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1、 十八项护理核心制度 甘肃中医药大学附属医院 2016.11.10 护理十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高身目标一：严格执行查对制度，提高身份医务人员对患者身份识别的准确性。份医务人员对患者身份识别的准确性。1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后 方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双 向查对。3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告 知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这 种药

2、、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”发热吗？以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一 人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签 字，两人到患者床前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取 得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家

3、属将管道自行脱出。目标二：目标二：提高用药的安全性提高用药的安全性 1、药品管理。（1）对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。（2）依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，专柜存放，专人管理，严格加锁，核查无误。（3）高浓度电解质制剂(氯化钾、及0.9%以上氯化钠）等高危药品应单独存放，并有醒目标识。2、准确核对用药医嘱 （1）掌握医嘱查对制度并在工作中执行。（2）在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对。3、安全配伍 （1）在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（2）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。（3）给药过程中应

4、注意药物渗出血管外的处理，抗感染药物间隔时间、给药速度、特殊药物的注意事项等。加强微量泵等特殊仪器的用药管理。（4）熟练掌握各种应急预案及处理措施，出现问题及时解决。目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。效沟通的程序，做到正确执行医嘱。1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时护士、医生双重检查核对药品。同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结

5、果和报告者的姓名与电话，进行复述无误后方可提供医生使用。目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误生错误。1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标目标五五：严格执行手部卫生：严格执行手部卫生1、组织全院护士学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措

6、施和程序。2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利 器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。7、加强无菌物品、一次性

7、医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标目标六六：建立临床试验室：建立临床试验室“危急值危急值”报告制度报告制度1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危急值”报告制度。2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措

8、施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。2、提示家属及患者有跌倒的危险性。3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。4、必要时床两边加床档。5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。7、保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。8、夜间保持足够的照明。目标八：防范与减少患者压疮的发生目标八：防范与减少患者压疮的发生1、避免局部组织长期受压：有压疮危

9、险的患者建立翻身卡,定时翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处;正确使用器具。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、促进局部血液循环：对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。8、建立压疮上报制度。目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

10、目标九：鼓励主动报告医疗不良事件1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊

11、及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（胺碘酮、化疗药等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等），尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。护理核心制度护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映

12、了护理规章的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中分级护理制度、查对制度、交接班制度在临床工作中至关重要，是护理规工作安全和质量的重要保证，也是医护人员工作中必须遵守的工作规则。目录一 、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四 、分级护理制度五 、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故上报制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者坠床、跌倒的管理制度十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报管理制度 一、护理质量管理制度

13、 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考

14、及护士长管理考核重点。二、病房管理制度1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

15、9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金三、抢救工作制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。3、抢救器材和

16、药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小

17、时内补记，并加以注明。9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。(一)特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧

18、伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随

19、时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）级护理指征：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完

20、全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好

21、交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7、交接工

22、作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：看医嘱；看病情报告；看体温本；看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。六、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各

23、种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。一注意：注意用药后的反应。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。4、对易

24、致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。（三）输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。4、输血完毕应保留血

25、袋24小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。七、给药制度1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药

26、时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。2、护士应掌握用药的作用及副作用。3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。5、抗生素需做过敏试验后方可使用。6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。八、护理查房制度1

27、、护理行政查房1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入期

28、以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房 1）、护理技能查

29、房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的

30、过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。九、患者健康教育制度病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训

31、练技巧。（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。（二）出院指导护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。2、文

32、字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.十、护理会诊制度（一）专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理

33、人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。（二）疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有

34、效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。十一、病房消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消

35、毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。7、常规器械消毒灭菌合格率100，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

36、10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。十二、护理安全管理制度1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防

37、失火。4、加强对陪护和探视人员的管理。5、贵重物品不要放在病房。6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。10、做好患者陪员的安全宣传教育。十三、护理差错、事故上报流程1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故

38、的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报。十四、患者身份识别制度1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。2、对能有效沟通的患者，实行双

39、向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、建立使用腕带作为识别标示的制度（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药

40、前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度1.加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：1意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；2体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；3服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。4病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；5患者穿的鞋底易滑跌等；2.对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。3.对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐

41、级上报和监控。4.加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5.各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程一、预案一、预案按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据住院病人意外事件危险因素评估表进行评估，并采取相应预防措施。护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、

42、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加

43、强观察。一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。二、流程二、流程 十七、压疮的预防制度一、防范预案：一、防范预案：用石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品

44、清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。二、处理流程二、处理流程十八、压疮预报管理制度（一）压疮防范制度（一）压疮防范制度1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程

45、中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。（二）压疮报告、认定制度（二）压疮报告、认定制度1、压疮监控记录单评估分值10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。谢谢大家！