ICU护理查房一例多发伤患者护理查房课件.ppt

1、急护理查房一例多发伤患者的护理查房王猛匡小丽王猛匡小丽2015.10查房目的查房目的1.了解多发伤的概念、病因2.熟悉多发伤的治疗原则3.掌握多发伤的护理重点主要内容主要内容 1.病史汇报 2.护理体检 3.护理诊断及护理措施 4.疾病相关知识病史汇报一般资料病史汇报一般资料11床，吴德亮，男，50岁,肥东人入院时间：2015-10-13 20:40入院诊断：多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折）高血压病 多囊肝 多囊肾病史汇报入院原因病史汇报入院原因10-13 20:40患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处

2、疼痛，于肥东县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤”于20:40收入我室。病史汇报入院时情况病史汇报入院时情况全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液体温不升，P122次/分，104/61，2100%带入右侧胸腔引流

3、管一根，畅，水柱波动12，引流大量暗血性液体带入左侧桡动脉置管一根，畅带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿评分11分，管道滑脱危险因素评分15分病史汇报入室时处理病史汇报入室时处理 护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理 治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展10月13日21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50以5，丙泊酚5镇静，镇静评分3分；患者红细胞总数2.51*1012,血红蛋白72.0，遵医嘱输血浆400红细胞400。22:10 血压7

4、5/48，医嘱停丙泊酚，改为力月西50以5泵入。22:40 T36.2，90/62，腹膨明显，测膀胱压26水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度10月14日1:30 患者血压82/63，医嘱予去甲肾10以5泵入7：00患者入室后入量2940，尿量750，胸引液400病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月14日 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012，血红蛋白83.0，血小板69*109；急诊生化示谷丙1

5、67.4,谷草278.9，肌酐239，钾6.15。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。9:30医生床边置胃管，距门齿55，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展10月14日患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14，舒芬太尼5，丙泊酚12应用；

6、右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。术后查血常规红细胞2.28*1012，血红蛋白69，血小板56*10916:15输血浆600红细胞80020:30患者术后尿量总计100，医嘱速尿200、5泵入体温36.238.0 1719水柱10月15日3:00心率108次/分，血压115/64，医嘱停用去甲肾7:00 24小时入量3730，尿量1910，胸引液820，胃肠减压200病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展10月15日丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分34分；双瞳孔等大等圆，直径2，光敏；机械通气中，气道内可

7、吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。复查血常规：红细胞2.46*1012，血红蛋白75.0，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4,谷草227.9，肌酐255.0，钾4.11。16:45输血浆200红细胞60022:00医生拔除桡动脉置管体温36.238.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 1718.5 水柱10月16日7:00 24入量3550，尿量4320，胸引液180胃肠减压100病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月16日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2，光敏；丙泊酚12持续泵入中，舒芬太尼5泵入中，镇静评分34分

8、；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。13:30输红细胞800血浆150 体温36.036.4 10月17日 7:00 24小时入量2650，尿量3650，胸引液250，胃肠减压150病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展10月17日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。查肾功能示尿素氮22.9,肌酐426.0，医嘱加用肾衰宁4片体温36.136.610月18日7：00 24小时入量3015，尿量2450,胸

9、引液10病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展10月18日镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50以5泵入，丙泊酚1015持续泵入，舒芬太尼5泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。6.510.0水柱体温36.537.210月19日7：00 24小时入量2380，尿量1880，胸引液50病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月19日 患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸

10、引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402未继续增高，考虑肾功能损害稳定。13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质 19:00体温38.6，予物理降温 1016水柱 体温37.538.6 10月20日 7:00 24小时入量3160，尿量1500，大便700g，胸引液50病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月20日 9：00医嘱停丙泊酚及力月西 10:00医嘱予纳乐枢6以5泵入 12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在2526次/分，氧饱和度93%，神志处于意识模

11、糊状态，偶见烦躁 体温37.037.5 89水柱 10月21日 7:00 24小时入量2895，尿量2100，胸引液50病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月21日 意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012，血红蛋白68.0,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输 4u。体温37.338.3 814水柱 10月22日 7:00 24小时入量3365 尿量2700，胸引液100病史汇报入室后病程进展病史汇报入室后病程进展 10月22日 意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳 复查血常规2.5

12、5*1012，血红蛋白75 体温37.137.9 812水柱 10月23日 7:00 24小时入量3500，尿量2420，胸引液50病史汇报主要治疗原则及用药 主要治疗原则 1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血 2.积极挽救各脏器功能 3.加强营养支持，预防感染病史汇报主要治疗原则及用药 主要用药 红细胞、血浆、白蛋白、1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾辅助检查实验室检查血常规 辅助检查实验室检查急诊生化辅助检查实验室检查凝血项 辅助检查实验室检查血气分析辅助检查影像学检查 全腹超声结果 10.13 腹盆腔及右侧腹膜后大量积

13、液（积血可能）肝囊肿 肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除）双侧多囊肾 右肾挫裂伤不能排除 10.14 腹盆腔积液（积血可能）双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能）肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）辅助检查影像学检查 10.16 右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤）腹腔少量积液 双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除）膀胱内高回声（积血可能）前列腺增生 床边胸片结果 10.17 双肺挫裂伤 双侧胸腔少量积液 右侧多发肋骨骨折 10.21 两侧额颞部硬膜下积液 两肺挫伤 双侧胸腔积液 两侧多发肋骨骨折 双侧髂骨骨折 脾挫伤 双肾挫伤护理体检 神志、瞳孔 生命体征 头面部

14、 躯干 四肢 各管道 心理社会情况 你认为此患者存在哪些主要护理问题?护理诊断及措施 一.组织灌注量改变 与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13)目标：休克情况得到及时纠正或好转 措施：1.置休克卧位 2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液 3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白 4.遵医嘱用去甲肾 5.注意神志变化，至少测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等 评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）护理诊断及措施 二.低效型呼吸形态 与多根肋骨

15、骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13）目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况 措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数 2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定 4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流 5.床头抬高3045 评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）护理诊断及措施三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化2.遵医嘱应用化痰平喘药物3.合理镇静4.

16、及时吸尽气道内分泌物5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性6.保证充足的水分及营养素的供给7.病室内温(2024）湿（5060%)度适宜评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）护理诊断及措施四.体温过高（10.15）目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.遵医嘱予冰块物理降温2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信）3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化4.注意血常规检查结果5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染7.加强营养支持，增加机体抵抗力8.病室温湿度适宜评价：患者体温予19日再次升至最高38.6护理诊断及

17、措施五.舒适的改变 与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15）目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效2.床头抬高3045，Q2h平托一次3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠评价：患者1320日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分13分，2023日疼痛评分35分（10.23）护理诊断及措施 六.营养失调：低于机体需要量 与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.1

18、3)目标：患者营养状况恢复正常或得到改善 措施：1.积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血 2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状 3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品 4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案 5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持 评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5)(10.17)护理诊断及措施 七.皮肤完整性受损（10.13）目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染 措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染 2.密切观察各

19、个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理 3.遵医嘱静脉应用抗生素 4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力 评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22)护理诊断及措施 八.自理能力丧失 与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14）目标：患者基本生理需求得到满足 措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净 2.口腔护理Q8h，会阴擦洗，擦浴，洗头 3.床头抬高3045，Q2h平托一次 4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药 评价：患者生理需求基本得到满足（10.22）护理诊断及措施 九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血 10.15 目

20、标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理 措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化 2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等 3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化 4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔 5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。6.增加营养，促进组织修复 评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22）护理诊断及措施 十.潜在并发症：、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等 措施：1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔 2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者

21、肝肾心等重要脏器功能 3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况 评价：暂未发生上述并发症（10.21）肾损伤一：概述 肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易受损，肾损伤多见于20-40岁男性，占住院外伤病人3%，占腹部损伤8-10%，腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致；闭合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。级肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；级肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤2周,肾切除卧床2-3天，饮食逐渐过渡；2：病情观察：生命体征，辅料渗出、观察引流液、观察局部疼痛性质及有无肿胀，警惕再出血；3：术后补液原则：根据尿量多少决定补液，肾切除者输液速度补液太快，记录24h尿量，观察色、性质；4：心里及生活护理健康教育1：大部分肾挫伤者经保守治疗可治愈，绝对卧床休息是因肾组织较脆弱，损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动使血管内凝血块脱落继发出血，恢复后2-3月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。2：多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面刺激。3：经常注意尿液颜色、排尿通畅及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。4：血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发现并发症。5：肾切除后注意保护对策肾脏，防止外伤，避免用对肾损坏药物。THANKS EVERYBODY