ICU护理查房教学培训课件.ppt

1、ICUICU护理查房教学护理查房教学病例报告患者，吴银燕，女，25岁，因剖宫产术后10小时，阴道流血6小时，于2013年7月18日20:40由外院急诊入住我科（外院于10：00行剖宫产术。手术顺利，术中子宫收缩好，阴道流血量不多，后安返病房，14:00出现无诱因阴道流血，约800ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液，输血治疗，生命体征不稳定，血压下降）入室诊断:剖宫产术后，产后出血，失血性休克，失血性贫血，DIC？入室体查：T：36.3，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，肢端冰凉，阴道流血约50ml（暗红色）。

2、医嘱立即予升压，止血，抗感染，抑酸护胃，补液，输血扩容，抗休克等对症支持治疗2ICU护理查房教学病程患者入于7月18日20:40入ICU 血压：60/30mmHg，予去甲肾上腺素（2.4ug/kg/min2.4ug/kg/min）12/36mg 静脉泵入 三管输液快速补液扩容、成份输血纠快速补液扩容、成份输血纠正贫血及改善凝血功能正贫血及改善凝血功能 (血浆450ml 红细胞4.5单位 冷沉淀7.25单位 血小板5.5单位)7月18日21:55,CVP13mmHg予多巴胺酚丁胺5/180mmHg静脉泵入7月18日22:50加用护心治疗7月19日00:00停用去甲肾上腺素 肢端温暖 T:38.0

3、7月19日04:00，诉呼吸困难，SpO2:97%.R：26次/分，CVP11mmHg，予抬高床头，控制输液速度，利尿，储氧面罩吸氧入室至7月19日07:00 阴道流出210ml暗红色血性液体7月19日9:00加用宫缩剂7月19日23:30 SpO2:91%予无创通气 7月19日07:00至7月20日07:00阴道流出300ml淡血性液体(血浆800ml 红细胞3单位 冷沉淀9.5单位 血小板0单位)7月20日09:00 储氧面罩吸氧,加用护肝，护胃治疗 (血浆250ml)7月20日07:00至7月21日07:00阴道流出160淡血性液体3ICU护理查房教学体格检查 T：36.3，HR：113

4、次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，口唇发绀，苍白。表情淡漠，肢端冰凉，腹澎隆，下腹见一长约18cm横行新鲜手术疤痕，少许渗血。专科情况：宫底脐平面偏右，质硬，无压痛，轮廓清，消毒后阴道检查：宫口松，容二指，见少许暗红色血及小血块50ml流出，导尿管引流出清亮尿液约110ml 既往体健 月经史：正常，量中，无血块，无痛经史，白带可 婚育史：适龄结婚，孕2产2,3年前行剖宫产一次，丈夫及儿子体健 目前诊断:1.剖宫产术后，2.产后大出血，3.失血性休克，4.重度失血性贫血，5.DIC，6.急性肝损伤，7.左心功能不全4ICU护理查房教学凝

5、血功能结果回报：7月18日7月19日07:477月19日11:307月19日19:447月20日8:167月20日10:527月19日11:30APTT10168.6661.4746.52正常46.31PT45.5635.9126.2622.1518.7319.58TT25.8417.25正常正常正常正常FIb0.590.480.811.20正常1.72D二聚体20.7423.8823.7324.8325.725.97FDP11.7127.5128.4129.1132.5132.75ICU护理查房教学辅助检查（阳性结果）7月18日：急诊B超示腹腔少许积液 心脏彩超示三尖瓣轻度反流，心动过速 7

6、月20日：B超示双侧胸腔积液 7月19日 大便OB（+）肝肾功能心肌酶结果：提示有肝肾功能的损害1.2 7月19日B型钠尿肽前体：1649pg/ml 21日：1868pg/ml 胸片：可疑肺水肿 6ICU护理查房教学产后大出血一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易发生感染。8ICU护理查房教学四、并发症：1、感染；2、多脏器损伤；3、DIC（弥散性血管内凝血）；4、席汉氏综合症（为远期并发症）。9ICU护理查房教学 四、治疗：治疗原则

7、为针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克，防治感染。(一)、病因治疗 1.宫缩乏力：按摩子宫、应用宫缩剂、填塞子宫、结扎血管、介入栓塞术、子宫切除。2.胎盘滞留或残留：及时将剥离胎盘或部分残留宫腔胎盘取出。不能剥离时行子宫全切术。3.软产道裂伤：及时准确的修补缝合可有效止血。4.凝血机制障碍：针对病因治疗，可给与输新鲜血或成份输血。10ICU护理查房教学(五)防治感染；(六)DIC的治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏的凝血成份；抑制纤溶活性。11ICU护理查房教学三、病因及临床表现：1、子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力的继续。出血多为间歇性

8、出血、色暗红，有血凝块。2、胎盘因素：表现为胎盘娩出前后出血量多，间歇性，色暗红，有血凝块，常伴宫缩乏力 3、软产道裂伤：阴道持续性出血，色鲜红，可自凝 4、凝血机制障碍：孕前及妊娠期已有出血倾向。表现为全身不同部位出血，多见子宫大量出现或少量持续出血，血液不凝。其中以宫缩乏力最多见。12ICU护理查房教学组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。措施：1：迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液（三管输液），同时监测CVP变化（1.置管时CVP13mmHg，中心静脉血气分析提示组织灌注仍不足，予DB强心，改善器官灌注。2.7月19日04:00，诉呼

9、吸困难，CVP11mmHg，单管输液，控制输液速度3.7月20日，胸片示可疑肺水肿，限制液体入量）。注意保暖，吸氧 2.合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况 3.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化（桡动脉，右劲内静脉置管）3.遵医嘱予宫缩剂（催产素，益母草针，胶囊）4.注意宫缩情况?产后阴道流血量情况。5.注意血管活性药物的使用 目标：出血得到控制，生命体征维持在正常范围13ICU护理查房教学护理诊断 1.组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。2.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关 3.活动无耐力：与大量

10、失血，体质虚弱有关 4.恐惧：与大出血危及生命有关14ICU护理查房教学 应用指征应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg；2、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。药物选择：药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染染性休克首选药物；性休克首选药物；2、血压正常、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。慎用多巴胺和肾上腺素。常用的药物包括常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺 15ICU

11、护理查房教学有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关措施1.遵医嘱给予预防性的抗生素。（头孢地嗪）2.保持会阴部清洁。其注意事项：（1）每天用1：5000高锰酸钾或1：2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗1次。尽量保持会阴部清洁及干燥。（2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。（3）若会阴有明显水肿，可用33的硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会阴，每天12次，每次2030分钟，可加快水肿的消除。（4）会阴有侧切刀口者应尽量向对侧卧位，避免恶露流入刀口。3.观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一

12、般血性恶露持续约1周，以后逐渐转变成浆性，约2周后转为白色恶露，白色恶露可持续2-3周。共持续4到6周，总量约250ml-500ml，持续时间及总量个体差异较大。通过对恶露的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化以及子宫复旧情况，可以了解子宫恢复是不是正常 3.应严格无菌操作。4.检测体温的变化 5.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力目标：无感染发生，体温和恶露无异常16ICU护理查房教学活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关 1.嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理 2.指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力 3.遵医嘱静脉输血、补充铁

13、剂，以增强机体抵抗力 目标:活动耐力逐渐增强，活动后无气急17ICU护理查房教学恐惧：与大出血危及生命有关 措施：尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗 目标:情绪稳定，恐惧程度减轻18ICU护理查房教学使用催产素的注意事项1.注意严密观察子宫收缩情况：严格掌握剂量及滴速:10-20单位加入5%葡萄糖液中静脉滴入，滴速不宜超过60滴/分。24小时用量不超过60单位。宫缩太弱太稀，适当加快滴数，太密太强，减少滴数。3，使用过快表现为胸闷，气急，寒战，皮肤荨麻疹甚至休克

14、。4.大剂量催产素用以催产可造成子宫破裂，子宫强直性收缩5,催产素有抗利尿作用，若同时大量输入，易造成水钠潴留和水中毒19ICU护理查房教学20ICU护理查房教学心律失常的护理21ICU护理查房教学DIC弥散性血管内凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项

15、以上临床表现 多发性出血倾向。不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。3、实验室检查 血小板低于100109/L或进行性下降。纤维蛋白原（FIB）下降，或4.0g/L。3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。凝血酶原时间(APTT,TT)缩短或延长3秒以上或呈动态性变化22ICU护理查房教学失血量的测定和估计 （1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm10cm10ml（4）根据失血性休克程度估计出血量 (5)血色素：

16、每下降1g约失血500ml (6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml23ICU护理查房教学（二）液体复苏：1.应尽快建立有效静脉通道，保证液体复苏速度；2.应进行严密的血流动力学监测，并动态观察其变化,有助于判断临床复苏的效果及心功能状态,尽量减少复苏过度风险和可能的心血管不良反应。(三)输血：1.对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗。2.若APTT，TT延长，输注血浆 3.血小板低于20 109/L 时输注，20-50 109/L 有出血情况时输注 4.当FIB1.5g/L不输(四)血管活性药物的应用：低血容量性休克病人一般不常规使用血管活性药物，临床通常仅对于足够液体复苏后仍存在低血压或输液还未开始时的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药及正性肌力药。24ICU护理查房教学