《妇产科护理学》第六章课件.pptx

1、V1第 2 页目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章 正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目 录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第 3 页第六章 异常妊娠孕妇的护理过

2、渡页第一节流产第二节异位妊娠第三节前置胎盘第四节胎盘早期剥离第五节妊娠期高血压疾病第 4 页第六章 异常妊娠孕妇的护理过渡页第六节早产第七节多胎妊娠第八节羊水过多第九节过期妊娠第十节高危妊娠第 5 页第一节第一节 流产病因 遗传因素：染色体异常是自然流产最常见的原因，包括染色体结构和数目异常。早期流产中染色体异常占50%60%。环境因素：影响妊娠的外界因素很多，包括有毒物质、铅、汞、化疗药物、农药，还有放射线、高温等。母体因素：包括母体全身性疾病，如严重的心脏病、糖尿病、甲状腺功能低下、急性传染病等；还包括生殖器官异常，如生殖器畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等；内分泌疾病如黄体功能不全、甲状腺功

3、能低下等均可引起流产；妊娠期腹部手术操作也可以诱发流产。免疫因素：指妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。常见免疫因素如抗心磷脂综合征可导致胎盘局部血栓的形成，导致胎盘功能不全而流产。母儿血型不合常引起晚期流产。其他因素：外伤、精神刺激等均可引起流产。第 6 页第一节第一节 流产护理评估健康史询问孕妇停经时间、有无早孕反应、阴道流血的情况及腹痛情况，有无妊娠物排出等，此外，还应全面了解妊娠期间有无全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调及有无接触有害物质等。身体状况流产孕妇的主要症状是阴道流血和下腹痛。根据就诊时的表现不同，流产可分为以下类型：u 先兆流产：表现为有停经及

4、早孕反应，之后有阴道流血，量少于既往月经量，色红，无痛或轻微下腹痛，伴有下坠感及腰酸痛。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。u 难免流产：又称不可避免流产，指流产已不可避免，多由先兆流产发展而来，腹痛加重，阴道流血量增多，胎膜已破或未破。妇科检查宫颈口已开，子宫与停经月份相符或略小，可能在宫颈内口触及胚胎组织。第 7 页第一节第一节 流产护理评估u 不全流产：指部分妊娠物已排出，尚有部分组织残留在宫腔，影响子宫收缩，阴道流血不止，可因流血过多而导致休克。妇科检查宫颈口已开，有大量血液自宫腔内流出，有时见妊娠组织堵塞子宫颈口。一般子宫小于停经月份，但如果宫腔内积血，子宫可增大。u 完全流

5、产：指妊娠物完全排出，阴道流血停止或仅见少量流血，腹痛消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫略大或正常大小。u 稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。早期妊娠时表现正常，胎儿死亡后子宫不继续增长，甚至缩小。胎儿死亡时间过久可导致严重的凝血功能障碍。u 习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。往往每次流产发生在同一妊娠月份，其临床过程与一般流产相同。u 感染性流产：在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、不全流产或非法堕胎等，均可能引起宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称为感染性流产。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败

6、血症及感染性休克等。第 8 页第一节第一节 流产护理评估心理社会状况评估孕妇及家属对流产的看法、心理感受和情绪的反应，评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力。辅助检查根据不同流产阶段选择相应的检查。常用的有妊娠试验、hCG测定、B超。稽留流产需检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等。第 9 页第一节第一节 流产护理评估处理要点u 先兆流产：应给予保胎治疗，治疗后一般可继续妊娠。若治疗2周，症状仍不见缓解或反而加重，B超检查发现胚胎发育异常，hCG测定持续不升或反而下降，则表明流产不可避免，应终止妊娠。u 难免流产和不全流产：一旦确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，以防大

7、出血和感染。当胎儿及胎盘排出后，需检查排出是否完全，必要时行刮宫术。u 完全流产：如无感染征象，一般不需作特殊处理。u 稽留流产：一旦确诊，应尽早促使胚胎及胎盘组织完全排出。处理前应常规检查凝血功能，并连用雌激素3日，提高子宫肌对缩宫素的敏感性，防止并发症的发生。子宫小于12孕周者，可行刮宫术；子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素（510单位加于5%葡萄糖液500 mL内），也可用前列腺素或其他方法等进行引产。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输血等。待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。第 10 页第一节第一节 流产护理评估u 习惯性流产：应查明原因，针对病因进行治疗。如宫颈内口松弛者

8、于妊娠前做宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠1320周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩开始之前拆除缝线；黄体功能不全者可肌肉注射黄体酮或hCG，至妊娠8周后停止。原因不明习惯性流产可试行免疫治疗。u 感染性流产：应积极控制感染，若阴道流血不多，使用广谱抗生素23日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，术后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。处理要点第 11 页第一节第一节 流产护理诊断u 护理诊断1）有组织灌注量改变的危险：与出血有关。2）有感染的危险：与反复出血致机体抵抗力下降或宫腔内有残留组织

9、有关。3）预感性悲哀：与即将失去胚胎或胎儿有关。4）潜在并发症：出血性休克。第 12 页第一节第一节 流产 孕妇出血停止。孕妇没有出现感染。孕妇能顺利渡过悲伤期。孕妇发生休克及时得到救治和护理。护理目标第 13 页第一节第一节 流产护理措施先兆流产应绝对卧床休息，告知孕妇绝对卧床休息的必要性，并协助其完成日常生活的护理，禁止性生活和避免一切刺激，必要时遵医嘱使用药物。妊娠可以继续者应进行动态评估，严密观察阴道流血、腹痛和组织物排出的情况，阴道检查操作应轻柔，叮嘱孕妇心情要舒畅，加强营养，促进胎儿的发育。向孕妇及其家人讲明只有胎儿发育正常，保胎才有意义。家属应给予孕妇积极的心理支持，与其共同渡过

10、这段时期。保胎第 14 页第一节第一节 流产护理措施制止出血，防治休克大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩，减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量；已发展至难免流产或不全流产者，采取积极措施，做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。第 15 页第一节第一节 流产护理措施预防感染护理人员要严密观察病人的体温，定期检查血常规，观察阴道流血的量、色、味，及时发现是否有感染征象。医护人员应严格无菌操作，做好会阴护理，保持会阴部清洁。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。

11、同时叮嘱患者流产后1个月来医院复查。第 16 页第一节第一节 流产护理措施接触焦虑安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。病人由于失去胎儿，往往会有伤心、悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助病人和家属顺利渡过悲伤期，尽早恢复正常心态。第 17 页第一节第一节 流产护理措施健康指导保持外阴清洁，1个月内禁止盆浴及性生活；增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力；清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛，应及时到医院复诊；注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备；有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受

12、病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。第 18 页第一节第一节 流产护理评价1）病人出血是否得到控制，生命体征是否正常。2）病人感染是否及时发现并得到控制，体温、血象是否正常。3）病人焦虑是否消除，能否积极配合治疗。护理评价第 19 页第二节第二节异位妊娠异位妊娠是指凡受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，如图6-1所示。异位妊娠中输卵管妊娠最为常见，占95%98%，近年来发病率呈上升趋势。图6-1 异位妊娠的发生部位 输卵管壶腹部妊娠；输卵管峡部妊娠；输卵管间质部妊娠；输卵管伞部妊

13、娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠；腹腔妊娠第 20 页第二节第二节异位妊娠病因 慢性输卵管炎：为输卵管妊娠常见原因。造成慢性输卵管炎的原因包括淋病、产后感染、盆腔结核等。输卵管发育或功能异常：输卵管发育异常如输卵管过长，肌层发育不良，黏膜缺如等；功能异常主要指输卵管蠕动异常，精神紧张引起输卵管痉挛，影响孕卵的运行，也会造成输卵管妊娠。输卵管手术后：输卵管绝育术后形成瘘管或再通，输卵管复通术、成形术均可因瘢痕形成管腔狭窄，导致异位妊娠。盆腔子宫内膜异位症：目前认为主要是由于内异症引起的输卵管周围粘连导致。此外，异位的内膜可能对孕卵有趋化作用，促使其在宫腔外着床。孕卵游走：一侧卵巢排卵，卵子经宫腔或腹腔向对

14、侧移行，进入对侧输卵管。如果游走时间过长，孕卵发育过大则不能通过输卵管，从而在该处着床，造成输卵管妊娠。异位妊娠与宫外孕异位妊娠习称宫外孕，实际上两者在定义上是有差别的，宫外孕指受精卵于子宫腔以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。知识链接第 21 页第二节第二节异位妊娠发病机制输卵管妊娠流产结局输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，一段时间后，盆腔血肿机化变硬，与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后重新种植于腹腔脏器表面，从腹腔脏器获得营养，继续发育形成继发腹腔妊娠。若排入阔韧带则形成阔韧带妊娠。知识链接输卵管妊娠多发生于输卵管壶腹部，其次为峡部，伞端和间质

15、部妊娠较为少见。由于输卵管管腔狭小，管壁很薄，肌层远不如子宫肌层壁厚，妊娠时不能形成完整的蜕膜层，受精卵植入后不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠发育到一定程度时可发生流产或破裂，如图6-2所示，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。第 22 页第二节第二节异位妊娠发病机制（a）输卵管妊娠流产 （b）输卵管妊娠破裂图图6-2 输卵管妊娠结果第 23 页护理评估第二节第二节异位妊娠健康史1）2）详细询问孕妇病史，准确推算停经时间。了解有无引起异位妊娠的高危因素，如慢性输卵管炎、输卵管手术史、放置宫内节育器等。第 24 页护理评估第二节第二节异位妊娠身体状况症状 停经：停经时间

16、长短取决于受精卵的着床部位，壶腹部妊娠多为停经8周左右，峡部妊娠多为6周左右，间质部妊娠多为停经1216周。但少数患者主诉无停经史，可能由于停经时间较短，或将阴道流血当做月经。腹痛：常为就诊的主要症状。破裂或流产前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感，破裂或流产时多出现一侧下腹像撕裂样的疼痛，常伴恶心。当血液积聚于子宫直肠陷凹时，可有肛门坠胀感。当腹腔内血液增加时，疼痛向全腹扩散。阴道流血：当胚胎受损或死亡后，可有不规则阴道流血，色暗，一般不超过月经量，常淋漓不尽。随同阴道流血可排出蜕膜管型或碎片。晕厥与休克：由于急性出血和剧烈腹痛，轻者造成晕厥，严重时引起休克，休克程度取决于内出血量和速度，与阴道

17、出血不成比例。第 25 页护理评估第二节第二节异位妊娠体征 一般情况：急性大量出血时，可有贫血貌，病人面色苍白，脉快而细弱，血压下降，体温一般正常。腹部检查：下腹压痛及反跳痛明显，以患侧为重，出血较多时有移动性浊音，有些患者下腹部可触及包块。盆腔检查：阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛明显；子宫稍大，内出血较多时，子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，质软且边界不清，触痛明显。间质部妊娠时，子宫大小与停经月份相符，但子宫轮廓不相称，患侧宫角突出。身体状况第 26 页护理评估第二节第二节异位妊娠心理社会状况患者及家属往往表现出对出血的恐惧，担心孕妇的生命安全，产生焦虑情绪，还担心孕妇未来的生育能力

18、。可表现为哭泣、自责、无助等行为。第 27 页护理评估第二节第二节异位妊娠妊娠试验用灵敏度高的防身免疫法定量测定血hCG和酶联免疫法测定尿hCG，均有助于异位妊娠的诊断。B超检查B超检查显示子宫稍大，宫腔内无妊娠物，宫旁可出现低回声区，其内探及胚囊或原始心管搏动即可确诊为异位妊娠。阴道B超检查较腹部B超准确性高。辅助检查阴道后穹隆穿刺腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出。如果抽出暗红色不凝血液，就说明有血腹症存在。第 28 页护理评估第二节第二节异位妊娠腹腔镜检查腹腔镜检查不仅可确诊异位妊娠，还可以在确诊的情况下进行治疗。主要适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管

19、妊娠尚未破裂或流产的早期。大量内出血或伴有失血性休克者，禁做腹腔镜检查。辅助检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查仅适用于阴道流血较多的病人，目的在于排除宫内妊娠流产，将宫腔排出物或刮出物送病理检查，如仅为蜕膜而不见绒毛有助于排出宫内妊娠。第 29 页护理评估第二节第二节异位妊娠处理要点输卵管妊娠的治疗原则上以手术治疗为主，药物治疗为辅。一般在确诊后应立即手术。手术方式有两种，一是切除患侧输卵管；二是保留患侧输卵管手术。有严重出血休克的病人应在积极纠正休克、补充血容量的同时进行手术抢救。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎。药物治疗主要适用于尚未破裂或流产的早期异位妊娠病人，或无明显内出血、病情稳

20、定的病人，尤其是需要保存生育能力的年轻患者。可行中医中药治疗或化学药物（如甲氨蝶呤、米非司酮等）治疗。第 30 页常见的护理诊断 护理目标u 常见的护理诊断1）潜在并发症：出血性休克。2）恐惧：与担心生命安危有关。u 护理目标1）病人休克及时被发现，并得到及时救治和护理。2）病人对异位妊娠的知识有所了解，恐惧情绪得到缓解。第二节第二节异位妊娠第 31 页护理措施第二节第二节异位妊娠u 患者应住院治疗，严密监测生命体征，1015 min测量一次并记录。u 注意腹痛情况，如腹痛的部位、性质及有无伴随症状。观察阴道流血的量、颜色、性状等。如有腹痛加剧、阴道出血、腹腔内出血量增多、血压下降等现象应及时

21、通报医生，并做好抢救的准备。u 正确留取血标本，以监测治疗效果。u 患者应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠流产或破裂的机会。在患者卧床期间，提供其相应的生活护理。u 护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以改善贫血，增强抵抗力。保守治疗患者的护理第 32 页护理措施第二节第二节异位妊娠急诊手术患者的护理有严重内出血并发休克的患者，应立即去枕平卧、吸氧，建立静脉通道，做交叉配血试验，做好输血输液的准备；决定手术治疗者，在最短时间内做好手术准备；应严密监测患者的生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷、尿量减

22、少等休克征象，应立即报告医生并配合抢救；注意腹痛部位、性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血量；做好术中配合，加强术后护理。第 33 页护理措施第二节第二节异位妊娠心理护理稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性，非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨蝶呤）的不良反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助其度过悲伤期。第 34 页护理措施第二节第二节异位妊娠健康教育及时确定早期妊娠，可通过B超检查及早发现异位妊娠。非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。手术治疗后应注意休

23、息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。第 35 页护理评价1）病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常。2）病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。护理评价第二节第二节异位妊娠第 36 页第三节第三节前置胎盘前置胎盘的分类根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型（见图6-3）：1）完全性前置胎盘胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2）部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。3）边缘性前置胎盘

24、胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。（a）完全性 （b）部分性 （c）边缘性图6-3 前置胎盘的类型第 37 页第三节第三节前置胎盘病因前置胎盘的发生与以下因素有关：2413病 因子宫体部内膜异常：如多次刮宫、人工流产、引产、多产、剖宫产及产褥期感染因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜的损伤，致使孕期蜕膜血管生成不良，当受精卵植入后，为获取足够营养，而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。吸烟与使用可卡因：吸烟者体内尼古丁量增加，促使肾上腺分泌过多的肾上腺素，造成血管痉挛，影响子宫胎盘血供，而一氧化碳使血氧含量下降，胎盘为增加血供和氧气而扩大面积，形成前置胎盘。吸食可卡因者，由于子宫血管痉

25、挛，造成螺旋小动脉的阻塞，甚至坏死，胎盘血供不足，致代偿性增生而使前置胎盘发生率明显增加。胎盘发育异常：例如，多胎妊娠、糖尿病及母儿血型不合的孕妇，因胎盘面积过大致使其下缘延至子宫下段，或是副胎盘达子宫下段近宫口处。受精卵滋养层发育迟缓：受精卵达宫腔时，尚未发育到能着床的阶段，下移植入子宫下段发育并形成前置胎盘。第 38 页护理评估健康史详细询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病史。第三节第三节前置胎盘第 39 页由于反复多次阴道流血，孕妇可出现贫血，贫血程度与阴道出血量成正比。大量出血可导致失血性休克。腹部检查子宫大小与妊娠周数相符，由于胎盘占据

26、子宫下段，先露大多高浮，并有胎位异常，臀位多见；有时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产后宫缩呈节律性，间歇期可完全松弛。体征前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴道流血。阴道流血发生时间的早晚、反复发作的次数、出血量的多少，往往与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多在28周左右，出血量较多，频繁发作；边缘性前置胎盘的初次出血时间较晚，往往在3740周甚至临产时，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于以上两者之间。部分性和边缘性前置胎盘患者破膜后，如果先露能迅速下降，直接压迫胎盘，可使出血停止。症状护理评估第三节第三节前置胎盘身体状况前置

27、胎盘引起出血的原因妊娠晚期或临产后，子宫峡部逐渐伸长成为子宫下段，临产后宫颈管逐渐消失，宫口扩张，因为胎盘组织不能相应地伸展，以至于附着于子宫下段的胎盘与其附着处宫壁发生错位、剥离，使血管、血窦破裂出血。知识链接第 40 页护理评估心理评估评估孕产妇及家属的心理反应、恐惧程度等。第三节第三节前置胎盘第 41 页现已广泛应用B超检查确定胎盘位置。在妊娠中期，胎盘约占据宫腔面积的一半，妊娠早中期不宜轻易做出前置胎盘的诊断，应随诊至妊娠28周，如胎盘仍达宫颈内口或覆盖内口，则可确诊。B超检查胎盘和胎膜娩出后应详细检查胎盘，前置部位的胎盘剥离面有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破裂口距胎盘边缘小于7 cm，

28、则为前置胎盘。产后检查辅助检查辅助检查护理评估第三节第三节前置胎盘第 42 页对母儿的影响护理评估第三节第三节前置胎盘u 对母亲的影响：前置胎盘可以引起产前出血，导致孕妇贫血，影响胎儿的发育；产后由于子宫下段很薄，易引起产后出血，如并发胎盘植入，可发生致命性产后出血；由于前置胎盘的剥离面位于子宫下段接近宫颈外口处，细菌易自阴道侵入胎盘剥离面，加之产妇贫血、体质弱、抵抗力差，易发生产褥感染。u 对胎婴儿的影响：胎婴儿并发症增加，主要包括早产、呼吸窘迫综合征和贫血，围产儿死亡率提高。第 43 页护理评估以制止出血、纠正贫血和预防感染为原则。根据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以及产道条件等

29、综合分析，制定处理方案。阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足36周者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法，使胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫产术是目前处理前置胎盘的主要手段。处理要点 第三节第三节前置胎盘第 44 页常见的护理诊断第三节第三节前置胎盘第 45 页二u 护理目标1）孕妇出血得到有效控制，生命体征稳定在正常范围。2）孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血被及时预防和处理。3）孕妇无感染发生或感染被及时发现和控制，体温、血象正常。4）孕妇焦虑减轻，积极配合治疗和护理。护理目标第三节第三节前置胎盘第 46

30、页二护理措施第三节第三节前置胎盘严密观察阴道出血的量、颜色和持续时间，保留会阴垫收集血液，准确估计出血量。定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色、精神状态，注意尿量，如发生异常及时报告医生并配合处理。大量阴道出血者，应在补充血容量、纠正休克的同时迅速做好剖宫产手术准备。监测病情，制止出血第 47 页二护理措施第三节第三节前置胎盘预防并发症 1防止早产期待疗法的孕妇，嘱绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查动作须轻柔，避免各种刺激，以减少出血机会；遵医嘱给予镇静、止血药物及宫缩抑制剂；若反复出血须提前终止妊娠，应用地塞米松促胎肺成熟。2及时发现和纠正胎儿窘迫定时听胎心，注意观察胎动，有条件者行胎心

31、电子监护，确定胎儿在宫内的安危；嘱孕妇取左侧卧位休息，定时给予间断吸氧，每日3次，每次1 h，提高胎儿的血氧供应；胎儿窘迫经处理不见好转者及时做好剖宫产术准备。3预防产后出血胎儿娩出后立即遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩，严密观察宫缩及阴道流血情况。第 48 页预防感染做好外阴护理，保持外阴清洁干燥。定时测体温、查血象、观察恶露的性状和气味，发现感染征象及时报告医生。遵医嘱应用抗生素预防感染。缓解焦虑多陪伴病人，引导病人说出焦虑的心理感受，观察病人情绪变化，及时给予帮助和指导。耐心解答病人的疑问，鼓励其积极配合治疗和护理。第三节第三节前置胎盘二护理措施健康指导教会孕妇自我监测胎动变化，有异常

32、及时报告。摄入富含铁、蛋白质、维生素的饮食，以纠正贫血，增强抵抗力。注意外阴清洁，防止产后感染。做好计划生育，避免多产、多次刮宫导致子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查，对妊娠期出血，不论量多少均应及时就诊，做到及时诊断及时处理。第 49 页第三节第三节前置胎盘二护理评价1）孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是否正常。2）孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血是否得到及时发现和处理。3）孕妇感染是否得到及时发现和控制，体温、血象是否正常。4）孕妇焦虑是否减轻，能否主动配合治疗和护理。护理评价第 50 页第四节第四节胎盘早期剥离胎盘早期剥离的分类显性剥离指出血量大，胎盘后血肿不断增大，血液冲开胎盘边缘，

33、沿胎膜与子宫壁之间经子宫颈口向外流出，表现为阴道流血，即显性出血或外出血。显性剥离约占80%。隐性剥离指胎盘边缘仍附着于子宫壁上，血液不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间，病人无阴道流血，即隐性出血或内出血。混合性剥离指隐性剥离发展到一定阶段，当胎盘后积血过多时血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流而有阴道流血，即形成混合性出血。胎盘早剥的主要症状是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘剥离。根据出血特点分为3种，如图6-4所示。第 51 页第四节第四节胎盘早期剥离胎盘早期剥离的分类（a）显性 （b）隐性 （c）混合性图6-4 胎盘早期剥离的类型第 52 页病因 母体血管病变：有慢性高血压病史的孕妇和孕期并发妊

34、高征者，胎盘早剥的发生率明显增加，且随妊娠次数的增加而增加。妊娠期并发高血压或合并慢性肾病时，由于血管病变的存在，底蜕膜螺旋小动脉痉挛，远端小血管坏死出血，于底蜕膜部位形成血肿，导致胎盘早剥。脐带过短或相对过短：脐带长度小于30 cm或由于缠绕而使脐带的有效长度小于30 cm，强烈宫缩时，由于胎儿下降，脐带牵拉造成胎盘早剥。机械因素：腹部受外力撞击、孕期性交、外倒转术均可导致胎盘早剥的发生。脐带穿刺时如误穿胎盘附着处，可引起底蜕膜出血，导致胎盘早剥。子宫静脉压突然升高：孕晚期或临产后，如孕产妇长时间仰卧，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉压升高破裂，

35、可使胎盘部分或全部从宫壁上剥离。宫腔内压力突然降低：羊水过多时突然破膜、行羊膜腔穿刺放羊水或人工破膜时均可因羊水突然大量的流出使宫腔内压力骤减，子宫突然收缩，使胎盘附着处与宫壁错位而发生早剥。第四节第四节胎盘早期剥离第 53 页护理评估第四节第四节胎盘早期剥离健康史 了解孕妇有无慢性高血压，慢性肾病等病史。1 了解孕产史及本次妊娠情况。2 如孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。3第 54 页护理评估第四节第四节胎盘早期剥离身体状况妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。临床可分为：轻型胎盘早剥以显性出血为主

36、，胎盘剥离面积不超过1/3，多发生于分娩期。主要症状为阴道流血，出血较多，暗红色，无或仅有轻度腹痛。腹部检查：子宫符合妊娠周数，无压痛，或局部轻压痛（胎盘剥离处）。胎位清楚，胎心正常或轻度异常。以隐性出血为主，胎盘剥离面积超过1/3，主要症状为突然发生的持续性腹痛或腰痛、腰酸。孕妇多伴有恶心呕吐、血压下降等休克症状。腹部检查：子宫大于孕周，强直宫缩如板状、压痛，随胎盘后血肿的不断增大，宫底也相应增高，胎位查不清，胎心多已消失。如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、肾衰竭等并发症。重型胎盘早剥胎盘早剥并发症

37、第 55 页心理社会状况护理评估第四节第四节胎盘早期剥离胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及，担心孕妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情绪反应。第 56 页辅助检查 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，并可观察有无胎心和胎动。B超检查主要了解病人的贫血程度及凝血功能。重型病人还应检查肾功能。实验室检查第四节第四节胎盘早期剥离护理评估第 57 页二护理评估处理要点 1）纠正休克对入院时病情危重，处于休克状态者，应立即给予面罩吸氧、输血、输液。2）及时终止妊娠根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大的程度等决定阴道分娩或剖宫产。经产妇一般情况好、病

38、情较轻，以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者，可选择经阴分娩；凡重型胎盘早剥，无论胎儿存活与否，均应在输血条件下行剖宫产。3）防止并发症处理分娩后及时应用子宫收缩剂，持续按摩子宫，防止产后出血；在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环，防止凝血功能障碍；每小时尿量少于30 mL或更少时应补充血容量，并按医嘱给予呋塞米，防止肾衰竭。第四节第四节胎盘早期剥离第 58 页二常见的护理诊断第四节第四节胎盘早期剥离潜在并发症出血性休克、凝血功能障碍、肾衰竭。有胎儿受伤的危险与胎盘功能障碍有关。焦虑与将要或已经失去胎儿有关，与担心自身安危有关。1 12 23 3常见的护理诊断第 5

39、9 页二u 护理目标1）孕妇出血得到有效控制，生命体征稳定在正常范围。2）孕妇未发生并发症或及时发现并纠正。3）孕妇焦虑减轻或消除，积极配合治疗和护理。4）孕妇能接受现实，情绪稳定。护理目标第四节第四节胎盘早期剥离第 60 页二护理措施第四节第四节胎盘早期剥离严密观察生命体征并记录，注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道出血量及颜色、准确评估失血量，如出现休克征象，立即配合医生抢救。重型胎盘早剥，做好手术治疗的准备。胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂，按摩子宫，预防产后出血；如发生子宫胎盘卒中，经按摩子宫、注射子宫收缩剂后仍松弛不收缩，做好输血和切除子宫的护理配合。加强产前检查，预防和积极治

40、疗妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾病等，妊娠期应避免腹部受伤，妊娠晚期应避免长时间仰卧位，处理羊水过多或双胎时，避免子宫腔压力下降过快。制止出血，防治休克第 61 页二护理措施第四节第四节胎盘早期剥离防治并发症 积极配合医生防止并发症的发生。如果发现皮下、黏膜或注射部位发生出血可能是凝血功能障碍；发现少尿、无尿，可能是急性肾衰竭，应及时报告医生并配合处理。遵医嘱给予抗生素，预防感染，严密观察产后产妇情况并积极护理，防止发生产褥感染。胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时注射子宫收缩剂，并配合按摩子宫，防止产后出血，必要时遵医嘱做子宫切除术前准备。第 62 页二护理措施第四节第四节胎

41、盘早期剥离消除焦虑 稳定孕妇及家属的情绪，介绍病情及采取的治疗措施，解答疑问，精神安慰，鼓励增强信心，积极配合治疗。第 63 页二护理措施第四节第四节胎盘早期剥离提供情感支持对胎儿死亡甚至子宫切除的病人，应表示同情、理解，多陪伴病人，建立融洽的护患关系，解除病人及家属的误解和顾虑，消除心理障碍，使其尽快走出阴影，接受现实，恢复正常心态。第 64 页二护理措施第四节第四节胎盘早期剥离健康指导注意休息，加强营养，促使身体早日康复。保持外阴清洁，预防感染。加强产前检查，预防和及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等诱因，妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰卧，预防胎盘早剥发生。第 65 页二护理评价1）孕妇出

42、血是否得到有效控制，生命体征是否稳定在正常范围。2）孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正。3）孕妇恐惧是否减轻或消除，是否主动配合治疗和护理。4）孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。护理评价第四节第四节胎盘早期剥离第 66 页二病因第五节第五节妊娠期高血压疾病病因学说 有免疫学说：妊娠可视为成功的自然同种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应。胎盘浅着床：孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管

43、内皮收缩因子增加，导致比例失调，致使血压升高。遗传因素：研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前期妇女第五凝血因子突变率高。营养缺乏：已发现低蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。第 67 页二病因第五节第五节妊娠期高血压疾病高危因素高危因素包括：寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。第 68 页二发病机制第五节第五节妊娠期高血压疾病妊娠期高血压的基本生理变

44、化是全身小动脉痉挛，具体发病机制如图6-5所示。图6-5 妊娠期高血压的发病机制第 69 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病询问孕妇是否存在以上病因和高危因素，出现异常现象的时间及治疗经过。健康史第 70 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病身体状况分 度临 床 表 现妊娠期高血压血压140/90 mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度血压140/90 mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300 mg/24 h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状重度血压160/110 mmHg；尿蛋白2.0 g/24 h或

45、（+）；血肌酐106 mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期血压140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后表6-1 妊娠期高血压疾病的分类症状根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度，如表6-1所示。第 71 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病身体状况子痫发作典型表现子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、

46、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约12 min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。并发症并发症包括脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。第 72 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病心理社会状况孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不安。部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识，表现出淡漠、不重视，不按时产前检查和及时治疗，从而使病情加重。第 73 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病辅助检查测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。肝肾功

47、能检查查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。血液检查查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性（+）或定量（2.0 g/24 h）表明病情严重。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿液检查眼底检查可作为评估全身小动脉痉挛程度的窗口。正常眼底动静脉管径比例为23，若变为12，甚至14时，表明眼底小动脉痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。眼底检查其他检查包括心电图、超声心动图、B超、胎儿成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。其他检查第 74 页二护理评估第五节第五节妊娠期高血压疾病

48、处理要点子痫前期、子痫应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗2448 h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2 h终止妊娠。妊娠期高血压，可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。第 75 页护理诊断及合作性问题1）有受伤的危险与子痫病人抽搐昏迷导致坠伤、唇舌咬伤、吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎儿生长受限、胎儿窘迫有关。2）焦虑与担心疾病危及母儿健康甚至生命有关。3）体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关

49、。4）潜在并发症胎盘早剥、急性肾衰竭、心力衰竭、脑出血等。护理诊断第五节第五节妊娠期高血压疾病第 76 页护理目标第五节第五节妊娠期高血压疾病u 护理目标1）孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是否稳定在正常范围。2）孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正。3）孕妇恐惧是否减轻或消除，是否主动配合治疗和护理。4）孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。第 77 页护理措施第五节第五节妊娠期高血压疾病防止母儿受伤子痫病人的护理1）避免刺激：置病人于单间暗室，保持安静，避免声、光刺激。各项护理操作应相对集中，动作轻柔，以免诱发抽搐。2）专人特护，防止受伤：保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人应禁食、禁水，

50、取头低侧卧位，随时吸出咽喉部黏液及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。用开口器或缠有纱布的压舌板和舌钳置于上下磨牙间并固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。3）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要时加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250 mL快速静脉滴注。第 78 页护理措施第五节第五节妊娠期高血压疾病防止母儿受伤硫酸镁使用不当易引起中毒，首先表现为膝反射消失，继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心搏骤停。因此用药过程中应注意：用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁2