疼痛治疗中常见的不良反应风险防范及处置预案课件.ppt

1、 一、局部麻醉药的不良反应 二、非甾体类抗炎镇痛药的不良反应 三、阿片类镇痛药的不良反应及防治 四、皮质类固醇激素的不良反应 五、中药的不良反应 六、晕针 在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。不良反应的发生和药物本身的毒性强度、注射部位和途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密确的关系。归纳起来，临床上常见的有中毒反应、过敏反应和高敏反应等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。除上述三种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但

2、一旦发生也能造成不良后果。（一）中毒反应（二）过敏反应（三）高敏反应（四）促使正铁血红蛋白形成（五）局部药物吸收痛 局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度。据Daivhni（1960）的统计，在应用局部麻醉的过程中，毒性反应的发生率为0.2%，而局麻药的不良反应有98%属于毒性反应所致。1、全身性毒性反应的主要因素、全身性毒性反应的主要因素（1）不同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。误入动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中素反应的主要因素。（2）病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。对于小剂量局麻药注射产生毒性

3、反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。2 2、中毒反应的临床表现、中毒反应的临床表现（1）中枢神系统兴奋是毒性反应的早期症状 轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。（2）中枢神经系统抑制 抑制由大脑皮质逐渐至延髓,其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。（3）局麻药对心血管的毒性反应 局麻药对

4、心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药浓度超过2-5UG/ML时，（利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5-10UG/ML时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10UG/ML时心肌呈显著抑制，并出现低血压。利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在100MG以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定的损害。3 3、毒性反应的预防和治疗、毒性反应的预防和治疗（1）预防预防 局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。此时，由于肌肉痉挛致呼吸、心跳受累,

5、可危及生命.积极防止毒性反应的发生是关键。（2）治疗治疗 局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1MIN。毒性反应的预防毒性反应的预防 1）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5-10MG或肌肉注射10MG。2）麻药误入血管内，注射前必须细心抽吸有无血液回流，在注入全剂量前，可先注入少量药液以观察反应情况。3）用局麻药的安全剂量。4）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（骶骨），如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏的大脑的氧供。5）开放

6、静脉有效地维持循环。毒性反应的治疗毒性反应的治疗 1）发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；2）吸氧：进行辅助或控制呼吸；3）维持血液动力学平衡；4）静注硫喷妥钠50-100MG。局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1%。局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二天使用该药时产生抗原抗体反应。发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酰胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。1 1、过敏反应的临床表现、过敏反应的临床表现 过敏反应的出现可在用

7、药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。主要表现为：皮肤潮红、荨麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。2 2、过敏反应的治疗、过敏反应的治疗（1）过敏反应的一般处理 吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。（2）用药 肾上腺素静脉注射0.25-0.5mg，肌内注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖20mg静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注射。高敏感反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。剂量越大，反应就越严重。它与过敏反应不同的

8、是发生反应前无过敏史。此反应的发生是因为血液中Fe2+转化成Fe3+而形成正铁血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力。主要表现在口唇及指甲出现紫绀,轻者一般无须特殊处理,紫绀严重时,可注射亚甲蓝1-2mg/kg和吸氧。由于痛治疗药物为多种药物的混凝合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后数小时，患者出现疼痛加剧，局部有发热感，大约12h后逐渐消失。此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。非甾体类消炎镇痛药（NSAID）有解热镇痛及非特异性消炎作用。其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。NSAID引起的不良反应主要上消化道损害，系由于前列腺素E的合成减少，

9、上消化道黏膜失去了保护性所致。（一）临床表现（一）临床表现1、消化道系统 产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血；2、上消化道黏膜的损害，有人研究报告249例类风湿患者几种NSAID药物联合用1 年，胃镜观察发现，胃黏膜糜烂占30%，消化道溃疡占10%。（二）预防及处理（二）预防及处理 1、NSAID药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃黏膜保护剂，如果胶铋等。当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。2、用下列药物可防止消化系统的不良反应。（1）服咪索前列醇商品名为喜克溃治疗溃疡和用NSAID药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E衍生

10、物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠黏膜的保护作用，应用剂量是200mg。每日4次。（2）H受体拮抗剂 在促使NSAID消炎药诱发胃黏膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。有些学者认为胃酸可增加NSAID在胃内的吸收，加重胃黏膜损伤。雷尼替丁0.15g/次,饭前服用。（3）硫糖铝和胶体次枸橼铋120-240mg/次，每月2次。NSAID引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。对阿片类镇痛药物可能出现不良反应的过度恐惧,是干扰临床合理使用阿片类镇痛药的主要障碍因素。阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时。

11、（一）便秘（二）恶心呕吐（三）嗜睡及过度镇静（四）尿潴留（五）瘙痒（六）眩晕（七）精神错乱及中枢神经毒性反应（八）阿片类药物过量和中毒（九）药物滥用及成瘾问题 便秘是阿片类药物最常见的不良反应,便秘不仅出现于用阿片类药物初期,而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时,出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关,通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此,预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。一旦患者用阿片类镇痛药物,就应该同时用预防便秘的缓泻剂。（1 1）预防）预防多饮水；缓泻剂，如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。（2 2）治疗）治

12、疗评估便秘的原因及程度；增加剌激性泻药的用药剂量；重度便秘可选择其中一种强效泻药；必要时灌肠；必要时减少阿片类药物剂量,合用其他镇痛药物。阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30%,一般发生于用药初期,症状大多在 47 天内缓解。癌症患者既往化疗等恶心呕吐反应严重者,初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周 内,随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻,并完全消失。（1 1）预防预防 ：初用阿片类药物的第1周内,最好同时给予胃复安等止吐药预防,如果恶心症状消 失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。（2 2）治疗）治疗 ：轻度恶心可选用胃复安。重度恶心呕吐

13、应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者,应了解是否合并便秘。应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续 l 周以上者,需减少阿片类药物用药剂量或换用药物,也可以改变用药途径。少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应,数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状,则减低阿片类药物用药剂量,待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下,患者的过度镇静症状持续加重,此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。（1 1）预防：预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,剂量调整以 25%50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药

14、剂量。（2 2）治疗：治疗：减少阿片类药物用药剂量或减低分次用药量而增加用药次数或换用其他镇痛药物。发生率低于5%。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性,例如,同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后,使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至 30%。在同时使用镇静剂的患者,尿潴留发生率可能高达20%。皮肤瘙痒的发生率低于1%。治疗对于轻度瘙痒,给予适当皮肤护理即可,不需要全身用药。瘙痒症状严重者,可以适当选择局部用药和全身用药。全身用药主要选择H1受体拮抗剂类的抗组胺药物。眩晕的发生率约眩晕的发生率约6%6%。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的

15、初期。（1 1）预防预防 ：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,应避免初始用药剂量过高。（2 2）治疗：治疗：轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中主度眩晕则需要酌情减低阿片类 药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胶类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,以减轻眩晕症状。阿片类药物引起精神错乱罕见,主要出现于老年人及肾功能不全的患者。治疗合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量；可给予氟哌啶醇 0.52mg,口服,q46h。使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶毒性代谢产物,其半衰期318h,长期用药容易蓄积，产生精神症状。因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类

16、药。疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当,尤其是合并肾功能不全时,患者可能出现呼吸抑制。（1）呼吸抑制临床表现呼吸抑制临床表现 呼吸次数减少(8 次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。（2）呼吸抑制的解救治疗呼吸抑制的解救治疗 建立通畅呼吸道,辅助或控制通气;呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加人lOm1 生理盐水中,静脉缓慢推注,必要时每2 分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制时每23 分钟重复给药,或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0

17、.004mg/ml)静脉滴注。输液速度根据病情决定,严密监测,直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。阿片类镇痛药物医疗用药并未增加 阿片类药物滥用的危险。综上所述,阿片类药物的不良反应除便秘不良反应外,大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天 数日后症状多自行消失。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食,多饮水及应用缓泻药等方法预防。首选口服或经皮给药，一定按照定时给药的原则，不要按需给药。在长期大剂量应用类固醇激素后，有些患者出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。表现有满月脸、水

18、牛背、向心性肥胖、多毛等症状,停药后症状可自行消失,类固醇激素可抑制机体防御功能,诱发感染，长期应用还可引起骨质疏松、肌肉萎缩、股骨头缺血坏死等，因此在控制症状后逐渐减量，防止发生反跳现象和停药症状。疼痛治疗中应用类固醇药量一般一个疗程用药相当于5-7.5mg地塞米松（利美达松12mg），无明显药物反应。如慢性疼痛1个月以上反复注射此类药物亦会产生以上症状，应引起注意。严格掌握适应症。在疼痛治疗中，中药制剂的应用很多。有口服、注射、外敷、熏蒸等多种用药方式和方法，造成不良反应的常见药物有复方丹参液、复方当归注射液、复方威灵仙注射液、天麻注射液等以及种类繁多的外用药。中药制剂发生不良反应的机制尚

19、不明，可能与制剂的纯度、质量、患者过敏体质以及给药速度快、剂量偏大有关。（一）、口服及静脉给药的不良反应（一）、口服及静脉给药的不良反应 1 1、临床表现、临床表现 轻者寒战、发热、全身瘙痒、咳嗽、心慌、呕吐、重者面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降、心率增加、呼吸困难、头晕等。2 2、处理、处理 应立即停止用药，静脉注射肾上腺素0.5mg，地塞米松5-10mg，50%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸钙10ml+Vit Clg，如有呼吸困难，及时有效的供氧。（二）用药的不良反应（二）用药的不良反应 1 1、临床表现、临床表现 接触性皮炎，一般出现为粟粒样红色丘疹，面部皮肤红肿、热灼痒，重者可造

20、成丘疹、水疱、糜烂、液体渗出。2 2、处理、处理 停止用药，对症治疗。在疼痛治疗中，由于患者精神紧张过度，对疼痛刺激敏感，以及体弱多病或老年患者等多方面的原因。赞成一时性的晕针现象。（一）临床表现（一）临床表现 患者在治疗过程中或治疗停止后，突然出现表情淡漠、面色苍白、晕倒现象、血压下降、心率增快等症状。（二）预防及处理（二）预防及处理 1、对精神过度紧张的患者，除做好思想工作外，最好采取卧位治疗。2、对老年体弱患者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐起和站立，以免发生体位性低血压。3、医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。4、一旦发生晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧，保持呼吸道通畅，吸

21、氧，重者开放静脉通路。一、感染二、神经损伤三、血管损伤在疼痛治疗过程中虽然进行了严格的消毒，但仍有发生感染的可能，尤在疼痛治疗过程中虽然进行了严格的消毒，但仍有发生感染的可能，尤其是门诊治疗，大多数患者治疗后不使用抗生素。其是门诊治疗，大多数患者治疗后不使用抗生素。（一）临床表现（一）临床表现 确认疼痛治疗而引起的感染和其他症状。（二）预防及处理（二）预防及处理1、严格无菌操作：1）对皮肤破损处应避开；2）硬膜外间隙注药及关节腔注药要在无菌操作间施术；3）穿刺后针孔要敷盖，24h内勿浸水。2、严格器械消毒，不要一针多用。3、没有批号的中药制剂要慎用。对打开较久的药物应丢弃。4、一旦出现感染，除

22、全身应用抗生素外，对于表浅的化脓性感染可切开引流，对大关节腔感染及化脓性脑脊膜炎，可用小剂量的抗生素直接注入关节腔及蛛网膜下隙中。主要是由于在治疗过程中针头直接损伤神经而造成，药物直接注射于神经组织内也可损伤神经。在神经干周围的操作一定要谨慎，不要过分寻找异感，熟悉解剖关系，做到准确无误。应随时注意病人反应，一旦有神经根刺激反应马上停针并调整进针角度，以尽量避免损伤神经根。大多数因神经阻滞所致的神经损伤都能逐渐恢复，可服用维生素B类药物，静脉注射神经营养药物，对症治疗，针灸、推拿、理疗，功能训练及交感神经节阻滞以增加血液循环及改善神经组织的营养状态，促使神经功能恢复。（一）临床表现（一）临床表现 在疼痛治疗过程中，血管损伤较为常见，尤其是血管丰富的部位。以及恶液质、凝血机制不正常的病人，在操作技术不熟练的情况下，易发生血管损伤导致血肿。（二）预防及处理（二）预防及处理1、操作者一业要掌握熟练治疗的解剖。2、注药及大关节腔注药时，应仔细询问病史，必要时做血常规检查，避免凝血机制不正常而造成血肿。3、表浅部位血管损伤后压迫止血最有效。4、和行治疗后，要严密观察病情，及时发现及早处理，以免造成更大损伤。