病案质控流程与反馈课件.ppt

1、病案质控流程与反馈病案质控流程与反馈 首都医科大学附属 北京妇产医院 2014-2014-1010-1313 侯东敏侯东敏前言前言 我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪费，不适应高效创优的服务理念费，不适应高效创优的服务理念。随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作流程，建立病案质量

2、控制体系已成为现代医院质量管理的目流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目标之一，具有极其重要的意义。标之一，具有极其重要的意义。讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程管理三、病案质控反馈管理四、存在问题与发展趋势病案质控概述1 1、基本概念、基本概念质量控制质量控制(quality control)(quality control)是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。不合格或不满意效果的因素。目的是通过查找质

3、量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等提高服务效果、降低成本、增加效益等)。病案质控概述是医疗管理的重要内容之一，是医疗管理的重要内容之一，也是一种创造也是一种创造知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控并不等于病案质量监控。并不等于病案质量监控。是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。因此，病案质控就成为

4、医疗质量监控的资料来源之一。因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。病案质控的目标：病案质控的目标：确保病案的书写内容质量及格式能够满确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。方面提出的质量要求。病案质控概述病案管理质控病案管理质控病案内容质控病案内容质控病案质控概述 病案管理质控：病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。、评估。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的例如，出院病案的回收率、门

5、诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控制准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控制范畴范畴。病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成（现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。（现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。病案内容质控：病案内容质控：是是对对病案书写质量进行监控病案书写质量进行监控，即对即对格式格式及及内容内容等方面等方面的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。病案内容质控主病案内容质控主要由要由

6、良好医学背景的人员来完成良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。（多数医院是临床医生）。病案质控概述2、国内外病案质控现状、国内外病案质控现状 国内：国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。国外：国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办也没有医疗文书质量管理部

7、门，如质控办。病案质控概述 终末病案检查案例终末病案检查案例 检查项目：死亡病例讨论检查项目：死亡病例讨论 检查方法：抽调检查方法：抽调1 1个季度全院个季度全院7878例死亡病例；逐份检查原例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。检查结果：检查结果：7878例死亡病例涉及例死亡病例涉及2121个临床科室，病历中缺死个临床科室，病历中缺死亡讨论亡讨论2 2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整4545例，缺例，缺3333例。例。病案质控概述 病历学术质量检查 妇产科绒癌组（冯

8、妇产科绒癌组（冯*）1 1月共检查运行病历月共检查运行病历2121份份 于于*（3 3份）份）:现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等口腔溃疡情况等 李李*（3 3份）份）,黎黎*（1 1份）份）:完整无明显缺陷。完整无明显缺陷。单单*（4 4份）份）:字迹工整，现病史记录详细，条理

9、性强；卵巢囊肿左字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏 王王*（2 2份）份）:病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（记录缺出院情况（1 1份）份）,入院记录生命体征未及时填写（入院记录生命体征未及时填写（1 1份）。份）。病案质控概述 病历学术质量检查 绒癌组（冯绒癌组（冯*），），2 2月共检查病历月共检查病历232

10、3份，与上月比较，优点份，与上月比较，优点:病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。提出表扬：于提出表扬：于*，俞，俞*，李，李*2 2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。查

11、房记录思路不够清晰全面。人工质控平台人工质控平台质控员手工评分质控员手工评分病案质控概述病案质控概述 国际通行做法：国际通行做法：医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制。因为，它们来自于医院外部。制。因为，它们来自于医院外部。早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入的授权以及通过同行检查的授权以及通过同行检查(

12、peer review)(peer review)方式来实施质量控制方式来实施质量控制。而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标准化来获得而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标准化来获得质量管理的目的质量管理的目的。病案质控概述国外病案质控的基本方法国外病案质控的基本方法同行评议法同行评议法临床路径法临床路径法科研病案审查法科研病案审查法病案质控概述 同行评议法：同行评议法：1 1、个案评价、个案评价(Case Review)(Case Review)为配合为配合DRGsDRGs实施实施，HCFAHCFA（Health Care Finance Administratio

13、n)Health Care Finance Administration)，美国医疗保健财务管理局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组美国医疗保健财务管理局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组织织。(PROs,Peer Review Organization)(PROs,Peer Review Organization)，该组织根据标准评价住院病人该组织根据标准评价住院病人的入院、的入院、7 7天内重复入院、诊断、治疗、手术、院内转科的合理性；天内重复入院、诊断、治疗、手术、院内转科的合理性；调查超过费用和住院日标准的病例；审核疾病分类调查超过费用和住院日标准的病例；审核疾病分类(ICD(

14、ICD编码编码)的准确的准确性性。根据根据PROSPROS的检查结果，第三方有权拒绝支付非合理性医疗费用。的检查结果，第三方有权拒绝支付非合理性医疗费用。病案质控概述u同行评议法：同行评议法：2 2、病案审查方法、病案审查方法 住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性，住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性，并把情况反馈给医生）。并把情况反馈给医生）。大病例管理（大病例管理（对对医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重外伤等外伤等病例病例进行管理，包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价进行管理，包括对住

15、院过程的医疗服务利用情况进行评价和监测）。和监测）。病案质控概述临床路径法临床路径法 就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案记录的内容及质量。记录的内容及质量。病案质控概述科研病案审查法科研病案审查法 根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审查，从而发现病案记录的缺陷。查，从而发现病案记录的缺陷。其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的其中根据循证医学来设定检查

16、内容也是科研病案审查法的一部分。一部分。病案质控概述u科研病案审查法科研病案审查法 循证医学法循证医学法 人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领域域。19721972年，英国临床流行病学者年，英国临床流行病学者Archie CochraneArchie Cochrane提出提出“谨慎地、明确谨慎地、明确地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参地、小心地采用当前的最佳证据，作为病

17、人健康服务临床决策的参考考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建立在严谨研究及确凿证据的基础之上立在严谨研究及确凿证据的基础之上”。病案质控概述 循证医学法循证医学法 英国发表并践行英国发表并践行有效的孕产医疗有效的孕产医疗（Effective Care Effective Care of Pregnancy and Childbirthof Pregnancy and Childbirth）（）（19891989年出版，现在是年出版，现在是第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论）。第三版，科学地平息不同实践风格之间

18、的争论）。审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效的医疗干预。的医疗干预。病案质控概述3、病案质控的常用方法、病案质控的常用方法 建立质控流程：建立质控流程：制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。选择质控手段：选择质控手段：终末质控，目标管理终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。；环节质控，过程管理。讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程管理三、病案质控反馈管理四、存在问题与发展趋势病

19、案质控流程管理1 1、病案内容质控流程（1 1）定期培训病历书写基本规范 每季度组织每季度组织1 12 2次全院病历书写规范知识培训，结合病历次全院病历书写规范知识培训，结合病历书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的病历书每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的病历书写规范。写规范。通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。病案质控流程管理（2

20、2）“三基三严”能力的培养 每年进行每年进行2 2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终布，并与晋职晋级、年终奖励奖励挂钩挂钩。定期选派定期选派优秀优秀医生外出进修医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院邀请国内外专家、学者来院进行不同专业的知识讲座进行不同专业的知识讲座。增加增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提高年轻医生的综合能力。高年轻医生的综合能力。病案质控流程管理（3 3）严格三级医师查房制度落实 制定制定“科主任临床查房规范科主任临床查房规范”，对查房流程做了明

21、确规定。，对查房流程做了明确规定。从病房环境、病房出入与站位、病种选择、查房时间、查从病房环境、病房出入与站位、病种选择、查房时间、查房频度、设问技巧、科主任素质、病床主管医师素质、其房频度、设问技巧、科主任素质、病床主管医师素质、其他医师素质、科室护士长素质、全体查房人员行为规范、他医师素质、科室护士长素质、全体查房人员行为规范、资料管理、行政管理、量化管理等资料管理、行政管理、量化管理等1414个方面提出了具体要个方面提出了具体要求求。医疗院长及相关职能部门参加临床查房医疗院长及相关职能部门参加临床查房病案质控流程管理（4 4）狠抓科室三大病例讨论实效 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例

22、讨论制度术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨论落实情况，论落实情况，要求要求对讨论形式和内容认真登记，对讨论形式和内容认真登记，并要求与并要求与住院病历记录情况一致。住院病历记录情况一致。病案质控流程管理（5 5）运行病历实时监控 专职质控人员将时限要求、诊疗知情同意书和主观病历质专职质控人员将时限要求、诊疗知情同意书和主观病历质量作为审核重点，采用多种检查方法对病历质量进行跟踪量作为审核重点，采用多种检查方法对病历质量进行跟踪检查检查。实时将质量缺陷信息反馈经治医生，定期按科室或问题

23、类实时将质量缺陷信息反馈经治医生，定期按科室或问题类型统计分析不同时期的病案质量状况。以问题清单形式下型统计分析不同时期的病案质量状况。以问题清单形式下发至科室主任，由科室提出整改措施并上报质控办备案，发至科室主任，由科室提出整改措施并上报质控办备案，质控办采用前后对照法分析持续性改进效果。质控办采用前后对照法分析持续性改进效果。病案质控流程管理（6 6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职含高级职称称)一科主任三级病历质控科级管理体系一科主任三级病历质控科级管理体系。将终末质控变为过程质控。将终末质控变为过程质控。病

24、案质控流程管理（7 7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中存在的主要内涵质量缺陷存在的主要内涵质量缺陷。统计检查结果统计检查结果并并及时反馈至各科室，要求经治医生在及时反馈至各科室，要求经治医生在2424小小时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。病案质控流程管理（8 8）全院讲评与适度扣罚并举 每月召开一次全院医疗、护理质量讲评大会，将医疗、护每月召开一次全院

25、医疗、护理质量讲评大会，将医疗、护理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院病历中存在理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院病历中存在的典型内涵质量缺陷。的典型内涵质量缺陷。对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣罚罚。病案质控流程管理病案质控流程管理病案质控流程管理2 2、病案管理质控流程1 1）基本概念流程管理流程管理：是指以流程为主线的管理方法：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理。流程管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向

26、来设计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新同时进行业务流程的不断再造和创新。基本方法基本方法：分为三个阶段：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。，即流程诊断、流程优化、流程固化。病案质控流程管理 病案质控流程：病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。病案质控流程包括病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，

27、是一种动态关系。关系，是一种动态关系。病案质控流程管理 病案质控流程管理的模式：病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向，取决于病案的使用价值取向，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用价值取向所更新。式正在被新的使用价值取向所更新。19931993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济志着病案信息管理新模式

28、的形成，使病案管理转向为经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、组织和社会的决策服务组织和社会的决策服务。病案质控流程管理2 2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用发生变化。比如：采用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系；随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息反馈机制等等。反馈机制等等。病案质控流程管理病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理

29、方法，将环应采取系统化，流程式管理方法，将环节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维，节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持续性改进。续性改进。病案质控流程管理3）案例浙江省中医院浙江省中医院 为了克服评价的选择性偏倚问题，真正使每一个科室、每为了克服评价的选择性偏倚问题，真正使每一个科室、每一个医疗组每一份病历都能有平等地被接受检查的机会一个医疗组每一份病历都能有平等地被接受检查的机会。将随机化抽样方法应用于病案质量监控的实施过程。将随机化抽样方法应用于病案质量监控的实

30、施过程。病案质控流程管理黑龙江省某三甲医院黑龙江省某三甲医院 医院在分析病案出院前质控流程现状的基础上，从缩短审医院在分析病案出院前质控流程现状的基础上，从缩短审核时间、增加病床合理使用和保证病历质量。核时间、增加病床合理使用和保证病历质量。将病案分为自费类及医保类，上午质控自费类，下午将病案分为自费类及医保类，上午质控自费类，下午2 2点点后质控医保类。后质控医保类。病案质控流程管理301301医院医院 现状：现状：现行的现行的ICDICD编码是计算机打印病案编码是计算机打印病案3 3日归档后日归档后(或更或更长时间长时间)进行进行。问题：问题：很多病案首页的填写存在着缺陷，编码员需要电话很

31、多病案首页的填写存在着缺陷，编码员需要电话或送发或送发“首页缺陷修改通知单首页缺陷修改通知单”通知病房医生到病案通知病房医生到病案科科修修改，手写修改后再次检查无误后方能编码保存。这样往复改，手写修改后再次检查无误后方能编码保存。这样往复修改耗时，效率低。修改耗时，效率低。病案质控流程管理 重组流程：重组流程：利用利用HISHIS系统平台改进病案质控软件，利用计系统平台改进病案质控软件，利用计算机局域网络对出院病案归档前算机局域网络对出院病案归档前(准终末病案准终末病案)进行在线编进行在线编码和首页质控码和首页质控。优势：优势：在线首页编码可以通过局域网在线通知病房医生修在线首页编码可以通过局

32、域网在线通知病房医生修改，避免了医生修改病案的来回奔波；改，避免了医生修改病案的来回奔波；保证了保证了病案病案科按时科按时上报各种统计报表；上报各种统计报表；方便了方便了患者复印病案；减少了病案科患者复印病案；减少了病案科内部的病案流通环节，降低内部的病案流通环节，降低了人员了人员劳动强度。劳动强度。病案质控流程管理深圳市宝安区妇幼保健院深圳市宝安区妇幼保健院 医院病案管理是四级质量控制组织体系，即科室、质控办、医院病案管理是四级质量控制组织体系，即科室、质控办、病案科和医院病案委员会。病案科和医院病案委员会。病案科质量控制主要是病案内容的终末质控。方法是按一病案科质量控制主要是病案内容的终末

33、质控。方法是按一定的标准检查病案的基本质量，也就是定的标准检查病案的基本质量，也就是对对病案记录的及时病案记录的及时性、完整性、正确性、周详性、一致性及合法性进行全面性、完整性、正确性、周详性、一致性及合法性进行全面检查。检查。病案质控流程管理 病案科采取以病案首页信息为线索，疾病编目与质控一体病案科采取以病案首页信息为线索，疾病编目与质控一体化的质控方式。化的质控方式。编码同时质控即通过阅读病历获得正确的编码同时质控即通过阅读病历获得正确的编目，同时进行病历质量检查。编目，同时进行病历质量检查。以病案首页信息为质控线索，针对重要质控点对出院病案以病案首页信息为质控线索，针对重要质控点对出院病

34、案做全面检查，以期发现资料缺失、主要诊断选择错误、手做全面检查，以期发现资料缺失、主要诊断选择错误、手术名称不全等内在和外在的质量问题，并做出明显标记。术名称不全等内在和外在的质量问题，并做出明显标记。通知医师在通知医师在24h24h内补写和修改完善。最后进行疾病和手术内补写和修改完善。最后进行疾病和手术操作编目。操作编目。病案质控流程管理 质控方法阅读主诉、现病史、首次病程记录、主要辅助检查报告、出质控方法阅读主诉、现病史、首次病程记录、主要辅助检查报告、出院记录等，判断主要诊断选择是否正确、完整，诊断依据是否充分。院记录等，判断主要诊断选择是否正确、完整，诊断依据是否充分。对于死亡病例，检

35、查是否有病情告知和知情同意书的家属签名、死亡对于死亡病例，检查是否有病情告知和知情同意书的家属签名、死亡记录、死亡讨论、尸体处理记录等。记录、死亡讨论、尸体处理记录等。手术病人根据手术名称和麻醉方式检查手术记录、麻醉记录，重大手手术病人根据手术名称和麻醉方式检查手术记录、麻醉记录，重大手术和重要脏器切除审批报告、术前讨论以及相关知情同意书签名情况，术和重要脏器切除审批报告、术前讨论以及相关知情同意书签名情况，通过阅读手术记录检查首页手术栏填写是否完整，是否遗漏通过阅读手术记录检查首页手术栏填写是否完整，是否遗漏其他其他手术手术或操作项目，同时准确编目，业务熟练者还可检查手术分级及手术医或操作项

36、目，同时准确编目，业务熟练者还可检查手术分级及手术医师权限执行情况。师权限执行情况。病案质控流程管理成就成就 过去十年，采用这种质控模式归档病案近十万份过去十年，采用这种质控模式归档病案近十万份。多年来经过上级主管部门和本院质控部门的反复抽查评定，多年来经过上级主管部门和本院质控部门的反复抽查评定，该该院病案管理质量连年获得较好的成绩院病案管理质量连年获得较好的成绩。20072007年在深圳市卫生系统首次病案统计信息管理专项工作年在深圳市卫生系统首次病案统计信息管理专项工作检查中获得好评。检查中获得好评。病案质控流程管理北京某家三甲医院北京某家三甲医院 在质控过程中发现一二级质控作用不足或缺陷

37、，导致终末质控返修率在质控过程中发现一二级质控作用不足或缺陷，导致终末质控返修率增加。增加。终末质控某些医院一方面是为了提高病案甲级率，另一方面是为了应终末质控某些医院一方面是为了提高病案甲级率，另一方面是为了应付上级部门检查。付上级部门检查。导致病案客观性真实性下降，造成法律风险存在。导致病案客观性真实性下降，造成法律风险存在。根据法律法规要求，调整了现行的质控方法与流程，重点放在环节质根据法律法规要求，调整了现行的质控方法与流程，重点放在环节质控。终末质控作为环节质控效果的评价，并与科室绩效，个人奖金，控。终末质控作为环节质控效果的评价，并与科室绩效，个人奖金，年度考核，职称晋升挂钩。年度

38、考核，职称晋升挂钩。病案质控流程管理 电子病历的质控流程管理电子病历的质控流程管理 对电子病历进行质量控制对电子病历进行质量控制采取传统方法不论从采取传统方法不论从业务流程覆业务流程覆盖面还是从及时性方面盖面还是从及时性方面都都远远不能达到质量管理的要求。远远不能达到质量管理的要求。对电子病历的质控关键点对电子病历的质控关键点应放应放在环节质控。在环节质控。病案质控流程管理 运行病历书写时限控制运行病历书写时限控制：系统事先提醒医务人员按时完成：系统事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时

39、部分。提示运行病历内容中超时部分。自动评分自动评分：系统根据运行病历时限控制和频次控制情况，：系统根据运行病历时限控制和频次控制情况，自动对科室已提交的出院病历进行计分、评分，重点是对自动对科室已提交的出院病历进行计分、评分，重点是对运行病历超时书写部分进行评分，总分运行病历超时书写部分进行评分，总分100 100 分。该项评分分。该项评分占出院病历终未病历质控总分的占出院病历终未病历质控总分的30%30%。病案质控流程管理 危重病人的监控：危重病人的监控：（1 1）在）在电子病历质控系统电子病历质控系统中增加病危、病重病人管中增加病危、病重病人管理模块。医师在书写危重病人病历的过程中，根据急

40、诊生理模块。医师在书写危重病人病历的过程中，根据急诊生理学和慢性健康状况评分系统（理学和慢性健康状况评分系统（APACHEAPACHE）对危重病人病）对危重病人病情进行分类评定。情进行分类评定。(2 (2）被评定为危重病人需在当前运行电子病历中进行病）被评定为危重病人需在当前运行电子病历中进行病人属性的标注，标注时间限定为医嘱人属性的标注，标注时间限定为医嘱 48 48 小时定为危重的小时定为危重的病人。病人。病案质控流程管理 危重病人的质控流程危重病人的质控流程 危重病人的属性标注使得该类患者在第一时间内受到重点危重病人的属性标注使得该类患者在第一时间内受到重点关注。关注。通过通过电子病历质

41、控系统电子病历质控系统中的中的WebWeb功能浏览器，每天可功能浏览器，每天可了解全院危重病人的分布情况，以及治疗和病情发展情况。了解全院危重病人的分布情况，以及治疗和病情发展情况。病案质控专家通过病案质控专家通过电子病历质控系统电子病历质控系统对危重病人的电对危重病人的电子病历进行环节质控，发现问题及时提醒主管医师。子病历进行环节质控，发现问题及时提醒主管医师。病案质控流程管理标注标注病案质控流程管理双击可显示病程双击可显示病程记录内容记录内容病案质控流程管理小结小结：病案质量流程管理从环节上对病案进行管理与控制，使病病案质量流程管理从环节上对病案进行管理与控制，使病案管理工作更加规范化、流

42、程化、系统化、适应法律法规案管理工作更加规范化、流程化、系统化、适应法律法规的要求的要求。病案质量流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病案管理各病案质量流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病案管理各个阶段、各个方面。通过流程管理规范病案管理工作，提个阶段、各个方面。通过流程管理规范病案管理工作，提高工作效率和病案管理质量。高工作效率和病案管理质量。讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程管理三、病案质控反馈管理四、存在问题与发展趋势病案质控反馈管理1 1、信息反馈基本概念 信息反馈信息反馈：是统计分析的目的，是将病案管理过程是统计分析的目的，是将病案管理过程中的问中的问题题经过分析后反馈给相关的人员和

43、部门，相关人员和部门经过分析后反馈给相关的人员和部门，相关人员和部门获取信息后做出与管理目的一致的决策获取信息后做出与管理目的一致的决策。信息反馈也是信息反馈也是PDCA PDCA、六西格玛等重要质量管理措施的一六西格玛等重要质量管理措施的一个组成部分，为后续的管理效果改变，支持政策的出现等个组成部分，为后续的管理效果改变，支持政策的出现等起到一个重要的促进作用。起到一个重要的促进作用。病案质控反馈管理病案质控反馈管理 反馈的主要形式：反馈的主要形式：正反馈，负反馈，纵向反馈，横向反馈，前反馈，后反正反馈，负反馈，纵向反馈，横向反馈，前反馈，后反馈。馈。反馈的方法：反馈的方法：口头，书面，通信

44、，网络。口头，书面，通信，网络。反馈的特点：反馈的特点：针对性，及时性，连续性。针对性，及时性，连续性。反馈的要求：反馈的要求：准确真实，缩短反馈时间，全面，多信源，多通道。准确真实，缩短反馈时间，全面，多信源，多通道。病案质控反馈管理2 2、信息反馈形式（1 1）书面反馈（死亡病例讨论检查反馈）首页书写主要问题：出院诊断未能反应死亡的主要原因，主要诊断选首页书写主要问题：出院诊断未能反应死亡的主要原因，主要诊断选择错误，导致死亡的诊断有遗漏。首页手术操作择错误，导致死亡的诊断有遗漏。首页手术操作填写不全填写不全。病情变化突发病危时，缺少与家属的沟通签字记录病情变化突发病危时，缺少与家属的沟通

45、签字记录。抢救病程记录较简单，未对病因作全面分析抢救病程记录较简单，未对病因作全面分析。会诊及检查结果未在病程录中反映会诊及检查结果未在病程录中反映 病危病人无科内讨论记录病危病人无科内讨论记录 死亡记录无科主任签字死亡记录无科主任签字病案质控反馈管理科内运行优秀病历反馈 书写整洁书写整洁 条理清晰，内容完整，无重大缺陷条理清晰，内容完整，无重大缺陷。拟诊讨论有内容，有思考，言之有物拟诊讨论有内容，有思考，言之有物。病程记录及时反映病情及治疗变化，查房记录准确及时反病程记录及时反映病情及治疗变化，查房记录准确及时反映上级医师意见。映上级医师意见。病案质控反馈管理科内运行病历主要问题与通病反馈

46、首次病程，术前讨论拷贝现病史首次病程，术前讨论拷贝现病史。拟诊讨论过于简单，缺乏鉴别诊断，缺乏自己思考拟诊讨论过于简单，缺乏鉴别诊断，缺乏自己思考。出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷。电子病历低级错误多电子病历低级错误多 体温单上抗生素标记不全体温单上抗生素标记不全主要诊断编码主要诊断编码HISHIS系统中选择（系统中选择（ICD-10ICD-10），疾病分类人员对），疾病分类人员对医生选择的编码进行校对，编码不确切的数据统计如下：医生选择的编码进行校对，编码不确切的数据统计如下：病案质控反馈管理病案质控反馈管理病案质控反馈管理 自动质控反馈对象与方式自动

47、质控反馈对象与方式病案质控反馈管理病案质控反馈管理2 2）通信反馈（短信反馈）通信反馈（短信反馈）病案质控反馈管理3 3）网络反馈（自动质控反馈系统）每天凌晨开始运行，对在院全部病历进行质检每天凌晨开始运行，对在院全部病历进行质检 扣分扣分2 2分以下的分以下的-工作站提醒工作站提醒 2 2分以上的进行累计绩效扣分分以上的进行累计绩效扣分病案质控反馈管理病案质控反馈管理病案质控反馈管理u20132013年年1-61-6月，全院会诊未完月，全院会诊未完成例数显著下降成例数显著下降病案质控反馈管理u20132013年年1-61-6月，全院会诊完月，全院会诊完成延迟例数有所下降成延迟例数有所下降病案

48、质控反馈管理u20132013年年1-61-6月，全院每出院患者交月，全院每出院患者交接班记录缺陷数有所下降接班记录缺陷数有所下降病案质控反馈管理 临床科室自查临床科室自查职能处室全院检查职能处室全院检查任意时间段全院、科室抗菌药物使用强度任意时间段全院、科室抗菌药物使用强度病案质控反馈管理讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程三、病案质控反馈四、存在问题与发展趋势存在问题与发展趋势1 1、存在问题（1）病例内容质控：）病例内容质控：评价标准不统一，格式不规范评价标准不统一，格式不规范。病历质控人员不足、水平不一病历质控人员不足、水平不一。对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一对病历书写

49、规范理解有偏差，培训教育方法单一。医务人员对病历书写要求理解掌握不够医务人员对病历书写要求理解掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想。病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想。（2）病案管理质控：）病案管理质控：现代化技术应用不够现代化技术应用不够 规范化管理不到位规范化管理不到位存在问题与发展趋势 2 2、发展趋势-病案质控流程管理体系的建立（1 1）建立科学合理的组织机构：建立四级病历质量管理网络体系建立科学合理的组织机构：建立四级病历质量管理网络体系 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量 第二级：各科室成

50、立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案第三级：病案科科设病历质量管理办公室，病案设病历质量管理办公室，病案科科主任任主任，由主任指主任任主任，由主任指 定相关专业人员为成员。定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖 惩。惩。存在问题与发展趋势（2 2）明确各级质控部门的职能 科室各质量管理小组对科室各质量管理小组对本本组所有病历进行考核组所有病历进行考核 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历科室