《外科护理学》第八章-课件.pptx
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- 外科护理学 外科 护理 第八 课件
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1、外科护理学第八章损伤病人的护理外科护理学第八章损伤病人的护理目录CONTENTSCONTENTS概述1创伤病人的护理2烧伤病人的护理3伤口护理4概述1 创伤病人的护理2 烧伤病人的护理3 伤口护理4概述01概述0 1一、致伤因素 4 引起损伤的因素是多种多样的,一般可概括为机械、物理、化学和生物4类。损伤的分类指锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤,通常又称创伤。因高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理性因素所致的损伤。由强酸、强碱、毒气等化学性因素所致的损伤。机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所产生的损伤。机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤
2、引起损伤的因素是多种多样的,一般可概括为机械、物理、化学和生二、损伤后的机体反应 5 (一)全身反应当机体遭受各种意外创伤后,可发生一系列应激反应,这是一种非特异性反应。创伤越严重其全身反应越明显。突出表现在精神、内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-醛固酮系统的变化,对重要器官和免疫功能有明显影响。(二)局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决于创伤程度以及局部组织的基本病理改变,由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放,使创伤局部毛细血管充血、通透性增高,白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙,故局部产
3、生红、肿、热、痛。大多在伤后4872 h达到高峰。损伤造成的病理变化可分为全身反应和局部反应两个方面:(一)全身反应当机体遭受各种意外创伤后,可发生一系列应激反应三、损伤的修复 6 (一)伤口的修复过程 炎症反应:约35天。损伤后伤口局部组织出现炎症反应;组织缺损部位先被血凝块填充,继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生,沿血凝块内纤维蛋白网生长。组织塑形:经多种酶的作用,过多的胶原纤维被分解、吸收,局部组织软化,以适应功能上的需要。此期约需1年。组织增生和肉芽形成:在创伤反应过程中,新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织,充填伤口;肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。这个过程需12周。伤
4、口修复基本分为3个阶段:(一)伤口的修复过程 炎症反应:约3 5 天。损伤后伤口局部三、损伤的修复 7 (二)伤口愈合的类型伤口愈合的类型分2类:第一类第二类 组织修复以原来的组织细胞修复为主,仅含有少量的纤维组织。伤缘整齐,对合良好,愈合顺利,愈合后功能较好。二期愈合,组织修复以纤维组织为主,伤口内有大量的肉芽组织充填,愈合时间长,愈合后留有瘢痕,影响生理功能及外观。(二)伤口愈合的类型伤口愈合的类型分2 类:第一类第二类 组织三、损伤的修复 8 (三)影响修复因素年龄:老年人可因皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱等而影响愈合;儿童和青年人合成代谢旺盛,伤口愈合比较迅速。药物:如长期使用
5、糖皮质激素和抗癌药物。慢性疾病:如糖尿病、肝病变、恶性肿瘤病人。伤口因素:伤口血肿、有异物或坏死组织、伤口局部血运障碍、供氧不足、伤口感染、伤口内引流物使用不当、局部制动不良等都可影响损伤修复。营养状况:如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏,严重的低蛋白血症、贫血等病人,伤口愈合时间长。影响损伤愈合的因素(三)影响修复因素年龄:老年人可因皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋创伤病人的护理02创伤病人的护理0 2 10 创伤的分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整,创伤可分2大类。当损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好时为闭合性创伤,当受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏为开放性创伤。(一)闭合性创伤是指关节过度屈伸、旋转
6、或牵拉所造成的关节囊、韧带、肌腱的损伤或完全撕裂。扭伤挤压伤 爆震伤多指爆炸产生强烈的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成的损伤。步骤一是指钝器或重物打击所引起的皮下软组织损伤,而皮肤完整无损。挫伤是指肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。创伤的分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整,创伤可分2 大类。当损 11 (二)开放性创伤 是指因皮肤受到物体机械摩擦而发生的表皮磨损。创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。是指因尖锐器物刺入组织而引起的损伤。伤口深而细小,可导致深部组织和器官损伤,易发生感染。是指因锐利器械切割皮肤、皮下组织而引起的损伤。伤口整齐,周围组织损伤较少,但切断
7、的血管不易收缩,故出血较多。创伤的分类(二)开放性创伤擦伤 刺伤切割伤是指因皮肤受到物体 12 是指因钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂。创缘多不整齐,周围组织破坏较重。是指因高速旋转的外力作用于人体,造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等剥离性的损伤。一般创面较大、出血多、易感染。是指由弹片或枪弹造成的创伤,可能发生贯通伤(有入口和出口者),也可能导致盲管伤(只有入口而无出口者)。周围损伤范围大,坏死组织多,易感染。创伤的分类裂伤 撕脱伤火器伤是指因钝器打击所致的皮肤和皮下组 13 (一)健康史护理评估详细了解病人受伤的经过,包括受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的部位,以及受伤后采取的救治处理措施
8、等。(二)身体状况(1)(1)局部表现(3)并发伤和并发症(2)全身表现(2)常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放性创伤则有伤口和出血;若并发感染,则局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著。轻者多无全身症状。严重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合征的表现。同部位的创伤可以并发相应部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰竭等。(3)(一)健康史护理评估详细了解病人受伤的经过,包括受伤的时间、14 (三)心理 社会状况护理评估意外性伤害发生时,病人缺乏心理准备,可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化,尤其是肢体伤残、面容受损的病人,无法接受
9、事实,可出现暴躁、易怒、绝望、抑郁等。(四)辅助检查实验室检查影像学检查血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度,尿液检查可帮助诊断泌尿系统损伤。X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物,胸腹X线和B超检查对内脏损伤的诊断有重要意义。此外,还可根据病情应用诊断穿刺、CT及MRI等。(三)心理 社会状况护理评估意外性伤害发生时,病人缺乏心理 15 (五)治疗要点及反应护理评估及时消除发生休克的各种原因,注意改善心功能和缺氧,纠正水、电解质和酸碱平衡失调。注意尿量,密切观察肾功能变化,对有严重挤压伤者,要特别警惕急性肾衰竭的发生。常规肌注破伤风抗毒素(TAT)1500 IU,肌注前先做皮试。对有感
10、染者,选用相应的抗生素。1急救损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合,使伤员及早得到合理而有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括:心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。(五)治疗要点及反应护理评估及时消除发生休克的各种原因,注意 16 护理评估2处理原则需分清轻重缓急,采取有效措施,应在确保病人生命安全的前提下,最大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。1)局部处理:闭合性损伤者若无内脏合并伤、大出血、血管或神经受压,多不需要特殊处理;合并有骨折或关节脱位时则需要及时复位、固定,并逐步进行功能锻炼;
11、遇有内脏或颅脑损伤时,应根据病情进行相应处理。开放性损伤需要及早清创缝合,促进伤口愈合。如伤口已经明显感染,则必须通过换药使其尽快愈合。2)全身处理:损伤较重者需要积极抗休克、保护重要脏器的功能、加强营养支持、预防继发性感染;小而深的开放性伤口还需预防破伤风的发生。护理评估2 处理原则需分清轻重缓急,采取有效措施,应在确保病 17 护理诊断及合作性问题(1)恐惧和焦虑:与机体遭受创伤较重、担心预后有关。(2)疼痛:与组织结构破坏和损伤性炎症有关。(3)组织完整性受损:与开放性或闭合性损伤有关。(4)体液不足:与伤后失血、失液或液体补充不足有关。(5)潜在并发症:感染、休克等。护理目标(1)病人
12、情绪稳定、恐惧心理减轻。(2)病人疼痛缓解,破损的组织得到相应处理。(3)病人受损组织逐渐修复,不因组织受损发生其他不良反应。(4)病人体液平衡失调得到纠正,组织灌流量增加。(5)病人无感染、休克等并发症的发生,或有并发症能及时发现处理。护理诊断及合作性问题(1)恐惧和焦虑:与机体遭受创伤较重、担 18 护理措施1解除窒息,保持呼吸道通畅:尽快解开衣领,清除呼吸道异物、血块和分泌物;有舌后坠时应托起下颌,或将舌牵出口外固定;必要时可进行气管插管或气管切开,条件不具备时可用粗针头经环甲膜插入气管通气。立即有效止血:现场止血可根据具体情况选择指压止血、加压包扎、填塞压迫、止血带法。心跳呼吸骤停者,
13、立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压。包扎:严密包扎伤口和保护脱垂的脏器。234(一)急救护理护理措施1 解除窒息,保持呼吸道通畅:尽快解开衣领,清除呼吸道 19 护理措施5改善呼吸功能:开放性气胸需要封闭胸壁伤口;多处肋骨骨折时需控制反常呼吸;血胸或气胸病人必要时进行胸膜腔穿刺抽出气体或血液。补充血容量:立即建立静脉通路,输入平衡盐液或血浆代用品。低血容量休克病人使用抗休克裤。妥善固定骨折,以减轻疼痛,避免骨折端损伤血管和神经,便于转送病人,应对骨关节损伤或较重软组织损伤病人进行简易固定。可用夹板、绷带等作固定材料,也可就地取材,用木板、竹竿、树枝等。在无材料可取时,上肢可固定于胸部,下肢固
14、定于健侧下肢。经过急救处理,待伤情稳定、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后,指定专人护送伤者到医院进一步治疗。678护理措施5 改善呼吸功能:开放性气胸需要封闭胸壁伤口;多处肋骨 20 护理措施(二)闭合性损伤的护理1.一般护理 损伤较重的病人除了卧床休息之外,尚应根据病情安置体位,如患肢抬高1530,以利于静脉血液回流,减轻局部肿胀。在受伤关节处可用绷带或夹板等包扎固定,局部制动可以减轻疼痛,避免继发出血和加重损伤。改善病人的饮食,增加营养,不能经口进食者选用肠内或肠外途径行营养支持,提高组织的愈合能力。2.病情观察 损伤病人尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂,护理人员应注意观察病人的生命体征
15、、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况的变化,对挤压伤病人须观察尿量、尿液颜色、尿比重,注意是否发生急性肾衰竭,及时发现异常并报告医生进行处理。护理措施(二)闭合性损伤的护理1.一般护理 损伤较重的病 21 护理措施3.治疗配合 损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出,有效防止组织的肿胀;24 h以后改为热敷则可以改善局部血液循环,促进渗出液体的吸收和炎症的消退。对血肿较大者,应在无菌操作下穿刺抽吸,并加压包扎。遵医嘱合理使用镇静止痛药物,缓解病人不适症状,使其得到安静休息,以利机体康复。护理措施3.治疗配合 损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出 22 护理措施(三)开放性损
16、伤的护理1.术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作,如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查。2.术后病情观察 注意观察生命体征的变化,警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况,如出现红、肿、热、痛等感染征象时,应协助医生进行早期处理;如已化脓,应及时拆除缝线,敞开伤口换药。注意伤肢末梢循环情况,如发现肢端苍白或发绀,皮温降低,动脉搏动减弱时,应报告医生及时处理。护理措施(三)开放性损伤的护理1.术前准备 按手术要求做 23 护理措施3.治疗配合 1)预防感染:护理过程中应保持皮肤及伤口的清洁,加强营养,提高机体的抗感染能力。密切注意病人有无发热、咳嗽咳痰,伤口有无疼痛、红肿
17、和渗液等。伤口感染轻、引流充分者不必使用抗生素;严重感染者则需及时做细菌培养和药物敏感试验,并遵医嘱应用有效抗生素。若伤口深、感染重、有异物存留时,必须注射破伤风抗毒素。2)防治休克:对于血容量不足者,按医嘱给予输液、输血,维护体液平衡和血容量。3)伤口护理:保持敷料干燥,及时换药,抬高患肢、适当制动,改善局部血液循环,促进伤口愈合。4)功能锻炼:病情稳定后,鼓励并协助病人进行早期活动,指导病人进行肢体功能锻炼,以促进功能恢复和预防并发症。护理措施3.治疗配合 1)预防感染:护理过程中应保持皮肤 24 护理措施(四)心理护理关心病人的心理状态,加强与之沟通,减轻其心理压力,缓解焦虑和恐惧心理;
18、做好病人家属的工作,使其积极配合治疗和护理。(五)健康指导(1)向病人和家属讲解易引起损伤的危险因素,介绍发生损伤时自救的常识。(2)向病人说明影响伤口愈合的因素,强调各项治疗措施的必要性。(3)鼓励病人积极锻炼,增加饮食,加强营养,促进机体尽早康复。护理措施(四)心理护理关心病人的心理状态,加强与之沟通,减轻 25 护理评价(1)病人情绪是否稳定,恐惧心理是否减轻。(2)病人疼痛是否缓解,破损的组织是否得到相应处理。(3)病人受损组织是否逐渐修复,是否未发生其他不良反应。(4)病人体液平衡失调是否得到纠正,组织灌流量是否增加。(5)病人是否无感染、休克等并发症的发生,或有并发症能否及时发现和
19、处理。护理评价烧伤病人的护理03烧伤病人的护理0 3 27 各种致热因子作用于机体后所引起的组织损伤统称为烧伤。护理评估(一)健康史向病人、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。(二)身体状况1烧伤程度估计(1)烧伤面积的估计面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。常用烧伤面积的估算方法有:手掌法 中国新九分法各种致热因子作用于机体后所引起的组织损伤统称为烧伤。护理评估 28 护理措施度烧伤又称红斑烧伤,仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红,痛觉过敏,干燥无水疱,37天愈合,脱屑后初期有色素加深,后渐消退、不留痕迹。浅度烧伤伤
20、及表皮的生发层与真皮浅层,有大小不一的水疱,疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润,疼痛剧烈,水肿明显。两周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕。(2)烧伤深度的判断烧伤深度通常采用三度四分法,即分为度、浅度、深度和度。护理措施度烧伤又称红斑烧伤,仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红 29 护理措施深度烧伤伤及真皮层,可有水疱,疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿,痛觉迟钝,有拔毛痛,数日后可出现网状血管栓塞。34周愈合,留有瘢痕。度烧伤伤及皮肤全层,可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱,痛觉消失,无弹性,干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、甚至炭化成焦痂,痂下水肿。自然愈合缓慢,24周后焦痂脱落,肉芽组织生长形成瘢痕,
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