病毒性肝炎各项检测指标的临床意义课件.ppt

1、病毒性肝炎各项病毒性肝炎各项检测指标的临床意义检测指标的临床意义 第一部分第一部分 各型病毒性肝炎的流行情况及预后各型病毒性肝炎的流行情况及预后第二部分第二部分 病原学检测指标的临床意义病原学检测指标的临床意义第三部分第三部分 肝功能各项指标检测的临床意义肝功能各项指标检测的临床意义第四部分第四部分 其他各项指标检测的临床意义其他各项指标检测的临床意义第一部分第一部分 各型病毒性肝炎的流行情况及预后各型病毒性肝炎的流行情况及预后 甲型肝炎：甲型肝炎：我国大多呈散发性发病。我国大多呈散发性发病。但如但如由水和食物传播，可引起由水和食物传播，可引起流行爆发。流行爆发。没有明显的地理分布，但没有明显

2、的地理分布，但在北半球各国，在北半球各国，包括我国，有明显的秋、冬季高峰。包括我国，有明显的秋、冬季高峰。在甲肝流行区，绝大多数成人都已隐在甲肝流行区，绝大多数成人都已隐性感染。性感染。甲肝的发病集中于幼儿。甲肝的发病集中于幼儿。病后免病后免疫持久。没有慢性期，疫持久。没有慢性期，预后好。预后好。低低度度流行区流行区HBsAgHBsAg携带率携带率在在0.20.20.50.5。以北美、以北美、西欧、澳大利亚为代表。西欧、澳大利亚为代表。中度流行区中度流行区HBsAgHBsAg携带率携带率为为2 27 7，以东欧、地以东欧、地中每、日本、前苏联为中每、日本、前苏联为代表。代表。高度流行区高度流行

3、区HBsAgHBsAg携带率携带率8 82020，以热带非洲、以热带非洲、东南亚和中国为代表。东南亚和中国为代表。乙型肝炎乙型肝炎慢性慢性HBVHBV感染者约感染者约全球全球3.53.5亿亿，75%75%在亚洲在亚洲我国乙肝的总感染率为我国乙肝的总感染率为57.6%57.6%；我国我国HBsAgHBsAg携带率为携带率为10%10%15%15%；男女，农村城市，南方北方。男女，农村城市，南方北方。我国慢性我国慢性HBVHBV感染者每年增加感染者每年增加270270万，因肝病万，因肝病死亡人数约死亡人数约3535万。万。携带者的母亲通过垂直或密切接触传播给婴携带者的母亲通过垂直或密切接触传播给婴

4、儿，儿，90%90%以上成为慢性以上成为慢性HBVHBV携带者。携带者。HBVHBV携带者约携带者约1/41/4可发展为慢性肝炎、肝硬化可发展为慢性肝炎、肝硬化或肝癌。或肝癌。WHO.Wkly Epidemiol Rec.2000;75:18-19.HCV 感感染染：全全球球性性流流行行10%No data available 丙型肝炎呈世界性流行。丙型肝炎呈世界性流行。据据WHOWHO估计，全估计，全球球HCVHCV感染者约感染者约1.71.7亿人，占总人口的亿人，占总人口的3%3%，每，每年新发病例约年新发病例约3.53.5万。万。我国我国HCVHCV感染流行率为感染流行率为3.2%3.2

5、%。虽然有些急性感染者病程可呈自限性，虽然有些急性感染者病程可呈自限性，但大部分（但大部分（70%70%85%85%）发展为慢性，部分病）发展为慢性，部分病人可进展为肝硬化，甚至原发性肝癌。人可进展为肝硬化，甚至原发性肝癌。健康人群中抗健康人群中抗-HCVHCV阳性率阳性率达达0.70.73.13.1，在某些，在某些献血员中高达献血员中高达1010以上。以上。HCV HCV感染主要通过输血感染主要通过输血而获得。非经输血传播的而获得。非经输血传播的丙肝是由密切接触和母婴丙肝是由密切接触和母婴传播所致。传播所致。丁型肝炎：丁型肝炎：呈全球分布，但以南美洲、呈全球分布，但以南美洲、中东等为高发区，

6、我国以西南地区较高。中东等为高发区，我国以西南地区较高。HDV携带者，我国携带者，我国HBsAg携带者中抗携带者中抗-HD阳性率为阳性率为1.6。急性丁型肝炎转慢率急性丁型肝炎转慢率 同时感染：同时感染：转慢率转慢率101040%40%重叠感染：重叠感染：转慢率转慢率70%70%戊型肝炎：戊型肝炎：主要流行于亚洲和非洲一些发主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。有明显春、冬季高峰，流行多展中国家。有明显春、冬季高峰，流行多发于雨季或洪水后。病死率发于雨季或洪水后。病死率1%1%5%5%，最高，最高达达1212。妊娠后期并戊肝病死率。妊娠后期并戊肝病死率10104040。病后免疫不持久病后免疫不持

7、久,但第二次发病未见报但第二次发病未见报道。道。儿童隐性感染多。成人临床性感染多。儿童隐性感染多。成人临床性感染多。第二部分第二部分病原学检测指标的临床意义病原学检测指标的临床意义病毒性肝炎的病原学分型病毒性肝炎的病原学分型甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 此外，还有庚型和输血传播肝炎此外，还有庚型和输血传播肝炎病毒，但其致病性尚未明确。病毒，但其致病性尚未明确。内含单内含单股线状股线状RNA。电镜下可见电镜下可见2种颗粒：种颗粒：实心颗粒实心颗粒：为完整的：为完整的HAV，有传染性；有传染性；空心颗粒空心颗粒：仅有蛋白：仅有蛋白衣壳，不含衣壳，不含RNA，无无传染性，但有抗原性。传染

8、性，但有抗原性。有一个抗原抗体系统有一个抗原抗体系统:HAVAg和抗和抗HAV HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。患者病前从粪便中排出。患者病前2周和病后周和病后1周粪便周粪便中中HAV的数量最多，至起病后的数量最多，至起病后30d粪便中仍粪便中仍有少量有少量HAV。（1）抗）抗HAVIgM ELISA法法 病后数天即病后数天即可阳性，可阳性，36月转阴。是最简便而可靠的血月转阴。是最简便而可靠的血清学标在流行病学上是新近感染的证据。清学标在流行病学上是新近感染的证据。（2）抗）抗HAVIgG 出现稍晚，出现稍晚，23月达高峰，月达高峰，持

9、续多年或终身，属于保护性抗体，具有免持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。急性期及恢复期双份血清抗疫力的标志。急性期及恢复期双份血清抗HAVIgG滴度有滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲倍以上增长，亦是诊断甲型肝炎的证括。型肝炎的证括。另外一些检测方法因条件限制只用于实另外一些检测方法因条件限制只用于实验研究。包括免疫电镜观察和鉴定验研究。包括免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，颗粒，体外细胞培养分离病毒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-RVA分子杂分子杂交法检测交法检测HAV RNA，逆转录聚合酶链反应逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测检测HAV RNA等。等。血清抗血清抗HAV-HA

10、V-IgMIgM阳性阳性 急性期抗急性期抗HAV-HAV-IgGIgG阴性，阴性，恢复期转为阳性者恢复期转为阳性者粪便中检出粪便中检出HAV RNAHAV RNA或分离出或分离出HAVHAV 甲甲 型型 肝肝 炎炎，DNAPHBVDNA内核蛋白内核蛋白（HBcAg）外膜外膜（HBsAg）HBsAgHBeAgDane颗粒组成颗粒组成 HBV-DNA 核心核心 DNAP HBcAg Dane HBsAg 包膜包膜 Pre-S1Ag Pre-S2Ag呈球形或管状，呈球形或管状，没有感染性。在血液中，没有感染性。在血液中，HBsAg的数量远多于的数量远多于Dane颗粒。颗粒。HBSAg 颗粒及颗粒及D

11、ane颗粒颗粒HBsAgDane颗粒颗粒 HBV在感染人体以后，血清中在感染人体以后，血清中可以出现很多检测指标、至少有十可以出现很多检测指标、至少有十几项之多。但在临床上比较常用的几项之多。但在临床上比较常用的是乙肝五项和是乙肝五项和HBV-DNA。HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc 1 2 3 4 5 6 7 8 9HBsAg抗抗HBs抗抗HBc HBeAg抗抗HBe转转 氨氨 酶酶临床症状临床症状感染感染HBV后：后：10W 20W 30W 2Y 6Y 10YHBsAg抗抗HBcHBeAg HBeAg/抗抗HBe 乙肝五项我们按顺序排一下，乙肝五项我们按顺序排一下，

12、就是就是以及以及老百姓很通俗地老百姓很通俗地将其称之为将其称之为“乙肝两对半乙肝两对半”。“两对半两对半”第一项第一项是是HBsAg，它就它就是乙肝病毒的外壳蛋白；是乙肝病毒的外壳蛋白；第二项第二项是抗是抗-HBs，它是人体的免疫系统针对它是人体的免疫系统针对HBV的的HBsAg所产生的一种抗体。这种抗体可所产生的一种抗体。这种抗体可以和以和HBV的的HBsAg特异性结合，然后激特异性结合，然后激活免疫系统把活免疫系统把HBsAg杀灭。一般情况下杀灭。一般情况下这两项指标不会同时出现。这两项指标不会同时出现。第三项第三项指标是指标是。是是HBV的非结构蛋白，也就是说在的非结构蛋白，也就是说在H

13、BV的结的结构成分中没有构成分中没有。和和HBV的复制密切相关，在的复制密切相关，在HBV的复制过程的复制过程中，中，可以大量地合成并释放到可以大量地合成并释放到血液中，所以血液中可检测到血液中，所以血液中可检测到。第四项第四项指标是指标是HBV的的，也是人体的免疫系统针对也是人体的免疫系统针对产生的产生的抗体。这种抗体可以和抗体。这种抗体可以和特异性地特异性地结合，然后对结合，然后对HBV的复制产生抑制作用。的复制产生抑制作用。第五项第五项指标为指标为，是针对是针对HBV所产生的特异性抗体。所产生的特异性抗体。是是HBV的核衣壳，它是保护的核衣壳，它是保护HBV-DNA的一种蛋白成分，的一种

14、蛋白成分，的的合成量较少，合成后很快装配成完整合成量较少，合成后很快装配成完整病毒，一般不释放到血液中去，所以病毒，一般不释放到血液中去，所以血液中测不到。但是人体可以针对血液中测不到。但是人体可以针对产生产生。具有很强的抗原性，人感染具有很强的抗原性，人感染HBV后，后，产生最早、最快，且滴度较高，所以产生最早、最快，且滴度较高，所以最容易检测。强调一点，最容易检测。强调一点，HBV的的和和是病毒的成份是病毒的成份，而抗而抗-、抗抗和和是人体免疫系统所产生的免是人体免疫系统所产生的免疫球蛋白，并不是疫球蛋白，并不是HBV的成分。的成分。临床上常见到的一些临床上常见到的一些“两对半两对半”的组

15、的组合合“两对半两对半”的指标一般是同时进行检的指标一般是同时进行检测的，在检测的时候可能出现一项阳测的，在检测的时候可能出现一项阳性或多项指标同时阳性，这样就构成性或多项指标同时阳性，这样就构成了不同的组合。了不同的组合。乙肝病毒乙肝病毒“大三阳大三阳”的临床意义是什么呢的临床意义是什么呢?我们可以从这三项指标各自的临床意义来分我们可以从这三项指标各自的临床意义来分析。析。第一项第一项提示体内有提示体内有HBV存在，而且存在，而且HBV在进行复制，所以说在进行复制，所以说“大大三阳三阳”第一个临床意义就是现症的第一个临床意义就是现症的HBV感感染。染。第二项指标第二项指标而而是是HBV复制过

16、程中所产生的一种副产品，常见于复制过程中所产生的一种副产品，常见于HBV复制活跃的时候，所以复制活跃的时候，所以阳性代表阳性代表HBV复制比较活跃。事实上复制比较活跃。事实上“大三阳大三阳”的病的病人人90以上是以上是HBV-DNA阳性。阳性。第三项指标第三项指标，是人体针对，是人体针对产产生的，这种抗体有这么一些特点：第一产生生的，这种抗体有这么一些特点：第一产生时间早，第二持续时间长，而且即便在时间早，第二持续时间长，而且即便在HBV感染已经痊愈，体内没有任何病毒的时候仍感染已经痊愈，体内没有任何病毒的时候仍然可以存在，甚至持续终身，所以然可以存在，甚至持续终身，所以对对判断是否现在有判断

17、是否现在有HBV感染没有太多临床意义。感染没有太多临床意义。综合分析，综合分析，“大三阳大三阳”的临床意义的临床意义就是现症的就是现症的HBVHBV感染同时伴有感染同时伴有HBVHBV的的活跃复制、病毒数量多、传染性强。活跃复制、病毒数量多、传染性强。乙肝病毒的乙肝病毒的“小三阳小三阳”按照一般习惯按照一般习惯指的是指的是HBV的第一项、第四项和第五的第一项、第四项和第五项阳性。它的临床意义也可以从这三项阳性。它的临床意义也可以从这三项指标各自的临床意义来综合分析。项指标各自的临床意义来综合分析。第一项指标第一项指标，是指现症，是指现症HBV感染，或者说这个病人现在体感染，或者说这个病人现在体

18、内还存在有内还存在有HBV。第四项抗第四项抗-是针对是针对产生的，抗产生的，抗-一旦产生，一旦产生，一般就消失了，因一般就消失了，因为为是提示病毒复制活跃的，所以抗是提示病毒复制活跃的，所以抗-出现以后出现以后 消失，提示消失，提示HBV的复的复制受到抑制，制受到抑制，HBV数量减少，传染性降低。数量减少，传染性降低。第五项抗第五项抗-没有太多的临床意义。没有太多的临床意义。这样综合起来。这样综合起来。乙肝病毒的乙肝病毒的“小三小三阳阳”，指的是，指的是HBV的复制低下、数量少、的复制低下、数量少、传染性相对较低，传染性相对较低，HBV-DNA多为阴性，因多为阴性，因此是临床上比较好的一种类型

19、。此是临床上比较好的一种类型。，近年有一种特殊类型的近年有一种特殊类型的“小小三阳三阳”，即伴有，即伴有HBV活跃复制的类型，活跃复制的类型，HBV-DNA阳性，甚至可能是高滴度阳性。阳性，甚至可能是高滴度阳性。原因是由于原因是由于HBV前前c区基因突变，导致区基因突变，导致不能产生，这时抗不能产生，这时抗-可以出现，临可以出现，临床表现为床表现为“小三阳小三阳”，但病毒的复制仍十分，但病毒的复制仍十分活跃。活跃。我们国家大概我们国家大概20左右的慢性乙肝病人是左右的慢性乙肝病人是这种前这种前C区突变的病人，所以临床上的区突变的病人，所以临床上的“小三阳小三阳”可有病毒复制活跃和不活跃两可有病

20、毒复制活跃和不活跃两种类型，不能认为种类型，不能认为“小三阳小三阳”都是传染性都是传染性比较低、病毒数量少。比较低、病毒数量少。怎么去检测这种前怎么去检测这种前C区突变呢区突变呢?简单的办法是检测简单的办法是检测HBV-DNA，如果如果“小三小三阳阳”病人检测到病人检测到HBV-DNA定量高，初步判定量高，初步判定是前定是前C区突变。对于这种区突变。对于这种“小三阳小三阳”的病的病人，要积极治疗。人，要积极治疗。前前C区区突变最准确的检测突变最准确的检测方法，是进行方法，是进行HBV的基因序列分析。的基因序列分析。临床上常见临床上常见“两对半两对半”的组合的组合 最后一个检测指标是最后一个检测

21、指标是HBV-DNA。HBV-DNA也是一项非常重要的也是一项非常重要的HBV检测指标。检测指标。无论是药物实验，或者是临床治疗效果无论是药物实验，或者是临床治疗效果评价，或者了解病人体内病毒复制的活评价，或者了解病人体内病毒复制的活跃程度，都要检测跃程度，都要检测HBV-DNA，它的临它的临床意义比床意义比两对半两对半”的意义更大一些。的意义更大一些。HBV-DNA是是HBV的遗传物质的遗传物质-脱氧核糖核脱氧核糖核酸。一般情况下酸。一般情况下HBV-DNA不会游离到血液不会游离到血液中去，所以从血液中检测到的中去，所以从血液中检测到的HBV-DNA一一般都是来自于血液中的完整病毒颗粒。因般

22、都是来自于血液中的完整病毒颗粒。因此检测血液中此检测血液中HBV-DNA的数量直接反映血的数量直接反映血液中完整的液中完整的HBV颗粒的数量。颗粒的数量。所以检测所以检测HBV-DNA的量也就知道了血液的量也就知道了血液中中HBV颗粒有多少，从而了解颗粒有多少，从而了解HBV在体内在体内复制的活跃程度，了解患者的传染性强弱，复制的活跃程度，了解患者的传染性强弱，所以说所以说HBV-DNA是检测是检测HBV复制的活跃复制的活跃程度以及病人传染性强弱的最好的指标。程度以及病人传染性强弱的最好的指标。需要强调需要强调这种情况在我们国家是非这种情况在我们国家是非常多见的。据统计，我们国家单项常多见的。

23、据统计，我们国家单项抗抗-阳性的人群占到总人口的阳性的人群占到总人口的59左右，左右，也就是也就是7亿多人。亿多人。但单项抗但单项抗-HBc阳性而仍有阳性而仍有HBV存在的情存在的情况是很少见的，所以我们千万不要将这况是很少见的，所以我们千万不要将这种单项抗种单项抗-HBc阳性者诊断为乙型肝炎。阳性者诊断为乙型肝炎。前前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体区还编码多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R)。此时此时a抗抗原决定簇第原决定簇第145位氨基酸甘氨酸为精氨酸所取位氨基酸甘氨酸为精氨酸所取代，血清中虽有抗代，血清中虽有抗-HBs而无免疫保护作用，结而无免疫保护作用，结果果HBsAg与抗与抗-HB

24、s可同时出现于血清中。可同时出现于血清中。这种情况也是比较常见的组合形式，它的这种情况也是比较常见的组合形式，它的临床意义就是现症的临床意义就是现症的HBV感染，病毒复制感染，病毒复制比较低下，传染性相对较低。比较低下，传染性相对较低。老百姓常讲的老百姓常讲的“三抗体阳性三抗体阳性”也是一种也是一种比较常见的组合，这三种抗体同时阳性比较常见的组合，这三种抗体同时阳性在临床是很少见的，对这种情况首先要在临床是很少见的，对这种情况首先要排除化验误差。排除化验误差。如果始终是这种情况，如果始终是这种情况，我们认为可能是急我们认为可能是急性乙肝向痊愈发展的过渡阶段，体内可能性乙肝向痊愈发展的过渡阶段，

25、体内可能还有微量病毒存在。还有微量病毒存在。过一段时间后假如乙过一段时间后假如乙肝痊愈了，肝痊愈了，“三抗体阳性三抗体阳性”就会转化成就会转化成“两抗体阳性两抗体阳性”。这时就认为彻底痊愈。这时就认为彻底痊愈。体内没有体内没有HBV，而且产生了对而且产生了对HBV的保护的保护力。力。（六）抗（六）抗-阳性阳性 单纯单纯抗抗-阳性阳性，见于乙肝痊愈或注射见于乙肝痊愈或注射乙肝疫苗后。乙肝疫苗后。抗抗-能保护人们不得乙肝，能保护人们不得乙肝，所以注射疫苗以后，要检测所以注射疫苗以后，要检测抗抗-。如果产。如果产生了抗体，表明乙肝疫苗预防注射是成功的，生了抗体，表明乙肝疫苗预防注射是成功的，否则，可

26、以再注射一次。否则，可以再注射一次。（七）（七）HBVM全阴性的全阴性的HBV感染：感染：(1)X基因变异。基因变异。X基因基因ntl7701767处处8个碱基的缺失而产生一个新的终止码，使个碱基的缺失而产生一个新的终止码，使X蛋白蛋白C末端截短，丧失了反式激活的作用，末端截短，丧失了反式激活的作用，同时该同时该8个核苷酸也位于增强子和启动子序个核苷酸也位于增强子和启动子序列内，缺失后抑制了其活性，从而导致列内，缺失后抑制了其活性，从而导致HBsAg、HBcAg前基因的合成下降，常规前基因的合成下降，常规免疫学检测免疫学检测HBVM阴性。阴性。(2)P基因变异基因变异 使使DNAP合成受影合成

27、受影响，从而导致患者的响，从而导致患者的HBVM全阴性。全阴性。最后我想提醒大家，在临床工作中，化验结最后我想提醒大家，在临床工作中，化验结果经常会出现各种各样的误差。所以在临床果经常会出现各种各样的误差。所以在临床上遇到一些比较少见的上遇到一些比较少见的“两对半两对半”组合时，组合时，我们先不要急于去分析这种结果，或者急于我们先不要急于去分析这种结果，或者急于下结论，而是要重新化验，因为化验是人工下结论，而是要重新化验，因为化验是人工所为的，出现误差是不可避免的。所为的，出现误差是不可避免的。全基因核苷酸序列异源性全基因核苷酸序列异源性8%S基因区核苷酸序列异源性基因区核苷酸序列异源性4%目

28、前，目前，HBV可分为可分为8个基因型个基因型:A、B、C、D、E、F、G、HHBV基因型基因型HBV 基因型分型标准基因型分型标准:A A B B C C B+C B+C?地坛医院155例分型B 30%C 51%B+C 15%A 1%?3%D,E,F=0中国HBV主要基因型的临床特点免疫清除期免疫清除期组织学活动度组织学活动度血清血清HBV DNA 水平水平前前C区变异区变异对抗病毒治疗的反应对抗病毒治疗的反应预后（肝硬化与肝癌）预后（肝硬化与肝癌）较长较长较高较高较高较高较多较多较差较差较差较差较短较短较低较低较低较低较少较少较佳较佳较佳较佳基因型基因型C基因型基因型B特征特征 属于黄病毒

29、科，丙型属于黄病毒科，丙型肝炎病毒属。为单股正链肝炎病毒属。为单股正链RNARNA病毒。病毒。HCVHCV基因组具有显著的异质性，表现在：基因组具有显著的异质性，表现在：同一基因组不同区段变异有显著差别。同一基因组不同区段变异有显著差别。同一病例存在准种特性。同一病例存在准种特性。同一患者不同时期的同一患者不同时期的HCVHCV基因组序列不同；基因组序列不同；有显著的地区性差异。有显著的地区性差异。由于由于HCV血中浓度低，一直未能在血中血中浓度低，一直未能在血中检出检出HCVAg，抗抗-HCV并非保护性抗体，并非保护性抗体，检出它说明血液有传染性。检出它说明血液有传染性。1）血清免疫学标记）

30、血清免疫学标记 抗抗HCVIgG及抗及抗HCVIgM ELISA法检测。抗法检测。抗HCVIgG，不是保护性抗体。，不是保护性抗体。低水平抗低水平抗HCVIgG提示病毒处于静止状态，高提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。抗滴度提示病毒复制活跃。抗HCVIgM仅存在于仅存在于急性期及慢性急性期及慢性HCV感染病毒活动性复制期，治感染病毒活动性复制期，治愈后可消失，一般持续愈后可消失，一般持续13个月，如果抗个月，如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。球蛋白水平增高及为慢性。球蛋白水平增高及RF阳性亦可出现阳性亦可出现抗抗HCVIgM假

31、阳性。假阳性。2）分子生物学标记）分子生物学标记 HCV RNA用巢式用巢式PCR法检测，也可定量检测。阳性说明病毒复法检测，也可定量检测。阳性说明病毒复制和具有传染性。在急性丙肝感染早期，制和具有传染性。在急性丙肝感染早期，临床症状出现之前临床症状出现之前13周就可从血中测到，周就可从血中测到，其阳性反应比抗其阳性反应比抗-HCV早数周，有利于早期早数周，有利于早期诊断和治疗。肝细胞内的诊断和治疗。肝细胞内的HCV RNA可用原可用原位杂交或原位位杂交或原位PCR检测。检测。3）免疫组织化学标记物检测）免疫组织化学标记物检测 用于肝细胞用于肝细胞内内HCAg的检测。的检测。丙丙 型型肝肝 炎

32、炎抗抗HCV-HCV-IgMIgM、抗抗HCV-HCV-IgGIgG或或HCV HCV RNARNA阳性阳性。HDV定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中由由HBsAg所包被。所包被。HDVHDV有一个抗原抗体系统。有一个抗原抗体系统。HDAgHDAg主要在主要在肝细胞核内表达。是肝细胞核内表达。是HDVHDV唯一的抗原成分。唯一的抗原成分。抗抗-HDHD不是保护性抗体。不是保护性抗体。1）血清免疫学标记）血清免疫学标记 HDAg、抗抗HDIgM和抗和抗HDIgG，用用ELISA或或RIA法。法。HDAg是诊断是诊断急性急性HDV感染的直接证据。在病程早期出感染的

33、直接证据。在病程早期出现，平均持续现，平均持续3周。抗周。抗HD出现后，出现后，HDAg多多以免疫复合物的形式存在，此时，检测以免疫复合物的形式存在，此时，检测HDAg为阴性。抗为阴性。抗HDIgM，持续时间较短，持续时间较短，是现症感染的标志。当是现症感染的标志。当HDAg消失，抗消失，抗HDIgG尚未出现的窗口期，可测到抗尚未出现的窗口期，可测到抗HDIgM。慢性慢性HDV感染时，抗感染时，抗HDIgG持续持续升高，同样测不到升高，同样测不到HDAg。高滴度抗高滴度抗HDIgG提示病毒复制，低滴度提示提示病毒复制，低滴度提示病毒处于静止状态，也为非保护性抗体。病毒处于静止状态，也为非保护性

34、抗体。同时感染同时感染HBV和和HDV时，同时抗时，同时抗HBcIgM阳阳性。重叠感染性。重叠感染HBV和和HDV时，则抗时，则抗HBcIgM阴性，而抗阴性，而抗 HDIgM和抗和抗HBcIgG阳性。阳性。2）HDV RNA 用分子杂交或用分子杂交或RT-PCR法检测法检测血清或肝组织内的血清或肝组织内的HDV RNA。是诊断是诊断HDV感染最直接的依据。感染最直接的依据。丁型肝炎丁型肝炎血清血清HBsAgHBsAg阳性，同时血清阳性，同时血清HDAgHDAg、HDVHDV RNARNA、抗抗-HDV HDV IgMIgM或高滴度抗或高滴度抗-HDV HDV IgGIgG其中一项阳性，或肝活检

35、免疫组其中一项阳性，或肝活检免疫组化法检出化法检出HDAgHDAg或或HDV RNA HDV RNA。HEV HEV又名肠道传播型非甲非乙型肝炎又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒，呈球状，无包膜。病毒，呈球状，无包膜。HEVHEV在肝细胞内复制，由胆汁排出。在肝细胞内复制，由胆汁排出。HEAgHEAg主要定位于肝细胞胞浆内，血液中检测不主要定位于肝细胞胞浆内，血液中检测不到到HEAgHEAg。IgMIgM抗抗-HEVHEV和和IgGIgG抗抗-HEVHEV在血中在血中同步出现，同步出现，IgGIgG抗抗-HEVHEV于于6 61212月后达低水月后达低水平。平。1）血清免疫学标记）血清免疫学标记

36、 抗抗HEVIgM及抗及抗HEVIgG，用用ELISA法检测。抗法检测。抗HEVIgM发病早期出现，发病早期出现，3个月内转阴，可用于戊型肝炎的诊断。抗个月内转阴，可用于戊型肝炎的诊断。抗HEVIgG持续时间不超过一年，少数可持续几持续时间不超过一年，少数可持续几年甚至十几年，在急性期滴度较高，恢复期年甚至十几年，在急性期滴度较高，恢复期明显下降，所以如果抗明显下降，所以如果抗HEVIgG滴度较高，或滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至转阴，均可诊断或由高滴度降至低滴度甚至转阴，均可诊断为近期感染。为近期感染。2）HE

37、V RNA 用用RT-PCR法检测血及粪便中法检测血及粪便中的的HEV RNA。也可用于诊断。也可用于诊断。戊型肝炎戊型肝炎血清血清HEV RNAHEV RNA、抗抗-HEV HEV IgMIgM阳性或高滴度抗阳性或高滴度抗-HEV HEV IgGIgG或由阴性转为阳性，或由或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至转阴，滴度到低滴度甚至转阴，或从粪便中检出或从粪便中检出HEVHEV颗粒或颗粒或HEV RNAHEV RNA。第三部分第三部分肝功能各项指标检测的临床意义肝功能各项指标检测的临床意义 1 1、血清酶的检测、血清酶的检测 1）丙氨酸转氨酶（）丙

38、氨酸转氨酶（ALTALT）：）：ALTALT在肝细胞在肝细胞浆内，肝细胞有损伤时即释放出细胞外，但浆内，肝细胞有损伤时即释放出细胞外，但其特异性不强，其他肝脏疾病如：肝癌、肝其特异性不强，其他肝脏疾病如：肝癌、肝脓肿、肝硬化或胆道疾病、胰腺炎、心肌病脓肿、肝硬化或胆道疾病、胰腺炎、心肌病变、休克、心衰均可有变、休克、心衰均可有ALTALT升高。另外，剧烈升高。另外，剧烈体育运动或妊娠期可有体育运动或妊娠期可有ALTALT一过性升高。判断一过性升高。判断时需注意。重型肝炎患者如黄疸迅速加深，时需注意。重型肝炎患者如黄疸迅速加深，ALTALT反而下降，出现所谓酶反而下降，出现所谓酶-胆分离，表明肝

39、胆分离，表明肝细胞大量坏死。细胞大量坏死。2）天门冬氨酸转氨酶（）天门冬氨酸转氨酶（ASTAST）：）：AST意义与意义与ALT相同，特异性较相同，特异性较ALT低，低，AST在心肌含量最高，其次为肝脏。在心肌含量最高，其次为肝脏。AST/ALT常常1，但当肝损害严重时，则可以等于或，但当肝损害严重时，则可以等于或大于大于1。这是由于。这是由于ALT存在于肝细胞质中，存在于肝细胞质中，当细胞膜通透性有改变时，当细胞膜通透性有改变时，ALT即可释放即可释放而进入血流；而进入血流；AST有两种同工酶，一为有两种同工酶，一为ASTS存在于胞质（存在于胞质（20%），一为），一为ASTM存存在于线粒体

40、（在于线粒体（80%）。）。肝病轻微及早期时仅有肝病轻微及早期时仅有ASTS释放如血，故释放如血，故数量较少，病变持续及病变严重时，肝细数量较少，病变持续及病变严重时，肝细胞破坏，细胞器也破坏，胞破坏，细胞器也破坏，ASTS及及ASTM释放释放入血，因此入血，因此AST的量增加，使的量增加，使AST/ALT的的比值增高。比值增高。AST持续高水平，有转为慢性肝持续高水平，有转为慢性肝炎的可能。炎的可能。3）乳酸脱氢酶（）乳酸脱氢酶（LSH）：）：临床意义与临床意义与转氨酶相同。转氨酶相同。4）碱性磷酸酶（）碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酸转肽及谷氨酸转肽酶（酶（-GT）：）：在梗阻性黄疸时明显增高

41、，在梗阻性黄疸时明显增高，但在急、慢性肝炎时也大都升高，应动态但在急、慢性肝炎时也大都升高，应动态观察，如患者观察，如患者ALT无明显升高，而该二酶无明显升高，而该二酶明显增高时，提示胆系有梗阻。明显增高时，提示胆系有梗阻。5）胆碱酯酶：）胆碱酯酶：由肝细胞合成，活性降由肝细胞合成，活性降低提示肝细胞有明显损伤，其值越低，肝低提示肝细胞有明显损伤，其值越低，肝损越重。损越重。2血清蛋白的检测血清蛋白的检测 通过血清蛋白电泳可检通过血清蛋白电泳可检测到白蛋白（测到白蛋白（A），），1、2、及及球蛋白，球蛋白，前前4种主要由肝细胞合成，肝损害时其合成种主要由肝细胞合成，肝损害时其合成功能下降，导致

42、其水平下降。慢性肝病时，功能下降，导致其水平下降。慢性肝病时，由于肝脏的滤过能力降低，此时来自门静脉由于肝脏的滤过能力降低，此时来自门静脉的各种有抗原性的物质就可进入体循环刺激的各种有抗原性的物质就可进入体循环刺激免疫系统，导致产生大量免疫球蛋白，使血免疫系统，导致产生大量免疫球蛋白，使血清清球蛋白浓度上升。球蛋白浓度上升。通过血清蛋白电泳分析表现白蛋白比例下降，通过血清蛋白电泳分析表现白蛋白比例下降，而而-球蛋白比例增高，也可测白球蛋白比例增高，也可测白/球（球（A/G）比值，如比值下降，甚至倒置，反映肝功能比值，如比值下降，甚至倒置，反映肝功能显著下降。血清蛋白电泳及显著下降。血清蛋白电泳

43、及A/G比值测定均比值测定均有助于慢性肝炎和肝硬化的诊断，而前者更有助于慢性肝炎和肝硬化的诊断，而前者更准确可靠。由于白蛋白半衰期比较长，约准确可靠。由于白蛋白半衰期比较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，急性肝炎时血清天，以及肝脏的代偿功能，急性肝炎时血清蛋白的质和量可在正常范围内。蛋白的质和量可在正常范围内。3血清和尿胆色素检测血清和尿胆色素检测 黄疸型肝炎时，黄疸型肝炎时，血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度高于后者，升高的程度与肝细胞坏死程度高于后者，升高的程度与肝细胞坏死程度相关。尿胆红素及尿胆原均增加。急性肝相关。尿胆红素及尿胆原均增加。急性肝炎早

44、期仅有尿胆原增加。淤胆型肝炎时尿炎早期仅有尿胆原增加。淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。胆红素强阳性而尿胆原可阴性。4凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）及活动度（及活动度（PTA）测定测定 凝血酶原主要由肝合成，凝血酶原凝血酶原主要由肝合成，凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，凝血酶原活动度活动度40%，或凝血酶原时间比正常对，或凝血酶原时间比正常对照延长照延长1倍以上时，提示肝损害严重倍以上时，提示肝损害严重。PT和和PTA有三种表示方法：有三种表示方法：A.PT延长：延长：同时检测正常对照（同时检测正常对照（1216秒），测试秒），测试PT值延长

45、值延长3秒秒为异常；为异常；B.国际标准化比值（国际标准化比值（international normalized ratio,INR）：）：即通过一即通过一定的校正系数计算病人定的校正系数计算病人PT与正常对照者与正常对照者PT值的比值，值的比值，1.2为异常；为异常；C.凝血酶原活动度凝血酶原活动度 （prothrombin activity,PTA）公式：公式：正常对照正常对照PT秒数秒数-8.7 PTA=100%病人测得病人测得PT秒数秒数-8.7肝功能损伤程度参考指标肝功能损伤程度参考指标 项目项目 轻度损伤轻度损伤 中度损伤中度损伤 重度损伤重度损伤ALT(u)正常正常3倍倍 310

46、倍倍 10倍倍TBIL(mol/L)17.134.2 34.285.5 85.5A（g/L）35 3334 32A/G 1.31.5 1.01.2 0.9电泳丙种球蛋白电泳丙种球蛋白 21 2225 26凝血酶原活动度凝血酶原活动度()7179 6170 4060 第四部分第四部分其他各项指标检测的临床意义其他各项指标检测的临床意义 1血氨浓度测定血氨浓度测定 升高提示肝性脑病。升高提示肝性脑病。2电解质：电解质：重肝患者常出现重肝患者常出现K、Na、Cl及及Ca、Mg、P。合并肝肾综合征时可出合并肝肾综合征时可出现现K。3血糖：血糖：重肝患者往往出现低血糖。重肝患者往往出现低血糖。4血浆胆固

47、醇：血浆胆固醇：胆固醇主要由肝脏合成，胆固醇主要由肝脏合成，肝损时，血浆胆固醇下降，胆固醇越低，预肝损时，血浆胆固醇下降，胆固醇越低，预后越凶险。梗阻性黄疸时胆固醇增高。后越凶险。梗阻性黄疸时胆固醇增高。5补体：补体：肝损严重时，补体合成减少，肝损严重时，补体合成减少，检测检测CH50和和C3对预后有评价作用。对预后有评价作用。6甲胎蛋白：甲胎蛋白：肝癌时及肝细胞再生修肝癌时及肝细胞再生修复时增高，应动态观察。复时增高，应动态观察。7胆汁酸：胆汁酸：肝炎活动时胆汁酸升高，肝炎活动时胆汁酸升高，该指标比较灵敏。有助于鉴别胆汁淤积，该指标比较灵敏。有助于鉴别胆汁淤积，和高胆红素血症。和高胆红素血症

48、。8肝纤维化指标：肝纤维化指标：HA、PP、C-、LN、脯氨酸羟化酶等指标，对肝纤维化脯氨酸羟化酶等指标，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，表示这些物质代的诊断有一定参考价值，表示这些物质代谢的比较活跃，但不能代表肝组织内纤维谢的比较活跃，但不能代表肝组织内纤维组织沉积的量。组织沉积的量。血液常规检查血液常规检查 急性肝炎急性肝炎初期白细胞总初期白细胞总数正常或略低，黄疸期白细胞总数减少，淋数正常或略低，黄疸期白细胞总数减少，淋巴细胞及大单核细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞及大单核细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。血小板在部分慢性肝炎患者中巴细胞出现。血小板在部分慢性肝炎患者中可减少。可减少。急性重型肝炎急性重型肝炎白细胞总数及中性粒白细胞总数及中性粒细胞均可增高，红细胞、血红蛋白下降。细胞均可增高，红细胞、血红蛋白下降。肝肝硬化脾功能亢进硬化脾功能亢进者红细胞、白细胞、血小板者红细胞、白细胞、血小板均减少（均减少（“三少三少”现象）。现象）。尿常规检查尿常规检查 黄疸型肝炎时，尿胆红素黄疸型肝炎时，尿胆红素及尿胆元阳性，有助于早期诊断。深度黄及尿胆元阳性，有助于早期诊断。深度黄疸或发热病人，尿中可出现蛋白，红、白疸或发热病人，尿中可出现蛋白，红、白细胞或管型。细胞或管型。