护理质量评价标准及方法课件.ppt

1、护理质量护理质量 评价标准与方法评价标准与方法什么是质量什么是质量一个关于西点军校的故事辞海定义：物体的一种性质，通常指该物体所含物质的量，是度量物体惯性大小的物理量什么是护理质量什么是护理质量 护理质量是医院质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位重要地位。护理质量管理是一个不断完善、持续改进的过程。坚持质量第一，强化护理质量管理是护理管理的核心内容和永恒的主题，也是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证，是提高医院核心竞争力核心竞争力的重要举措。护理质量标准护理质量标准 护理质量标准是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理

2、人员应遵守的准则、规定、程序和方法。1 1、基础护理治疗、基础护理治疗 3 3、整体护理质量、整体护理质量一、一、临临床床护护理理质质量量 2 2、重危患者护理质量、重危患者护理质量4 4、病房消毒隔离工作质量、病房消毒隔离工作质量 1、病区管理质量 3、急救物品完好率 2、护理文书书写质量4、各种登记本书写质量二、二、护护理理管管理理质质量量5、基本护理规章制度执行情况 一、临床护理质量一、临床护理质量 一）基础护理质量（分值：）基础护理质量（分值：100100分）分）标准值：三级医院标准值：三级医院90%90%、二级医院、二级医院85%85%评价标准及方法：评价标准及方法：1 1、患者头发

3、、面部、指（趾）甲清洁整齐。、患者头发、面部、指（趾）甲清洁整齐。头发清洁梳理整齐；头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；指（趾）甲短无污垢；胡须短胡须短/清洁、整齐。清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；须）；新入院患者及时处理。新入院患者及时处理。评价标准及方法2 2、患者口腔、皮肤、会阴清洁，床铺干燥整洁。、患者口腔、皮肤、会阴清洁，床铺干燥整洁。口腔、皮肤、床铺做到三清洁。口腔、皮肤、床铺做到三清洁。口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日口腔护理每日1-21-2次。

4、次。皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。患者床铺每天湿扫患者床铺每天湿扫1-21-2次，床单污染后随时更换，次，床单污染后随时更换，一般一般 情况下每周更换一次。情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。评价标准及方法3 3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。4

5、 4、病情观察及时，处理正确。卧位正确舒适，各种、病情观察及时，处理正确。卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，有标识，符合护理常规要求。管道固定良好通畅，有标识，符合护理常规要求。按规定佩戴腕带按规定佩戴腕带 定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房按时巡视病房评价标准及方法5 5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，住院规则及有关制度。患者出院时做好出院

6、指导，及时处理床单位并进行终末消毒。及时处理床单位并进行终末消毒。检查及评分方法 以上检控项目，以患者为单位进行以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记检查，各项均达标者记100100分。根据考核办分。根据考核办法，抽查法，抽查10-2010-20名患者，名患者，9595分为合格，最后分为合格，最后计算合格率。计算合格率。计算方法：计算方法：基础护理基础护理合格人数合格人数基础护理合格率基础护理合格率%=%=100%100%检查检查人数人数二）重危患者护理质量（分值：二）重危患者护理质量（分值：100100分）分）标准值标准值:三级医院三级医院90%90%、二级医院、二级医院85%8

7、5%评价标准及方法：评价标准及方法：1 1、患者头发、面部、指（趾）甲清洁整齐，、患者头发、面部、指（趾）甲清洁整齐，同基础护理评价方法同基础护理评价方法 适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患 者清洁。者清洁。2 2、患者口腔、皮肤、会阴清洁，床铺干燥平整。、患者口腔、皮肤、会阴清洁，床铺干燥平整。同基础护理评价方法同基础护理评价方法评价标准及方法 3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。发症。危重患者及长期卧床患者无压疮发生。危重患者及长期卧床患者无压疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、

8、恶液质、休病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每但须每2-42-4小时翻身一次，小时翻身一次，按摩按摩受压部位皮肤并采用相应受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。护理措施，认真记录。4 4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，有标识有标识，符合护理常规要求。符合护理常规要求。5 5、病情观察及时，处理正确。按规定佩戴腕带。、病情观察及时，处理

9、正确。按规定佩戴腕带。评价标准及方法6、经常经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。特护患者要有护理计划并落实。护理记录符合要求。7、每班每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。8、遵医嘱正确用药正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。9、护士掌握患者的病情病情、心理状况和急救仪器的使用。检查及评分方法 以上检控项目，以患者为单位进行检以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记查，各项均达标者记100100分。根据考核办法分。根据考核办法进行检查，每位患者进行检查，每位患者9595分为合格，最后计分为合格，最后计算合格率。算合格率

10、。计算方法：计算方法：危重患者危重患者护理合格数护理合格数 危重患者合格率（危重患者合格率（%）=x100%x100%检查人数检查人数附：管道护理要求附：管道护理要求 1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，有标识。无受压、扭曲、折叠现象。2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质和量并认真记录。管道护理要求管道护理要求 3、引流管、引流袋更换符合要求：（1）一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈

11、形尿管每2周更换一次；（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；管道护理要求管道护理要求（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。一级护理及病危、病重患者每30分钟巡视一次，二、三级护理者每1小时巡视一次。附：患者常用卧位要求附：患者常用卧位要求 1 1、去枕平卧位：、去枕平卧位：（1 1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧）

12、硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-64-6小小时）；时）；（2 2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；（3 3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）侧）抬高头、胸部抬高头、胸部2020角，抬高下肢约角，抬高下肢约3030角角患者常用卧位要求患者常用卧位要求 2 2、平卧位：、平卧位：（1 1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；（2 2）胸、腰椎手术后；）胸、腰椎手术后；（3 3）疝修补术后；）疝修补术后；（4 4）下肢静脉曲张术后患者（

13、平卧位，患肢抬高）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-4030-40）。）。3 3、头高位：、头高位：脑出血、神经外科患者手术后（头抬高脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-15-30cm30cm）。）。患者常用卧位要求患者常用卧位要求 4 4、半坐卧位：、半坐卧位：（1 1）心肺疾患患者出现呼吸困难；）心肺疾患患者出现呼吸困难；（2 2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；（3 3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；（4 4）急性左心衰。）急性左心衰。5 5、端坐卧位：、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发急

14、性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者作的患者三）整体护理质量三）整体护理质量 分值：分值：100100分分 标准值：标准值：9595分分 评价标准：评价标准：1 1、护士具有以患者为中心的护理理念，、护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序（估计病人的健康状况、列出能运用护理程序（估计病人的健康状况、列出护理诊断、制定护理计划、实施护理计划、评护理诊断、制定护理计划、实施护理计划、评价预期结果）开展工作。价预期结果）开展工作。2 2、健康教育覆盖率、健康教育覆盖率100%100%。3 3、患者对健康教育的知晓率达到、患者对健康教育的知晓率达到90%90%以以上。上。评价标准及方法 评

15、价方法：评价方法：1 1、有专科疾病标准护理计划。、有专科疾病标准护理计划。2 2、有专科疾病标准健康教育计划。、有专科疾病标准健康教育计划。3 3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。确。评价标准及方法 4 4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价 患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）生、责任护士、病房环境及住院探视制度）疾病知识疾病知识 用药知识用药知识 饮食知识饮食知识 特殊检查注意事项告知及检查前的准备特殊检查

16、注意事项告知及检查前的准备 出院指导（饮食，活动，复诊时间，预防知识，康出院指导（饮食，活动，复诊时间，预防知识，康复锻炼）。复锻炼）。检查及评分方法 按计划进行书面资料检查并询问患者，按计划进行书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况，做不到者按标准了解健康教育落实情况，做不到者按标准进行扣分，进行扣分，9595分合格。分合格。计算方法计算方法：接受健康接受健康教育人数教育人数 健康教育覆盖率（健康教育覆盖率（%）=x100%x100%被被检查人数检查人数 知晓人数知晓人数 知晓率知晓率(%)=X100%(%)=X100%检查人数检查人数四）病房消毒隔离工作质量四）病房消毒隔离工作质量

17、分值：分值：100100分分 标准值：标准值：100100分分 评价标准：评价标准：1 1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物物 品、外用消毒剂存放符合要求。品、外用消毒剂存放符合要求。2 2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。求。3 3、医护人员手清洁、消毒符合要求。、医护人员手清洁、消毒符合要求。评价标准 4 4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率率100%100%。5 5

18、、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。6 6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。用后初步处理符合规定。7 7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。菌技术操作原则。评价方法 1 1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。包外用消毒剂分柜存放。包外3M3M胶带标识齐全，无过胶带标识齐全，无过期诊疗物品及自备包。期诊疗物品及自备包。2 2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、治疗室、换药室、注射室、产

19、房、母婴室、新生儿病房、新生儿病房、ICUICU、CCUCCU、NICUNICU、EICUEICU、手术室、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准菌菌落数符合卫生学标准评价方法 3 3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。4 4、注射时做到一人一针一管一带，执行率、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%100%。5

20、5、湿式扫床一床一巾，执行率、湿式扫床一床一巾，执行率100%100%。6 6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%100%评价方法 7 7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4 4小时；小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过手术室每台手术更换，如手术时间超过6 6小时应按小时应按6 6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。

21、8 8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部医疗废物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法医疗机构医疗废物管理办法分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。评价方法 9 9、各种导管，引流管，引流瓶，呼吸机管道，、各种导管，引流管，引流瓶，呼吸机管道，面罩，湿化瓶等处理符合要求。氧气湿化瓶、连面罩，湿化瓶等处理符合要求。氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用接管等一般患者使用后用500mg/L500mg/L、感染性疾病患、感染性疾病患者用者用1000mg/L1000mg/L的含氯消毒剂浸泡的含氯消毒剂浸泡303

22、0分钟后，清水分钟后，清水冲净、晾干保存。冲净、晾干保存。10 10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过体须注明时间，超过2 2小时后不得使用；启封抽吸小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过的各种溶媒超过2424小时不得使用。小时不得使用。评价方法 11 11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换周更换 2 2次，同时更换消毒液，并注明启用时次，同时更换消毒液，并注明启用时间。间。12 12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经于

23、无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过打开，使用时间不超过2424小时，注明开启时间小时，注明开启时间（提倡使用小包装。（提倡使用小包装。13 13、体温计用、体温计用75%75%酒精（或其它消毒剂）浸酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。14 14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。戴口罩。检查及评分方法 各级质控组定期检查，按评分标准评各级质控组定期检查，按评分标准评价价,100,100分为合格。分为合格。二、护理管理质量二、护理管理质量一）病区管理质量：一）病

24、区管理质量：分值：分值：100100分分 标准值：标准值：9595分分 评价标准：评价标准：1 1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。准。2 2、病区办公用品、仪器等放置有序。、病区办公用品、仪器等放置有序。3 3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。整齐。4 4、病房内清洁整齐，物品放置有序。、病房内清洁整齐，物品放置有序。5 5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。评价方法：评价方法：1 1、病区秩序有专人管理，做到五不准：、病区

25、秩序有专人管理，做到五不准：（1 1）不准在病区吸烟；）不准在病区吸烟；（2 2）不准在上班时间聊天、会客；）不准在上班时间聊天、会客；（3 3）不准在上班时间做私事、看小说；）不准在上班时间做私事、看小说；（4 4）不准在上班时间吃零食；）不准在上班时间吃零食；（5 5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；2 2、病区肃静，做到四轻：、病区肃静，做到四轻：走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。3 3、病区陈设做到四固定、三条线、三不、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：放：（1 1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定

26、房）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。间、固定位置、固定数量、定人管理。（2 2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。线、病床一条线。（3 3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。4 4、病区卫生做到四无、三分开、二定期、病区卫生做到四无、三分开、二定期（1 1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。尘。（2 2）三分开：

27、治疗室、换药室、卫生间、病房的拖）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。把及抹布分开使用。（3 3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。期消毒、清洁。5 5、病区安全做到三专管、二有：、病区安全做到三专管、二有：（1 1）水、火、电专人管理；）水、火、电专人管理；（2 2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；（3 3）贵重仪器专人管理。）贵重仪器专人管理。（4 4）有突发事件的应急处理预案；）有突发事件的应急处理预案；（5 5）有危重患者抢救护理预案。）有危重患者抢救护理预案。6

28、6、患者做到二遵守、一整齐、患者做到二遵守、一整齐（1 1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；（2 2）一整齐：住院患者应着患者服。）一整齐：住院患者应着患者服。7 7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。胸牌。检查及评价方法 各级质控组按计划或随时检查，各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，按标准进行评分，9595分为合格。分为合格。二）护理文书书写质量二）护理文书书写质量评价标准：评价标准：1 1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医客

29、观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。学术语。2 2、护理记录单重点突出，层次清楚。、护理记录单重点突出，层次清楚。（一）、体温表单（一）、体温表单 分值：分值：100100分；标准值：分；标准值：95%95%评价方法评价方法：1 1、楣栏，底栏项目填写齐全、准确。、楣栏，底栏项目填写齐全、准确。2 2、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。字。3 3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm1-2mm），连线粗细均匀、线直。），连线粗细均匀、线直。4 4、时间、数值及连线绘制准确，加测、时间、数值及连线绘制准确，加

30、测次数符合常规要求。检温单保留次数符合常规要求。检温单保留1 1个月。个月。5 5、实施降温措施后、脉搏短绌、使用、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。方法正确。检查及评分方法检查及评分方法 根据情况对住院患者体温单进行抽查根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查或全部检查,以页面为单位计算分数以页面为单位计算分数,95,95分为合格。分为合格。计算方法：计算方法：合格页数合格页数 合格率（合格率（%）=x100%=x100%检查页数检查页数（二）、护理记录单（二）、护理记录单 （含一般患者（含一般患者护理记录单和危重患者护

31、理记单）护理记录单和危重患者护理记单）分值分值:100:100分分;标准值标准值:95%:95%评价方法评价方法：（1 1）护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，）护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，准确，无除原来的字迹。项目填写齐全，准确，无漏项。漏项。（2）表述准确、语句通顺，记录内容客观、表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特

32、点。记录及通用的外文缩写，体现专科特点。记录要简明扼要重点突出，问题措施效果准确。要简明扼要重点突出，问题措施效果准确。（3）使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。士长定期检查并签名，签名方法正确。（4 4）根据护理级别，按规定时间记录，按时测量生）根据护理级别，按规定时间记录，按时测量生命体征，病情变化时随时记录；手术患者按手术命体征，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。护理

33、常规记录。记录次数：特级护理患者每小时记录生命体征，记录次数：特级护理患者每小时记录生命体征，意识（有意识障碍者记录意识、瞳孔及格拉斯哥意识（有意识障碍者记录意识、瞳孔及格拉斯哥评分）、早期预警评分、出入量评分）、早期预警评分、出入量 一级护理患者一级护理患者1-21-2天记录一天记录一次次 二级护理患者二级护理患者3-43-4天记录一天记录一次次 三级护理患者三级护理患者5-65-6天记录一天记录一次次（5）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病记录。内容

34、包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。效果、护士签名等。（6 6）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、

35、出入液量、体温、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。到分钟。（7 7）新入院患者首次记录应包括：患者的入）新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。疗原则和处置情况。（8 8）出入水量记录：）出入水量记录：摄入量摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等

36、，凡是固体的食物除须记输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。便记录次数外，液体以毫升为单位记录。（9 9）出院、转科记录应包括：患者在住院）出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法 各级质量检查组

37、根据情况抽查或全部各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价，每页得逐页检查。以页为单位进行评价，每页得分分9595分为合格。分为合格。计算方法计算方法:合格页数合格页数 合格率合格率(%)=x100%(%)=x100%检查页数检查页数三）急救物品完好率三）急救物品完好率分值：100分；标准值：100%质量标准质量标准：1 1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。补充，无过期药品。2 2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。定期检查、保养维

38、修，处于功能状态。3 3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。用。评价方法 1 1、急救药品与基数相符无过期，用后及、急救药品与基数相符无过期，用后及时补时补 充。设备、物品完好、清洁，处于充。设备、物品完好、清洁，处于功能状态。功能状态。2 2、急救药品设备定量、有基数表，定点、急救药品设备定量、有基数表，定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。用放置、定人管理；急救设备定期消毒。用后及时清洗消毒以备用。后及时清洗消毒以备用。3 3、急救药品和器材及时补充、维修、保、急救药品和器材及时补充、维修、保养。养。4 4、急救药品、急救设备定期检查并登记、

39、急救药品、急救设备定期检查并登记签字，每周不少于签字，每周不少于2 2次次附：物品配备标准附：物品配备标准（1 1）一般抢救物品包括：）一般抢救物品包括：抢救药品抢救药品(可根据可根据专科特点配备专科特点配备)、氧气、氧气(含流量表、湿化瓶含流量表、湿化瓶等等)、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听诊器、手电筒抢救车（车内常用抢救药品、诊器、手电筒

40、抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免配）。配）。（2 2）特殊抢救物品：）特殊抢救物品：气管切开包必备科室：气管切开包必备科室：急诊科、神经内科、神经外科、心外科、急诊科、神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、产房。急诊科需另备：腹穿包、胸穿包、产房。急诊科需另备：腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护器、舌钳

41、、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）品）检查及评价方法 以上项目随时进行检查，节假日前以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。率。计算方法：计算方法：完完好项目数好项目数 急救物品完好率（急救物品完好率（%）=x100%x100%计计算完好项目数算完好项目数四）各种登记本书写质量四）各种登记本书写质量 分值分值:100:100分分;标准值标准值:100:100分分评价标准及方法评价标准及方法：登记及时、准确、完整、不漏项，字迹登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清

42、晰，页面清洁，登记内容符合要求。清晰，页面清洁，登记内容符合要求。查对登记本、危重患者登记本，药物不查对登记本、危重患者登记本，药物不良反应登记本，空气消毒登记本、物品交接本、良反应登记本，空气消毒登记本、物品交接本、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、差错事故登记本、业务学习登记本、护理查房记差错事故登记本、业务学习登记本、护理查房记录本。录本。检查及评价方法 各级质控组按计划进行检查各级质控组按计划进行检查,根据标准评分根据标准评分(护士长手册护士长手册2020分分,其他每种其他每种1010分分)五五)基本护理规章制度执行情况基本护理规章制度

43、执行情况 分值分值:100:100分分;标准值标准值:100:100分分评价标准：评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。护理人员了解制度内容，并能自觉执行。评价方法：评价方法：1 1、各级各班护理人员职责、各级各班护理人员职责 2 2、护理交接班制、护理交接班制度度 3 3、护理查对制度、护理查对制度 4 4、给药制、给药制度度 5 5、护理查房制度、护理查房制度 6 6、分级护、分级护理制度理制度 7 7、治疗室管理制度、治疗室管理制度 8 8、护理质量、护理质量管理制度管理制度 9 9、护理差错登记报告制度、护理差错登记报告制度 1010、护理安全管理制度、护理安全管理制度 1111、病房管理制度、病房管理制度 1212、抢救工作制度、抢救工作制度 1313、消毒隔离制度、消毒隔离制度 1414、护理会诊制度、护理会诊制度 1515、业务学习制度、业务学习制度 1616、护理人员着装规定、护理人员着装规定 1717、住院患者健康教育制度、住院患者健康教育制度检查及评价方法 科室及护理部质控组随时检查执行科室及护理部质控组随时检查执行情况情况,一项不执行者该项不得分一项不执行者该项不得分,一项制度一项制度中一条不执行扣中一条不执行扣1 1分分,该项该项100100分为合格。分为合格。有有为为才才有有位位