《外科护理学》第四章课件.pptx

1、外科护理学第四章外科病人营养支持代谢的护理外科护理学第四章外科病人营养支持代谢的护理目录CONTENTSCONTENTS概述1营养代谢支持病人的护理2概述1 营养代谢支持病人的护理2概述01概述0 1一、外科病人的代谢特点 4 （一）饥饿状态下的代谢变化特点外科疾病可造成病人进食困难或不能进食，使得病人机体处于饥饿或禁食状态，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，在机体自身神经-体液的调节下进行代谢。长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质的合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻，功能下降，严重者可致病人死亡。体内储存的糖原耗尽时，机体使

2、肌蛋白分解加速，释放谷氨酰胺，通过糖异生供能。同时，脂肪开始分解，经肝代谢产生大量的酮体，大脑、红细胞等组织逐渐适应以酮体为能源，减少糖的需求，从而减少肌蛋白的分解。（一）饥饿状态下的代谢变化特点外科疾病可造成病人进食困难或不一、外科病人的代谢特点 5 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，体内胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的分泌增多，而胰岛素的分泌减少或正常，致糖原分解和糖异生均增加，形成高血糖；体内的胰岛素阻抗现象致葡萄糖利用发生障碍，从而促成高血糖反应。同时，机体内分解激素增加致脂肪动员增加，脂肪分解显著增加，脂肪氧化增多，血液中极

3、低密度脂蛋白、三酰甘油及游离脂肪酸的浓度增加；机体蛋白分解加速，骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸，肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡。（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点严重创伤或感染时，机体处二、外科病人的营养需求 6 （一）机体所需的营养物质糖蛋白质脂肪水无机盐为人体重要能量来源；人体的重要能量来源，用于身体的生长、组织的修复、血浆蛋白含量的维持及酶的制造等；人体的重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸；在人体中含量很少，但作用非常大。（二）能量需要量人的基础能量消耗与身高、体质量、年龄、性别等有关。脂肪是人体最大的能源储存库，饥饿时机体主要通过消耗脂肪

4、来供能。临床可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人的能量消耗情况。（一）机体所需的营养物质糖蛋白质脂肪水无机盐为人体重要能量来二、外科病人的营养需求 7 （三）营养需要量糖糖健康成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖100150 g，但疾病等应激状态下，机体对葡萄糖的利用率下降，若过多过快地补糖，可能导致高血糖、肝功能损害等并发症。蛋白质蛋白质健康成人对蛋白质的基础需要量约为1.01.5 g/（kgd），一般外科病人可以适当增加到23 g/（kgd）。但应注意以下几点：充分提供热量，以保证体内蛋白质的合成；应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给；对于肾衰竭、氮质血症者，须控制蛋白

5、质供给量。脂肪脂肪健康成人一般每日摄入50 g脂肪即可满足需求，但在应激状态下，脂肪成为主要能量供应物质，应占全部能量的40%左右。其他营养其他营养成分成分根据病情适当补充各种电解质、维生素和微量元素。（三）营养需要量糖健康成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖1三、营养支持途径 8 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体所需营养的一种技术。营养支持途径包括肠内营养与肠外营养两大类。（一）肠内营养肠内营养（EN）是指经胃肠道途径供给病人所需营养物质的方法。常适用于以下情况：（1）经口摄食不能、不足或禁忌，如口腔手术、脓毒病、意识障碍或昏迷等；（2）消化道疾

6、病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征等；（3）高分解代谢状态，如严重感染、大面积烧伤等；（4）慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。1适应证营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食的情况下，通过肠内或肠外三、营养支持途径 9 2禁忌证 肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克病人不宜应用。3输入途径输入途径有经口和管饲（如鼻饲、胃造口、空肠造口等）两种。多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲。2 禁忌证 肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感三、营养支持途径 10 （二）肠外营养肠外营养（PN）是指经静脉途径供给病人所需营养物质的方法。常适用于以下情况：（1）严重营养不良伴胃肠功能

7、障碍，如短肠综合征、溃疡性结肠炎等；（2）高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重感染、创伤或大手术前后；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食，如坏死性胰腺炎；（4）接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人。1适应证（二）肠外营养肠外营养（P N）是指经静脉途径供给病人所需营养三、营养支持途径 11 2禁忌证3输入途径严重水、电解质、酸碱平衡失调，以及休克、出凝血功能紊乱、重度肾衰竭等病人不宜应用。输入途径有经周围静脉和经中心静脉两种。经周围静脉输入的操作简单、安全，适用于短期（少于2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时；经中心静脉输入的适用于长期、全量营养支持时，最常用的为锁骨下静脉或颈内

8、静脉穿刺置管。2 禁忌证3 输入途径严重水、电解质、酸碱平衡失调，以及休克营养代谢支持病人的护理02营养代谢支持病人的护理0 2 13 护理评估（一）健康史了解病人的年龄和近期饮食情况，并评估病人有无以下相关病史：胃肠功能障碍疾病，如肠瘘、肠梗阻等；高代谢疾病，如大面积烧伤、急性化脓性腹膜炎、大手术术后、严重感染等；慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、结核等。（二）身体状况体质量体质量肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度上臂肌肉周径上臂肌肉周径我国成年人的标准体质量（kg）身高（cm）-105。营养不良病人的体质量常低于标准体质量15%。但排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。肱三头肌皮褶厚度

9、可间接反映机体的脂肪储存情况，其正常参考值如下：男性为11.313.7 mm，女性为14.918.1 mm。营养不良病人的肱三头肌皮褶厚度常低于标准值10%。上臂肌肉周径可用于判断机体肌体积的变化，其正常参考值如下：男性为22.827.8 cm，女性为20.925.5 cm。营养不良病人的上臂肌肉周径常低于标准值10%以上。病人营养不良时通常可表现在以下几个方面：护理评估（一）健康史了解病人的年龄和近期饮食情况，并评估病人 14 （三）心理社会状况护理评估病人及其家属往往对营养支持的重要性和必要性认知不足，这将影响其对营养支持的接受程度以及对营养摄入方式改变的顺利适应；同时，营养支持可能是一个

10、较长时间的治疗过程，需要承担相当的费用，病人会因此产生担心、焦虑等情绪。（四）辅助检查（1）血浆蛋白质测定；（2）免疫功能测定；（3）氮平衡测定。可以用以下三项来评估病人的营养状况及其对营养支持的耐受程度：（三）心理社会状况护理评估病人及其家属往往对营养支持的重要 15 （五）治疗要点及反应护理评估消化道功能基本正常、需短期肠内营养支持者，应以口服为主；消化道功能基本正常，但病情严重不能或不愿进食者，可采用管饲；口服或管饲有困难或有消化与吸收功能障碍的病人，可采用肠外营养。2营养支持的主要并发症1治疗要点肠内营养的病发症肠内营养的病发症误吸、吸入性肺炎机械并发症胃肠道并发症代谢性并发症静脉穿刺

11、置管并发症感染性并发症代谢性并发症（五）治疗要点及反应护理评估消化道功能基本正常、需短期肠内营 16 护理诊断及合作性问题（1）营养失调，低于机体需要量：与摄入不足或分解代谢增强有关。（2）潜在并发症：误吸、腹泻、体液失衡、糖代谢紊乱、感染、气胸、空气栓塞等。（1）病人的营养状况得到改善，机体抵抗力和手术耐受力增强。（2）病人在营养期间未发生并发症或并发症得到及时发现或有效处理。护理目标护理诊断及合作性问题（1）营养失调，低于机体需要量：与摄入不 17 护理措施（一）肠内营养妥善固定饲管1 1取合适的体位2 2保持营养管通畅33保护皮肤和黏膜44无菌配置控制温度55严格控制输注剂量、浓度速度6

12、6密切观察和监测7 7护理措施（一）肠内营养妥善固定1 取合适的2 保持营养3 保护皮肤 18 （二）肠外营养护理措施1静脉导管的护理 妥善固定 无菌操作 导管专用 保持通畅2营养液输注的护理 无菌配制控制浓度和速度（二）肠外营养护理措施1 静脉导管的护理 妥善固定 无菌操作 19 护理措施3肠外营养监测的观察与记录准确记录病人的体液出入量，定时观察生命体征及意识状态；定期测量病人的体质量，以及血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能等指标。4并发症的观察与处理1）穿刺置管并发症：病人可能发生气胸、血胸等。因此，一旦病人出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局部出血或血肿、休克等表现，必须及时发现并报告医

13、生，并积极配合医生作相应处理。2）感染性并发症：病人一旦出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应考虑此并发症，可先行细菌培养，一旦确诊应立即拔除静脉导管，并予以积极抗感染治疗。护理措施3 肠外营养监测的观察与记录准确记录病人的体液出入量 20 护理措施3）代谢性并发症：高血糖症：常由短时间内输入过量高渗葡萄糖或胰岛素相对不足所致，病人会出现血糖升高、渗透利尿、脱水、神志改变，严重时可导致非酮性高渗性高血糖性昏迷。此时应立即遵医嘱纠正脱水，停止输注葡萄糖溶液及含有大量葡萄糖的营养液，输入低渗或等渗氯化钠溶液并加入适量胰岛素，使血糖水平逐渐下降。低血糖症：常由突然中断高渗葡萄糖溶液或营养液中胰

14、岛素过多所致，病人可出现低血糖、冷汗、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力、昏迷甚至休克。此时应静脉注射高渗葡萄糖或含糖溶液，以缓解病情。高脂血症：常由脂肪乳剂输入过快或过量所致，病人可出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、骨骼肌肉疼痛等。此时应立即停止输注脂肪乳剂。护理措施3）代谢性并发症：21 （三）健康指导护理措施告知病人及其家属营养不良产生的原因及对机体的危害，使其充分认识到营养支持的重要性和必要性；若病情允许，则鼓励病人尽可能经口饮食，以维护胃肠道功能；告知出院后仍需进行肠内、外营养的病人及其家属自我护理和居家护理的知识与技能，介绍并发症的表现及特点，并强调若发现问题应及时与医生联系处理。护理评价（1）病人的营养状况是否得到改善，机体抵抗力和手术耐受力是否增强。（2）病人在营养期间有无发生并发症或并发症是否得到及时处理。（三）健康指导护理措施告知病人及其家属营养不良产生的原因及对谢谢！外科护理学第四章课件