，抑制胃酸分泌可促使溃疡愈合，说明胃酸分泌过多可引起胃、十二指肠溃疡。十二指肠溃疡病人的基础酸分泌和受食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人，可能与壁细胞数量增多有关，亦可能与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关。2）幽门螺杆菌（HP）感染：HP感染与消化性溃疡的发病密切相关。胃、十二指肠溃疡病人的HP检出率分别为80%和95%。HP感染增加了消化性溃疡发生的危险性，约有1/6的HP感染者发展为消化性溃疡。病因及发病机制1）胃酸分泌过多：溃疡发生的部位是经常与胃酸接触的黏膜处，抑 34 3）胃黏膜屏障受损

20、：胃黏膜屏障包括黏液碳酸氢盐屏障、胃黏膜上皮细胞的紧密连接和丰富的胃黏膜血流，这些黏膜屏障受损是溃疡产生的重要因素。非甾体类抗炎药、皮质类固醇、胆汁酸盐、乙醇等均可造成胃黏膜屏障破坏，使H逆流入黏膜上皮细胞，引起胃溃疡的发生。4）其他因素：包括遗传因素、吸烟、心理压力、咖啡因等，十二指肠溃疡多见于O型血的人，而胃溃疡多见于A型血的人。病因及发病机制3）胃黏膜屏障受损：胃黏膜屏障包括黏液碳酸氢盐屏障、胃黏膜 35 护理评估（一）健康史了解病人的用药史，特别是最近是否用过非甾体类抗炎药和皮质类固醇类药物。询问病人的年龄、性格特征、职业、饮食习惯等一般信息；了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律、

21、溃疡反复发作等，有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素；护理评估（一）健康史了解病人的用药史，特别是最近是否用过非甾 36 护理评估（二）身体状况急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的并发症，以十二指肠溃疡穿孔为多见。90%的病人有溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹膜腔，引起急性腹膜炎而突然剧烈腹痛；消化液沿升结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛并很快扩散至全腹，引起全腹疼痛伴恶心、呕吐，甚至发生休克；腹式运动减弱，腹肌紧张呈板状强直，全腹压痛、反跳痛，以上腹部明显，肠鸣音减弱或消失；约2/3以上的病人有气腹征，即肝浊音界缩小或消失。68 h后，由于

22、腹膜大量渗出，强酸或强碱性胃、十二指肠内容物被稀释，腹痛稍减，但当致病菌生长繁殖，化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎时，腹痛及全身症状又加重。1急性穿孔急性大出血是胃、十二指肠溃疡最常见的并发症，主要表现为急性呕血及柏油样便。2急性大出血护理评估（二）身体状况急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的并发症 37 护理评估（二）身体状况瘢痕性幽门梗阻常发生于十二指肠溃疡和幽门附近的胃溃疡。因溃疡愈合，瘢痕形成或者与周围组织粘连而引起幽门阻塞。主要表现为上腹部饱胀、疼痛，于餐后加重，常于下午或晚间呕吐，呕吐量不大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食，呕吐后疼痛短暂缓解；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；有低

23、氯、低钾性碱中毒表现。3瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变主要见于病史长、年龄在45岁以上的病人，常表现为腹痛加重、节律性消失、食欲减退、体质量明显减轻、贫血、便潜血试验持续阳性。胃镜检查可证实。4胃溃疡恶变护理评估（二）身体状况瘢痕性幽门梗阻常发生于十二指肠溃疡和幽 38 护理评估（三）心理社会状况对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人常有极度紧张、焦虑不安的表现；由于病程长，有慢性疼痛，影响日常生活及工作，病人易产生急躁情绪；由于缺乏疾病相关的知识，病人对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因惧怕病情恶变，病人易产生担忧心理。护理评估（三）心理社会状况对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病 39 护理

24、评估（四）辅助检查1）X线钡餐检查；2）胃镜检查；3）胃酸测定。护理评估（四）辅助检查1）X 线钡餐检查；40 护理评估（五）治疗要点及反应1.非手术治疗：非手术治疗的目的是消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发、预防并发症（具体详见内科治疗）。2.手术治疗：外科手术治疗适应证：胃、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、恶变；经正规内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠复合性溃疡；直径2.5 cm的巨大溃疡或高位溃疡。护理评估（五）治疗要点及反应1 .非手术治疗：非手术治疗的 41 护理评估（五）治疗要点及反应（1）胃大部切除术胃大部切除术是治疗胃、十二指肠溃疡

25、的首选方法，切除范围为胃远侧的2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。1）毕氏（Billroth）式胃大部切除术：多用于胃溃疡。切除远端胃大部后，行胃与十二指肠吻合。其优点是比较接近正常解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症较少。2）毕氏（Billroth）式胃大部切除术：适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，行胃与上段空肠吻合。其优点是吻合口张力小，术后溃疡复发率低；缺点是改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕氏I式大。护理评估（五）治疗要点及反应（1）胃大部切除术 42 护理评估（五）治疗要点及反应

26、毕氏I式胃大部切除术毕氏式胃大部切除术护理评估（五）治疗要点及反应毕氏I 式胃大部切除术毕氏式胃大 43 护理评估（五）治疗要点及反应（2）胃迷走神经切断术 迷走神经切断术对十二指肠溃疡更适合，疗效与胃大部切除术相似。其原理是：阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术有3种类型，即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。（a）迷走神经干切断术 （b）选择性迷走神经切断术 （c）高选择性迷走神经切断术护理评估（五）治疗要点及反应（2）胃迷走神经切断术（a）迷走 44 护理评估（五）治疗要点及反应3并

27、发症治疗：1）急性穿孔：对于溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克的病人，可选用非手术治疗，具体方式包括持续胃肠减压、补液和营养支持、抗感染、输液、抗生素治疗等。经非手术治疗68 h后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者，应及早进行手术治疗。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术，否则仅行穿孔修补术。护理评估（五）治疗要点及反应3 并发症治疗：45 护理评估（五）治疗要点及反应2）急性大出血：大多数胃、十二指肠溃疡大出血可经补充血容量、禁食、胃肠减压、

28、应用止血制酸药物以及胃镜下止血等非手术治疗的方法达到止血的目的。但有下列情况的病人，应考虑行手术治疗：严重大出血，短期内出现休克；经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；60岁以上的老年病人因血管硬化出血难以自止；不久前曾发生过类似大出血；大出血同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。3）瘢痕性幽门梗阻：瘢痕性幽门梗阻是永久性的，必须手术才能解除。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有胃空肠吻合术、胃大部切除术、迷走神经切断术加胃引流术。护理评估（五）治疗要点及反应2）急性大出血：大多数胃、十二指 46 护理诊断及合作性问题体液不足：与合并出血、急性穿孔后禁食、腹膜

29、大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。疼痛：与胃、十二指肠溃疡及其并发症有关。恐惧、焦虑：与对疾病缺乏了解、溃疡迁延不愈合及担心癌变有关。营养失调：与溃疡病所致的摄入不足、消化吸收障碍及并发症所致的消耗增加有关。潜在并发症：上消化道大出血、急性穿孔、术后出血、十二指肠残端破裂、术后梗阻、倾倒综合征等。护理诊断及合作性问题2 体液不足：与合并出血、急性穿孔后禁食、47 1）病人的疼痛减轻或消失。2）病人的水、电解质维持平衡。3）病人的营养状况得到改善，机体抗病力及手术耐受力增强。4）病人的恐惧、焦虑程度减轻，能配合治疗与护理。5）病人的并发症得到预防、及时发现与正确处理。护理目标1）

30、病人的疼痛减轻或消失。护理目标 48 护理措施（一）非手术治疗及术前护理1一般护理指导病人合理饮食。嘱择期手术病人应少量多餐，给予高热量、高蛋白、维生素丰富、无刺激、易消化的食物；必要时输蛋白制剂或新鲜血液，纠正贫血和低蛋白血症，以提高病人的手术耐受力；遵医嘱按时给解痉、抗酸和H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等药物，并观察其疗效与不良反应。护理措施（一）非手术治疗及术前护理1 一般护理 49 护理措施（一）非手术治疗及术前护理2心理护理理解和关心病人，向病人说明手术的必要性，解答病人的疑惑，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人对手术增强信心，积极配合治疗和护理。3病情观察对急性穿孔病人，应严密观察生命

31、体征和腹部情况（如腹痛时间、部位、性质、程度、特点）等；对合并出血病人，应判断、观察和记录呕血、便血的情况，定时测量脉搏、血压，观察有无口渴、肢冷、尿少等休克表现。护理措施（一）非手术治疗及术前护理2 心理护理 50 护理措施（一）非手术治疗及术前护理4术前准备1）急性穿孔病人的准备：基本原则和方法同急性腹膜炎病人的术前护理。取半坐卧位，禁食禁饮，持续胃肠减压，维持水、电解质平衡，全身应用抗生素以防治感染；预防及治疗休克，严密观察病情变化。2）急性大出血病人的准备：术前护理的重点是积极采取抗休克措施。病人取平卧位，给予吸氧，暂禁食；对情绪紧张者，可给予镇静剂；遵医嘱按时应用止血药物，酌情输液、

32、输血，开始时滴速宜快，待休克纠正后减慢速度；8 mg去甲肾上腺素加入200 mL冰生理盐水经鼻胃管灌注。护理措施（一）非手术治疗及术前护理4 术前准备 51 护理措施（一）非手术治疗及术前护理3）瘢痕性幽门梗阻病人的准备：根据梗阻程度控制饮食，对完全梗阻者应手术前禁食，给予肠外营养支持；对非完全性梗阻者可给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输液、输血，积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。术前3天，每天用温等渗盐水洗胃，直至洗出澄清液，以减轻胃黏膜水肿，防止术后吻合口愈合不良。4）其他准备：术前3天，给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁灌肠；对拟行迷走神经切断术的病人，术前应

33、做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量的测定，用于鉴定手术后效果；术日晨放置胃管。其他同腹部外科术前护理。护理措施（一）非手术治疗及术前护理3）瘢痕性幽门梗阻病人的准 52 护理措施（二）术后护理1一般护理1）体位：术后取平卧位，血压平稳后改为半卧位。2）胃肠减压：观察并记录引流液的性质和量，保持胃肠减压通畅。术后24 h内可由胃管引流出少量血性液体100300 mL，若有较多鲜血，应警惕术后出血的可能，须及时与医师联系并配合处理。待肠蠕动恢复、肛门排气，且无其他并发症时，即可拔除胃管。迷走神经切断术病人的胃肠减压时间要适当延长，以待胃肠功能恢复良好。胃肠减压期间遵医嘱给予静脉输液，必要时给予肠外营

34、养支持。护理措施（二）术后护理1 一般护理1）体位：术后取平卧位，血 53 护理措施（二）术后护理1一般护理3）饮食：术后，待病人肠蠕动恢复、拔除胃管后，当日可饮少量水或米汤，第2天进半量流质饮食，第3天进全量流质饮食，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4天可进半流质饮食，第1014天可进软食；嘱病人少食豆类、牛奶等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物；注意少量多餐，开始时每天56餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。禁食期间通过静脉提供病人所需的水、电解质和营养素。详细记录24 h出入液量，为合理输液提供依据。4）活动：鼓励病人术后早期活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸

35、和血液循环，减少术后并发症。病人活动量应根据其具体情况而定。护理措施（二）术后护理1 一般护理3）饮食：术后，待病人肠蠕 54 护理措施（二）术后护理2病情观察术后3 h内，每30 min测量血压一次，以后改为每小时测一次，血压平稳后可延长测量间隔时间。同时，观察病人的脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况，若发现异常应及时通知医生。护理措施（二）术后护理2 病情观察术后3 h 内，每3 0 m i 55 护理措施（二）术后护理3一般治疗配合1）术后镇痛：术后病人会有不同程度的疼痛，可适当应用止痛药物。对应用自控止痛泵的病人，应注意预防并处理可能发生的尿潴留、恶心、呕吐等并发症。2）预防感

36、染：手术早期及体弱者，按医嘱静脉给予抗生素以预防感染。护理措施（二）术后护理3 一般治疗配合1）术后镇痛：术后病人 56 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理（1）吻合口出血术后胃管可引流出少量暗红色或咖啡色液体，24 h内大约100300 mL，属术后正常现象。若短期内从胃管引流出大量鲜血，病人呕血和黑便，或者24 h后仍有新鲜血出现，则无论血压是否下降，皆可定为术后吻合口出血。术后胃出血多时可采用禁食、应用止血药物和输新鲜血等非手术疗法，若非手术疗法无效或出血量大于500 mL/h，应手术止血。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理（1）吻合口出血 57 护理措施（二）术后护理4术

37、后并发症的护理（2）十二指肠残端瘘十二指肠残端破裂是毕氏式胃大部切除术术后早期的严重并发症，死亡率高。多发生于术后36天，表现为突发右上腹剧痛和局部明显腹膜刺激征、白细胞计数增高，一旦确诊应立即手术处理。（3）吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘常在术后一周左右发生，有贫血、水肿、低蛋白血症的病人容易出现此症。病人有高热、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现时，须立即行手术处理。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理（2）十二指肠残端 58 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理（4）胃排空障碍胃切除术后排空障碍属动力性胃排空障碍，主要表现为拔除胃管并进食后突然发生上腹持续性饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物和

38、胆汁的胃液。迷走神经切断术后，胃失去神经支配，平滑肌运动受影响，易引起胃排空障碍。经禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多能好转。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理（4）胃排空障碍 59 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理（5）梗阻1）吻合口梗阻：由吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多而引起，主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁，一般需手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。若梗阻为吻合口黏膜炎症水肿所致，则经非手术治疗即可使症状消失。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理（5）梗阻 60 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理2）输入段肠袢梗阻：输入

39、段梗阻有急、慢性两种。急性完全性输入段梗阻多见于毕氏式胃大部切除术后，属闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，其典型症状为上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，应紧急手术治疗。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食约1530 min后，出现“输入段综合征”，上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物几乎不含食物，也不含胆汁，呕吐后症状缓解，多数可用非手术疗法改善；若数周或数月内不缓解，可再进行二次手术。3）输出段肠袢梗阻：见于毕氏式胃大部切除术后，表现为上腹饱胀，恶心、呕吐，呕吐物含食物和胆汁，钡餐检查可明确梗阻部位。非手术疗法若不能自行缓解，应立即再次手术以解除梗阻。护理措施（二）术后护理4 术

40、后并发症的护理2）输入段肠袢梗阻 61 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理（6）倾倒综合征根据进食后症状出现的时间可分为早期倾倒综合征与晚期倾倒综合征。1）早期倾倒综合征：常发生在毕氏式胃大部切除术后，表现为进食高渗性食物后30 min内，出现心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状，持续6090 min后基本自行缓解。对此类病人，主要采用饮食调整疗法，即少量多餐，进低碳水化合物、高蛋白饮食，避免过甜、过咸、过热的食物，餐时及餐后1 h内限制饮水，餐后平卧1020 min，一年内多能自愈；若经长期治疗护理未能改善，应手术治

41、疗。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理（6）倾倒综合征 62 护理措施（二）术后护理4术后并发症的护理2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。多在餐后24 h发作，表现为低血糖症状，如头昏、心慌无力、出冷汗、脉细弱、晕厥等。此类病人稍进饮食（尤其是糖类），低血糖即可缓解。（7）碱性反流性胃炎多发生于胃切除手术或迷走神经切断加胃引流术后数月甚至数年，主要表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体质量减轻。症状轻者，采用H2受体拮抗剂等治疗，严重者采用手术治疗。护理措施（二）术后护理4 术后并发症的护理2）晚期倾倒综合征 63 护理措施（四）健康指导1）指导病人保持良好的

42、心理状态，掌握放松的技巧，减少生活和工作中的压力，保持乐观的情绪，加强身体锻炼，增强机体功能和免疫力。2）强调生活规律和休息的重要性，嘱病人坚持长期的饮食调节，饮食应少量多餐、营养丰富、定时定量，少食腌制和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、油炸食物。3）教会病人判断溃疡病常见的并发症，嘱其进行有效预防和自我护理，避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。4）向手术治疗的病人解释术后可能出现的并发症，告之若有不适症状应及时就诊；嘱其适当运动，6周内不要举过重的物品。5）嘱病人坚持定期随访，尤其是年龄偏大的胃溃疡及胃大部切除术后的病人，应定期门诊，以防癌变。护理措施（

43、四）健康指导1）指导病人保持良好的心理状态，掌握放 64 护理评价1）病人的疼痛是否减轻或消失。2）病人的水、电解质是否维持平衡。3）病人的营养状况是否得到改善，机体抗病力及手术耐受力是否增强。4）病人的恐惧、焦虑程度是否减轻，能否配合治疗与护理。5）病人的并发症是否得到预防、及时发现与正确处理。护理评价1）病人的疼痛是否减轻或消失。65 胃癌的发病率在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄多在4060岁，男女发病率之比为21。约50%以上的胃癌好发于胃窦部，其次是贲门部，发生于胃体的较少。二、胃癌病人的护理 胃癌的发病率在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年 66 1）环境与饮食：胃癌的发病有明显的

44、地域性差别，我国的西北和东部沿海地区发病率较南方地区明显高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群，胃癌发病率高；吸烟者的胃癌发病率较不吸烟者高。2）幽门螺杆菌（HP）感染：HP能促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺；HP感染引起胃黏膜慢性炎症并加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌。3）癌前病变：胃溃疡、胃息肉、胃部分切除后的残胃炎、慢性萎缩性胃炎等，这些病变都有不同程度的慢性炎症、胃黏膜上皮化生或非典型增生，可能发展为胃癌。4）遗传因素：研究证实，胃癌有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史者的发病率比普通人群高23倍。病因1）环境与饮食：胃癌的发病有明显的地域性差别，我国的西北和东 67 病理生理与分型1

45、）早期胃癌：仅限于黏膜或黏膜下层，而不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径小于10 mm时称为小胃癌，小于5 mm时称微小胃癌。早期胃癌根据其形态可分为3型：I型（隆起型），癌块突向胃腔；型（浅表型），癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；型（凹陷型），为较深的溃疡。2）进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。中期胃癌是指癌组织超出黏膜下层，侵入胃壁肌层；晚期胃癌是指癌组织达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移。国际多按Borrmann分型法将进展期胃癌分为4型：I型（结节型），为突入胃腔、边界清楚的块状癌灶；型（溃疡局限型），为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶；型（溃疡浸润型），为边界模糊不清的溃疡状

46、癌灶；型（弥漫浸润型），癌组织沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清，甚至出现皮革胃，恶性程度极高。（一）大体分型病理生理与分型1）早期胃癌：仅限于黏膜或黏膜下层，而不论病灶 68 病理生理与分型（二）组织学分型按1979年世界卫生组织提出的分类法，胃癌可分为普通类型和特殊类型。普通类型包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌；特殊类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌和未分化癌。病理生理与分型（二）组织学分型按1 9 7 9 年世界卫生组织提出的 69 病理生理与分型1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌易侵及十二指肠；此外，胃癌还可扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等临近

47、器官。2）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径。进展期胃癌的淋巴转移率高达70%，早期胃癌亦可发生淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐周。3）血行转移：多发生于晚期，最常见的是肝转移。4）腹腔种植：癌肿浸润穿透浆膜，癌细胞可脱落种植于腹膜或脏器表面，若广泛播散可形成大量癌性腹水。（三）转移途径病理生理与分型1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌 70 护理评估（一）健康史询问病人家庭成员中有无胃癌或其他肿瘤患者。了解病人的饮食喜好及生活习惯，以及既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉等病史；护理评估（一）健康史询问病人家庭成员中有无胃癌或其他肿瘤患者 71

48、 护理评估（二）身体状况早期胃癌多无明显或特异性症状，少数病人可能出现嗳气、反酸，食欲减退等类似消化道溃疡症状，容易被忽视，诊断率低。进展期胃癌主要表现为上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、体质量减轻、贫血等。胃窦部癌可因幽门梗阻而发生呕吐；贲门癌和高位小弯癌可出现进食梗阻感、吞咽困难；癌肿破溃或侵蚀血管，可导致急性胃穿孔或上消化道出血，常见呕血及黑便。胃癌晚期可出现上腹部肿块和其他转移表现。1症状早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛；进展期可有消瘦、精神状态差；晚期可呈恶病质。约1/10的病人有胃癌扩散的体征，如左锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。2体征护理评估（二）身体

49、状况早期胃癌多无明显或特异性症状，少数病人 72 护理评估（三）心理社会状况胃癌病人的心理和生理受到不同程度的伤害，常产生悲观情绪；随着病情的进展，病人对手术的耐受能力变差，可因缺乏治疗信心或担心危及生命而焦虑、恐惧甚至绝望。护理评估（三）心理社会状况胃癌病人的心理和生理受到不同程度 73 护理评估（四）辅助检查1内镜检查2影像学检查 1）X线钡餐检查；2）腹部超声检查；3）螺旋CT。3实验室检查护理评估（四）辅助检查1 内镜检查 74 护理评估（五）治疗要点及反应1.手术治疗：1）根治性手术：用于切除癌灶和可能受浸润的胃的大部或全部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。2）姑息性切除术

50、：适用于癌肿广泛浸润并转移而不能完全切除癌灶者，可根据病人的具体情况行姑息性胃切除术、胃肠吻合术或空肠造口术。3）微创手术：即胃镜下做胃黏膜病灶切除或腹腔镜下做胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除。护理评估（五）治疗要点及反应1 .手术治疗：75 护理评估（五）治疗要点及反应2化学治疗化疗是最主要的辅助治疗方法。胃癌化疗通常经口服以及静脉、腹膜腔、动脉插管灌注等途径给药，临床上常将多种化疗药物联合使用，可提高化疗效果，减轻化疗的不良反应。3其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗、基因治疗等方法。基因治疗方法尚在实验探索阶段。护理评估（五）治疗要点及反应2 化学治疗 76 护理诊断及合作性