病历书写中的一些问题演示文稿-课件.ppt

1、主讲人主讲人 李先顺李先顺（一）医学资料的收集和保存（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的需要收集保持的资料是法定的（二）医学资料的传递和共享（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代现代医学进入工业化时代病历是医院间沟通的最重要手段病历是医院间沟通的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历直接决定医疗质量和安全（三）医学思维的训练与养成（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历体现思维逻辑病历为教

2、学科研服务病历为教学科研服务对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现 卫生部几项重点工作的着力点 因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行病例）病历书写基本要求病历书写基本要求1 1 2 2住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求2 2病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题3 3病历书写基本要求病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。像、切片等资料

3、的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条第四条 病历书写应当病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的

4、圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由并由相应医务人员手写签名相应医务人员手写签名。第五条第五条 病历书写应当使用中文，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。病历书写基本原则诊断有依据检查有理由用药有诊断一切医疗活动有记录第六条第六条 病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，中医术语的使用中医术语的使用依照相关标准、规范执依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，行。要求文字工整，字

5、迹清晰，表述准确，语句通顺表述准确，语句通顺，标点正确。，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。上级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书

6、写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名但应有经治医师签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日

7、期和时间，采用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权人无法及时签字的情况下，

8、可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。根据我院国情民俗，根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配

9、合医疗活动，故所有住院病人原则在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书上都应该签署授权委托书。1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2 2、医师填写第一行眉栏患者信息医师填写第一行眉栏患者信息。3 3、患者填写眉栏以下内容患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4 4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。医师代填写

10、。5 5、代填写人在、代填写人在“患者签名患者签名”、“受委托人签名受委托人签名”栏写栏写“（代签）代签）”。6 6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7 7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。1 1、医患沟通记录依据、医患沟通记录依据医院医患沟通制度医院医患沟通制度 、知情同意告知制度知情同意告知制度：病人在：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要

11、检查目的及结果，某些治疗可能引患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。录上，必要时进行书面沟通。2 2、一般住院病人、一般住院病人住院住院4848小时内小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以

12、及治疗须配合事宜等。主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。3 3、住院期间、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。须随时有医患沟通记录。4 4、病危病重患者病危病重患者须有病危病重通知书和须有病危病重通知书和至少一次至少一次医患沟通记录。医患沟通记录。5 5、有抢救医嘱和病程记录有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。应该有医患沟通记录。6 6、未达出院条件出院、转院未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。应该有医患沟通记录。7 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。、拒绝、放弃主要医学诊

13、疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。的知情同意书等同于医患沟通记录。9 9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。手写签名。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求患方现场封存病历的要求越来越强烈患方现场封存病历的要求越来越强烈仍有不能及时完成的记录被查出仍有不能及时完成的记录被查出部分下级医师的记录未及时请上级医

14、师审签部分下级医师的记录未及时请上级医师审签各种记录完成必须及时，同时兼顾记录质量各种记录完成必须及时，同时兼顾记录质量1819完成时限完成时限检查项目检查项目分值分值扣分扣分扣分理由扣分理由立即完成麻醉记录5术后病程记录和医嘱3抢救记录（特殊情况6小时内补记）4危、急、重病例的各项医疗活动记录42h普通病人的处置38h普通病人的首记5术前术前上级医师查房记录4术前小结4大型手术术前讨论记录4术后连续三天病程记录4运行病历检查（1）2024h更改治疗方案及重要医嘱记录3诊疗操作记录3病情变化记录3普通病人的入院记录5手术记录5病例讨论记录4交接班记录3各项特检和检验结果分析记录3死亡记录或出院

15、记录4转科记录、阶段小结448h上级医师查房472h上级医师查房入院连续三天病程记录41周周三级医师查房4死亡讨论4其他（字迹潦草、非法修改、拷贝、无知情同意书等）7运行病历检查（2）注：1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点。2、存在二项以内带“”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分。3、存在“”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。4、最后得分=标准分-扣分分值。第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查录、手术同意书

16、、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。一、一、“健康卡号码健康卡号码”不填，不填，“第第N N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病由病案室填写。案室填写。二、凡栏目中有二、凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如：。如：死亡患者尸检死亡患者尸检 1.1.是

17、是 2.2.否；则填写否；则填写“-”-”。三、转科科别：如果超过一次以上的转科，三、转科科别：如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示。转接表示。四、入院诊断：指病人住院后由四、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房主治医师首次查房所确定的诊断。所确定的诊断。五、五、出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1.1.主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2 2主证：指患者所患主病的主要证候。主证：指患者所患主病的主要证候。3.3.主要诊断主要诊断：指患者住院过

18、程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4.4.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。并症。如与初步诊断不符须如与初步诊断不符须于首次查房当日在入于首次查房当日在入院录上院录上“更正诊断

19、更正诊断”六、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤

20、。3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、误服农药、敌敌畏自杀、公路上汽车翻车等。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。九、出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害

21、者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。十一、十一、签名。1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师/科主任。“科

22、主任”栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3编码员：指负责病案编目的分类人员。4质控医师：指对病案终末质量进行检查的本科医师。5质控护士：指对病案终末质量进行检查的本科护士。6质控日期：由质控医师填写。十二、手术、操作十二、手术、操作1 1、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。名称。2 2、手术级别：按照、手术级别

23、：按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分医疗机构手术分级管理办法（试行）级管理办法（试行）要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；手术；术者为住院医师以上。术者为住院医师以上。二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；技术难度

24、的手术；术者为低年资主治医师以上。术者为低年资主治医师以上。三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；术者为高年资主治医师以上。术者为高年资主治医师以上。四级手术（代码为四级手术（代码为）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术者为高年资副主任医师以上。术者为高年资副主任医师以上。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口？有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不

25、确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定（1.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔孔 腹腔镜手术等。）腹腔镜手术等。）2 2愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况

26、尚未明确的状态。未明确的状态。3 3、切口愈合等级，按以下要求填写：、切口愈合等级，按以下要求填写：病历首页绝对不能出现的问题 首页空白 出院诊断填写错误 血型填写错误 传染病漏报（抗菌药物应用管理牵扯到抗菌药物应用权限医嘱、病程记录内容）一、卫生部 抗菌药物临床应用管理办法自2012年8月1日起施行。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级非限制使用级住院医师、主治医师、副主任医师以上住院医师、主治医师、副主任医师以上 限制使用级限制使用级 主治医师、副主任医师以上主治医师、副主任医师以上 特殊使用级特殊使用级 副主任医

27、师以上副主任医师以上 二、四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）：非限制使用：省略限制使用：哌拉西林钠/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦 头孢替安、头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、奈替米星、氯霉素、阿奇霉素（注射）、莫西沙星；抗真菌药：伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、氟康唑（注射）。特殊使用级：头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素1 1、病历必须在规定的时间内完成、病历必须在规定的时间内完成首次病程：首次病程：8 8小时内小时内入院记录：入院记录：2424小时内小时内上级医师首次查房：上级医师首次查房：4848小时内小时内出院记

28、录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时内小时内 术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻 有创操作记录：术后即刻有创操作记录：术后即刻 会诊记录：会诊记录：4848小时内完成，急会诊时即刻（小时内完成，急会诊时即刻（1010分钟内到场）。分钟内到场）。阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时内小时内死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时内小时内死亡讨论：死亡后一周内死亡讨论：死亡后一周内2 2、病程记录中上级医师查房时间记录、病程记录中上级医师查房时间记录 (1)(1)患者入院患者入院4848小时内小

29、时内应当有上级医师首次查房记录。应当有上级医师首次查房记录。(2)(2)患者入院患者入院第三天内第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。记录。(3)(3)对于入院即抢救病危重患者，对于入院即抢救病危重患者，入院入院2424小时内小时内应有上级医师查应有上级医师查房记录。房记录。(4)(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病病危患者每天、病重患者至少每危患者每天、病重患者至少每2 2天、病情稳定患者至少每天、病情稳定患者至少每3 3天有天有1 1次次查房记录。查房记录。(5)(5)术

30、前、术后术前、术后至少有一次至少有一次上级医师和第一术者查房记录。上级医师和第一术者查房记录。二病历书写的完整性二病历书写的完整性1 1、入院记录、入院记录 内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充诊断，并有医师签名和时间。诊断，并有医师签名和时间。现

31、病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、疾病发生的部位、主要症状特点及当按时间顺序书写。内容包括发病情况、疾病发生的部位、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、

32、外接受检查与治疗的详细经过及效果。与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。在主诉发病时间内，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在主诉发病时间内，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。可在现病史后另起一段予以记录。二病历书写的完整性二病历书写的完整性 1 1、入院记录、入院记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血

33、史、况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏或药物过敏史等。史等。个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史，婚育史、月经史，家族史。1.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物药物等等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。史。2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女

34、性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。龄），月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族有无家族遗传倾向的疾病。遗传倾向的疾病。二病历书写的完整性二病历书写的完整性1 1、入院记录、入院记录 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸压，一般情况，皮肤、

35、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。器，脊柱，四肢，神经系统等。按表格病按表格病 历书写历书写与主诉、与主诉、现病史、现病史、既往史相符既往史相符 缺陷举例：缺陷举例：做过手术的患者，做过手术的患者，体格检查没有看到体格检查没有看到手术瘢痕手术瘢痕乳腺癌术后的患乳腺癌术后的患者体格检查乳房正者体格检查乳房正常常二病历书写的完整性二病历书写的完整性 1 1、入院记录、入院记录 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查辅助检查指入

36、院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如，如系在其他系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。2 2、再次入院记录再次入院记录要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院，然后再书写本次入院的现病史。的现病史。3

37、3、2424小时内入出院记录小时内入出院记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、完成时间。完成时间。入院记录绝对不能出现的问题无入院记录无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者无体格检查无专科检查二病历书写的完整性二病历书写的完整性4 4、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完诊断、诊疗经过（抢救

38、经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完成时间。成时间。5 5、出院记录内容出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。6 6、死亡记录死亡记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。7 7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗

39、过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事的重要事项等。项等。二病历书写的完整性二病历书写的完整性-病程记录包含哪些文书？病程记录包含哪些文书？首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录、日常病程记录、上级医师上级医师查房记录查房记录疑难病例疑难病例讨论记录讨论记录交（接）交

40、（接）班记录班记录转科转科记录记录阶段阶段小结小结抢救抢救记录记录有创诊疗有创诊疗操作记录操作记录会诊会诊记录记录术前讨术前讨论记录论记录手术手术计划计划术前术前小结小结手术手术记录记录手术安全手术安全核查记录核查记录麻醉麻醉记录记录麻醉术前麻醉术前访视记录访视记录手术清手术清点记录点记录术后首次术后首次病程记录病程记录麻醉术后麻醉术后访视记录访视记录出院出院记录记录死亡死亡记录记录死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录 二病历书写的完整性二病历书写的完整性7 7、病程记录病程记录-首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第

41、一次病程记录，应当在患者入院应当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及诊断依据及鉴别诊断鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。1 1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 2）拟诊讨论）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和诊断

42、依据；对诊断不根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。西医鉴别诊断最好有两个西医鉴别诊断最好有两个以上。以上。3.3.诊疗计划：诊疗计划：提出提出具体具体的检查及治疗措施安排。比如化验检查具体到何种化验检查、择期手的检查及治疗措施安排。比如化验检查具体到何种化验检查、择期手术具体到手术方式。术具体到手术方式。（举例举例：病人诊疗计划为：外科护理常规、完善相关检查、择日手术。提出：外科护理常规应具体为护理级别；完善相关检查项目要具体到每一项）二病历书写的完整性二病历书写的完整性7

43、 7、病程记录病程记录-日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。录。内容包括：内容包括：1 1、患者自觉症状、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况；、患者自觉症状、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况；2 2、病情变化、症状、体征变化、分析发生变化的原因；有无并发症、病情变化、症状、体征变化、分析发生变化的原因；有无并发症及发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。及发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。3 3、重要的辅助检查结果及临床意义，及时进行记录和结果分析、以、重要的辅助检查

44、结果及临床意义，及时进行记录和结果分析、以及需要采取的措施。及需要采取的措施。二病历书写的完整性二病历书写的完整性7 7、病程记录、病程记录-上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划主治医师首次查房补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。等。科主任或副主任医师以上查房记录要体现科主任或副主任医师以上查房记录要体现对病情的分析和诊疗意见等。

45、主治医对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房记录和主任医师查房记录内容不能完全相同，亦不能太过简单。（例如：根据病师查房记录和主任医师查房记录内容不能完全相同，亦不能太过简单。（例如：根据病史、查体及辅助检查，同意目前诊疗计划）史、查体及辅助检查，同意目前诊疗计划）。如果患者诊断修改，要及时在病程记录中修正诊断如果患者诊断修改，要及时在病程记录中修正诊断 。二病历书写的完整性二病历书写的完整性7 7、病程记录、病程记录-疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 普通病人入院一周内，危重病人入院后三天内不能确诊的或普通病人入院一周内，危重病人入院后三天内不能确诊的或疗效不确切的病例，科室应举行讨论会。疗

46、效不确切的病例，科室应举行讨论会。7 7、病程记录、病程记录-交（接）班记录交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。入院一周后更换主管医入院一周后更换主管医师要写交班记录。师要写交班记录。7 7、病程记录、病程记录-转科记录转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录出科室前书写完成并且所有上级医师该

47、签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒绝接收病人。未完成的，转入科室可以拒绝接收病人。病人病情紧急情况下，转科记录病人病情紧急情况下，转科记录未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出2424小时内完成的小时内完成的本科所有文书，包括上级医师签名。本科所有文书，包括上级医师签名。转科前须有医患沟通，可在转科记录转科前须有医患沟通，可在转科记录中体现中体现。7 7、病程记录、病程记录-阶段小结及住院超过阶段小结及住院超过3030天病例讨论天病例讨论 住院超过住院超过3030天的，天的，3030天当日要写阶段小结，以及超过天

48、当日要写阶段小结，以及超过3030天天患者病例讨论（患者病例讨论（3131天讨论并上报医务科）。天讨论并上报医务科）。交（接）班记录、转交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。科记录可代替阶段小结。7 7、病程记录、病程记录-抢救记录抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小小时时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医

49、务人员姓名及专业技术职称等。措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间记录抢救时间应当具体到分钟。有参加抢救最高职称医师签名。应当具体到分钟。有参加抢救最高职称医师签名。有病重病危通知，一般同时有抢救处置，发放病重病危通有病重病危通知，一般同时有抢救处置，发放病重病危通知一般应有抢救记录，如手术科室注意出现手术并发症（各种原因知一般应有抢救记录，如手术科室注意出现手术并发症（各种原因导致术中大出血），病人病情存在加重倾向，需要紧急处置应是抢导致术中大出血），病人病情存在加重倾向，需要紧急处置应是抢救行为。救行为。7 7、病程记录、病程记录-有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 是指

50、在临床诊疗活动过程中是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作(如如胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录。应当在。应当在操作完成后即刻操作完成后即刻书写。内容包书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签操作医师签名。名。标题须清楚，不可混同于日常病程记录，标题须清楚，不可混同于日常病程记录，不能在病程记录中捎带记录。不能在病程记录中捎带记