ICU常见病种的护理培训课件.ppt

1、ICUICU常见常见病种的护病种的护理理昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。按程度分为：按程度分为：浅昏迷和深昏迷浅昏迷和深昏迷浅昏迷表现为：意思丧失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。浅昏迷表现为：意思丧失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。吞咽，咳嗽，闭脸，瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺吞咽，咳嗽，闭脸，瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。皮肤可引起防御反应。深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅快慢或不均匀。射消失，呼吸浅快慢或不均匀。一

2、昏迷病人护理常规一 昏迷病人护理常规 观察 要点1.严密观察生命体征，瞳孔大小，对光反应2.评估GLS意识障碍指数程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3.观察患者水电解质平衡，记录24小时出入水量，为指导补液提供依据。4.注意观察患者的粪便，观察有无潜在反应。1、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。2、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出

3、入量。生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。3、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。足挛缩、变形及神经麻痹。4、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救。抢救。一 昏迷病人护理常规护理措施5、做好皮肤护理，预防压疮。每、做好

4、皮肤护理，预防压疮。每2小时翻身小时翻身1次，受压骨突处次，受压骨突处垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位的整洁干净。的整洁干净。6、保持大小便通畅，、保持大小便通畅，3天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻药。药。7、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，以防脱落造成意外。以防脱落造成意外。8、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板

5、（包纱布）将上下牙齿、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。10、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严格按要求做好各项工作。格按要求做好各项工作。一 昏迷病人护理常规护理措施5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血

6、栓形成。深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的习惯和嗜好。治疗的习惯和嗜好。二 心衰护理护理措施1、严密观察患者的心率、呼吸、严密观察患者的心率、呼吸、B

7、P、神志等变化，尽早发现、神志等变化，尽早发现各类型的心律失常。各类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。二 心衰护理观察要点1、休息及体位：卧床休息，限

8、制活动量；有心慌、气短、呼、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧、氧疗：持续吸氧3-4L/Min,急性左心衰时立即与鼻导管给氧急性左心衰时立即与鼻导管给氧（氧流量为（氧流量为6-8L/min）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精或给予消泡的酒精或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有

9、助于消除肺泡内的泡沫。如患者不净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。3、严格控制输液量和补液速度，一般为、严格控制输液量和补液速度，一般为20-30滴滴/min,以防加以防加重心衰及诱发肺水肿的发生。重心衰及诱发肺水肿的发生。4、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的

10、出意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。变化。二 心衰护理护理措施COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害受限为特点，这种气流受限呈进行

11、性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。的颗粒和气体的异常炎症反应有关。1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。变化。2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。4、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病的表现。等肺性脑病的表现。三 COPD护理观察要点、专科护理常规、专科护理常规

12、 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。室内空气的流通，家属禁止吸烟。2

13、、氧疗：患者给予持续低流量吸氧氧疗：患者给予持续低流量吸氧12L/min，以免抑制呼，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。1）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配合医生做好相应繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配

14、合医生做好相应的处理。的处理。2）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日唤醒。每日唤醒。三 COPD护理护理措施、一般护理常规、一般护理常规 、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在良好，温度保持在1822，相对湿度保持在，相对湿度保持在55%60%。病。病室内空气消毒每日一次。室内空气消毒每日一次。、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水

15、，每日饮饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在水量在1500ml以上。以上。、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。嗽训练。、心理护理、心理护理 由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的患者的心理变化。共同制

16、定和实施护理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合。取得配合。三 COPD护理护理措施3）、氧疗指征：）、氧疗指征：PaO255-60mmHg或或SaO288%,有或没有高碳有或没有高碳酸血症；酸血症；PaO255-60mmHg或或SaO20.55）。）。4）、氧疗有效的指标：）、氧疗

17、有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。慢，活动耐力增加。PaO260mmHg3、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。三 COPD护理观察要点腹式呼吸：腹式呼吸：第一，呼吸要深长而缓慢。第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻吸气用口呼吸。第二，用鼻吸气用口呼吸。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒，然后慢

18、呼气（回缩肚子）秒，然后慢呼气（回缩肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒。秒。第四，每次第四，每次5-15分钟。做分钟。做30分钟最好。分钟最好。第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。缩唇呼吸：缩唇呼吸：4、用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应观察疗效和不良反应 三 COPD护理观察要点多发伤是指在同一伤因的打击下多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两人体同

19、时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单其中之一即使单独存在也可能危及生命。独存在也可能危及生命。（1）颅脑外伤评估）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光瞳孔大小及对光反射反射,各种神经反射等。各种神经反射等。（2）呼吸评估）呼吸评估 评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸是否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸困难与中枢损伤有无关系。实验检查：血气分析困难与中枢损伤有无关系。实验检查：血气分析,胸部胸

20、部X线检线检查等。查等。（3）循环评估）循环评估 通常通过血压通常通过血压,脉搏脉搏,皮肤色泽及湿润度皮肤色泽及湿润度,末梢循末梢循环环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。脉压等来进行评估。（4）休克评估）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。状况、尿量、意识状态、休克指数等。四 多发伤护理常规观察要点（1）一般措施）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体

21、征等并做好详细记录。对于昏迷病人，本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。（2）呼吸异常救护）呼吸异常救护 采取吸痰采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管则应考虑行气管插管或切开插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。辅以人工通气辅助呼吸。（3）休克救护）休克救护 迅速安置病人迅速安置病人,保持仰卧

22、中凹位。有针对保持仰卧中凹位。有针对性地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过性地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。纠正酸重。遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。四 多发伤护理常规护理措施（4）颅脑外伤救护）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立循环功能的前提下立即进行检查即进行检查,如条件许可应立即行如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度检查，正确处理不同程度的伤员。的伤员。

23、（5）心脏外伤救护）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。（6）颈部外伤救护）颈部外伤救护 大出血时止血治疗大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。（7）腹部外伤实质性器官损伤救护）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两实质性器官破裂可发生两种情况

24、种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、刺、B超检查确诊超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察密切观察,可用可用B超检查监测血肿的大小变化超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。必要时手术探查。四 多发伤护理常规护理措施（8）骨盆骨折救护）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息可卧床休息,4-6周后即可离床活动周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。殊固定和手术治疗。2营养

25、支持营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。测。3感染防治感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。染。4、心理护理、心理护理四 多发伤护理常规护理措施心肺复苏成功后，必须在心肺复苏成功后，必须在ICU停留停留24小时以上，进行全面（呼小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾

26、功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。1维持有效循环维持有效循环（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。发现心律失常。2维持有效通气维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复

27、者，应行气管插管对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持和机械辅助通气，维持PaO2在在80100mmHg、PaCO22530mmHg。五 心肺复苏后护理常规护理措施3维持肾脏及代谢功能维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。4维护胃肠及血液功能维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。出现凝血功能异常，应予纠正。5进行脑复苏进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。温措施，有条件行高压氧治疗。6防治继发感染防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。抗生素。五 心肺复苏后护理常规护理措施