病例分析模板课件.ppt

1、病例分析 女性，女性，35岁，昏迷岁，昏迷1小时小时 患者患者1个小时前因与家人不和，自服药水个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：查体：T36.5，P60次次/分，分，R30次次/分，分，Bp

2、110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，反射弱，口腔口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率心界不大，心率60次次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb125g/L，WBC7.4109/L，N68%，L30%，M2%，plt156109k/L 一、诊断及诊断依据（一）诊断 急性有机磷农药中

3、毒（二）诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃

4、部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶

5、86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。诊断及诊断依据（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）（二）诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100

6、mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，

7、Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染 诊断依据诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压性性心脏病：高血压病史长，未治高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率两侧扩大，心律不整，心率脉率脉率 2.高血压病高血压病期（期（2级，

8、极高危险组）级，极高危险组）二十二十余年血压高（余年血压高（170/100mmHg）；）；现在现在Bp160/100mmHg；心功能；心功能IV级级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音罗音 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发

9、育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（8分）分）（一）诊断（一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据（二）诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺

10、叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例数增高，伴中性粒细胞比例增高增高 男性，男性，52岁，上腹部隐痛不适岁，上腹部隐痛不适2月月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎胃炎进行治进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前月前下降下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（次大

11、便潜血（+），查血），查血Hb96g/L，为进一为进一步诊治收入院。步诊治收入院。既往：吸烟既往：吸烟20年，年，10支支/天，其兄死于天，其兄死于消化道肿瘤消化道肿瘤.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。诊断及诊断依据（一）诊断 胃癌（二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.

12、结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次（+）男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：查体：T36.8，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心

13、率心率100次次/分，有期前收缩分，有期前收缩5-6次次/分，心尖分，心尖部有部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和室性早搏波倒置和室性早搏 诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 室性期前收缩室性期前收缩（二）诊断依据：（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示

14、急性前壁心肌梗死，室性期前收心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核浸润型肺结核，肌注链霉素，肌注链霉素1个个月，口服利福平、雷米封月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自个月，症状逐渐减

15、轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：查体：T37.4，P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上

16、肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率心叩不大，心率94次次/分，律齐，无杂音，分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L，WBC 4.5？109/L，N 53%，L47%，plt 210？109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿，尿蛋白（），尿糖（蛋白（），尿糖（+）诊断及诊断依据（一）诊断1.肺结核 2.糖尿病2型（二）诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）