难治性痛风的治疗新版课件.pptx

1、病例一病例一朱某，男，朱某，男，67岁，住院号岁，住院号:1244335，因，因“全身多关节疼痛全身多关节疼痛32年，加年，加重伴间断发热重伴间断发热3月月”于于2015年年8月月14日收入院。日收入院。患者于患者于32年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿热痛，诊断为痛年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿热痛，诊断为痛风，对症治疗后缓解，未规律诊治，上症反复发作，风，对症治疗后缓解，未规律诊治，上症反复发作，血尿酸最高达血尿酸最高达678umol/L，渐出现双足跖趾关节交替肿痛，并累及到膝、踝、肘、渐出现双足跖趾关节交替肿痛，并累及到膝、踝、肘、双手等多关节。双手等多关节。10年前出现右足

2、第一跖趾关节处痛风石沉积，此后又年前出现右足第一跖趾关节处痛风石沉积，此后又逐渐出现左足跖趾关节、左肘、双手多关节痛风石沉积。逐渐出现左足跖趾关节、左肘、双手多关节痛风石沉积。2015年年5月患者因上述症状再发加重，于我院内分泌科住院，月患者因上述症状再发加重，于我院内分泌科住院，查尿酸查尿酸467umol/L，给于乐松给于乐松 60mg tid、非布司他非布司他40mg qd等治疗，关节等治疗，关节疼痛稍缓解，疼痛稍缓解，1周后，患者出现发热，体温波动于周后，患者出现发热，体温波动于38-39之间，无之间，无寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及腹痛腹泻，查血常规：白细胞：寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕

3、吐及腹痛腹泻，查血常规：白细胞：11.01*109 /L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比84.7%，肺部，肺部CT未见明显异常，考未见明显异常，考虑感染性发热，给予抗感染治疗，体温下降至正常后出院，院外规律虑感染性发热，给予抗感染治疗，体温下降至正常后出院，院外规律服用非布司他服用非布司他40mg qd治疗，期间患者仍有间断低热、多关节疼痛，治疗，期间患者仍有间断低热、多关节疼痛，体温均在体温均在38以内。以内。2015年年6月患者再次出现高热，体温最高达月患者再次出现高热，体温最高达39.8，于，于7月初至某大月初至某大型三甲医院感染科住院治疗，查型三甲医院感染科住院治疗，查白细胞：白细

4、胞：21.02*109 /L，中性粒细胞，中性粒细胞百分比百分比90%，血培养、寄生虫全套等未见异常，血培养、寄生虫全套等未见异常，PET-CT检查未见明检查未见明显异常。考虑感染性发热，予以头孢、美罗培南等抗感染治疗仍间断显异常。考虑感染性发热，予以头孢、美罗培南等抗感染治疗仍间断发热，于发热，于2015年年8月月14日至我科治疗，门诊以日至我科治疗，门诊以“1.痛风性关节炎痛风性关节炎 2.发发热原因待查热原因待查”收入院。既往有收入院。既往有“冠心病冠心病”、“慢性肾功能不全慢性肾功能不全”、“2型糖尿病型糖尿病”、“肾结石肾结石”、“腰椎病腰椎病”、“阑尾切除术阑尾切除术”史史。专科检

5、查：双足跖趾关节及足背红肿伴肤温升高，压痛明显，双膝关专科检查：双足跖趾关节及足背红肿伴肤温升高，压痛明显，双膝关节肿大，轻压痛，皮温升高。左手第二掌指关节可见一处直径约节肿大，轻压痛，皮温升高。左手第二掌指关节可见一处直径约2cm大小的皮下结节，双足第一跖趾关节处直径约大小的皮下结节，双足第一跖趾关节处直径约2cm大小皮下结节质硬，大小皮下结节质硬，推之不移，右肘关节处可见推之不移，右肘关节处可见3x5cm包括，质地中等包括，质地中等。入院诊断：入院诊断：1.痛风性关节炎痛风性关节炎2.发热原因待查：感染？发热原因待查：感染？肿瘤？自身免疫疾病？其他？肿瘤？自身免疫疾病？其他？3.2型糖尿病

6、型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.肾结石肾结石6.慢性肾功能不全慢性肾功能不全入院后查血常规：白细胞：入院后查血常规：白细胞：20.11*109 /L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比87.9%。血沉：血沉：117mm/H,C反应蛋白：反应蛋白：115mg/L。尿常规：隐血。尿常规：隐血3+。尿素氮。尿素氮7.4umol/L、肌酐肌酐145umol/L、尿酸尿酸399umol/L。类风湿因子、抗。类风湿因子、抗自身抗体自身抗体ANA+ENA、体液免疫功能未见明显异常，、体液免疫功能未见明显异常，右足关节正侧位片：右足第一跖趾关节边缘见骨质破坏征象，关节间右足

7、关节正侧位片：右足第一跖趾关节边缘见骨质破坏征象，关节间隙变窄，关节周围软组织肿胀。隙变窄，关节周围软组织肿胀。右膝右膝MRI：右膝关节退行性骨关节病改变，伴关节面下骨损伤表现，：右膝关节退行性骨关节病改变，伴关节面下骨损伤表现，右膝关节腔积液，右膝关节周边软组织肿胀。右膝关节腔积液，右膝关节周边软组织肿胀。感染、肿瘤证据不足感染、肿瘤证据不足 患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎症反应，停用抗感染药物，症反应，停用抗感染药物，加用激素加用激素20mg qd，非布司他改为非布司他改为20mg qod治疗，患者体

8、温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于治疗，患者体温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于2015年年9月月7日出院。日出院。10月月8日始给于非布司日始给于非布司20mg qd，激素，激素2片治疗。片治疗。44x109/L,NE%90.抗生素治疗无效（头孢派酮舒巴坦-泰能-莫西沙星）开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要甲强龙40mg qdx2d10月8日始给于非布司20mg qd，激素2片治疗。痛风石的溶解：激进疗法是否可取？Ann Rheum Dis.2快速的降尿酸治疗是否恰当？痛风石溶解速度（mm/月）促尿酸肾脏排泄：苯溴马龙、丙磺舒、非诺贝特、4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应

9、该如何治疗？1、痛风急性发作时可模拟重症感染表现，这也是被误诊的原因之一。研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。对于难治性痛风患者持续达标治疗非常重要5mg tid+乐松60mg tid。患者于32年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿热痛，诊断为痛风，对症治疗后缓解，未规律诊治，上症反复发作，血尿酸最高达678umol/L，渐出现双足跖趾关节交替肿痛，并累及到膝、踝、肘、双手等多关节。3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？3、全身炎症反应重时，联合抗炎治疗能增强疗效。10年前出现右足第一跖

10、趾关节处痛风石沉积，此后又逐渐出现左足跖趾关节、左肘、双手多关节痛风石沉积。2015年年10月月28日及日及12月月1日门诊复诊，未诉发热，偶尔关节痛时加服日门诊复诊，未诉发热，偶尔关节痛时加服乐松可以缓解。非布司他改为乐松可以缓解。非布司他改为40mg qd，激素，激素1片治疗片治疗尿酸波动在尿酸波动在300-416umol/L之间，之间，双足跖趾关节痛风石以及左手掌指关节痛风石双足跖趾关节痛风石以及左手掌指关节痛风石变小。变小。现非布司他现非布司他40mg qd，激素半片，激素半片 qd，全身多处痛风石除右肘关节外，全身多处痛风石除右肘关节外均已溶解均已溶解。进行患者教育，提高患者用药依从

11、性美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-1461促尿酸肠道排泄：活性炭类吸附剂有痛风石者血尿酸达标后6个月。类风湿因子、抗自身抗体ANA+ENA、体液免疫功能未见明显异常，研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿专科检查：双足跖趾关节及足背红肿伴肤温升高，压痛明显，双膝关节肿大，轻压痛，皮温升高。促尿酸肾脏排泄：苯溴马龙、丙磺舒、非诺贝特、研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率

12、呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？非布司他改为40mg qd，激素1片治疗尿酸波动在300-416umol/L之间，双足跖趾关节痛风石以及左手掌指关节痛风石变小。炎症发作期滑液培养阴性进行患者教育，提高患者用药依从性对于难治性痛风患者持续达标治疗非常重要患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎症反应，停用抗感染药物，加用激素20mg qd，非布司他改为20mg qod治疗，患者体温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于2015年9月7日出院。满足上述临床表现、实验室检查、影

13、像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92和89，曲线下面积为0.查ESR 102mm/h、CRP 172mg/L、PCT(-)。无痛风石者血尿酸达标后3个月也可选择全身应用TNF-阻断剂、IL-1受体拮抗剂、ACTH治疗急性痛风既往有“冠心病”、“慢性肾功能不全”、“2型糖尿病”、“肾结石”、“腰椎病”、“阑尾切除术”史。血尿酸越低，痛风石溶解越快病例二男，男，37岁。因岁。因“反复关节肿痛反复关节肿痛7年，再发年，再发1月月”入院。入院。现病史：现病史：7年前出现右年前出现右MTPI关节肿痛，外院诊断关节肿痛，外院诊断“痛风痛风”。反复发作，渐由单关节扩展至多关节，。反复发作，渐由单关节扩展

14、至多关节，每次用秋水仙碱后好转。近每次用秋水仙碱后好转。近3年出现多处痛风石。年出现多处痛风石。1月前再发多关节肿痛（右腕关节，右月前再发多关节肿痛（右腕关节，右PIP4，右，右膝关节）。膝关节）。外院：血常规外院：血常规WBC 12.98x109/L,NE%88.6%,尿酸：尿酸：589umol/L。入院后：予扶他林及别嘌醇入院后：予扶他林及别嘌醇0.1tid治疗。治疗。1周后周后UA 318umol/L。出现高热，体温最高。出现高热，体温最高39.9度，度，伴寒战，多关节肿痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹泻、伴寒战，多关节肿痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹泻、尿频尿急等。尿频尿急等。WBC 16.73x1

15、09/L,NE%88.8%,ESR 87mm/h、CRP 105mg/L。抗生素治疗无效（头孢派酮舒巴坦抗生素治疗无效（头孢派酮舒巴坦-泰能泰能-莫西莫西沙星）沙星）-持续高热复查持续高热复查-WBC 31.31x109/L,NE%92%甲强龙甲强龙40mg qdx2d-关节肿痛稍减轻，仍发热关节肿痛稍减轻，仍发热-WBC 38.44x109/L,NE%90.5%诊断：感染？白血病？痛风？诊断：感染？白血病？痛风？查查ESR 102mm/h、CRP 172mg/L、PCT(-)。反复反复3次血培养次血培养(-)阴性。阴性。UCG：未见赘生物。伤：未见赘生物。伤寒及布氏杆菌凝集试验阴性。寒及布氏

16、杆菌凝集试验阴性。CMV及及EBV抗体：抗体：IgM（）。骨髓细胞学：增生活跃，未见异常）。骨髓细胞学：增生活跃，未见异常幼稚细胞，幼稚细胞，C12（-），），PET-CT未见明显异常。未见明显异常。予乐松予乐松60mg tid，拜复乐，拜复乐+美平美平+稳可信抗感染，稳可信抗感染，1周周后体温仍难控制。后体温仍难控制。关节腔穿刺：极少量清亮黄色液体，细菌培养（关节腔穿刺：极少量清亮黄色液体，细菌培养（）；）；感染、肿瘤证据不足感染、肿瘤证据不足停用别嘌呤醇片，予地塞米松停用别嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝关节关节腔注射右膝关节关节腔注射+秋水仙碱秋水仙碱0.5mg tid+乐松乐松60mg

17、 tid。次日体温降至正常，关节肿痛渐减轻。次日体温降至正常，关节肿痛渐减轻。WBC、ESR及及CRP渐降至正常。渐降至正常。两例患者病情特点两例患者病情特点:1、临床表现特殊。、临床表现特殊。2、急性发作期全身炎症反应异常严重：持续高热，类白血病反应，、急性发作期全身炎症反应异常严重：持续高热，类白血病反应，ESR、CRP异常增高。异常增高。启示：启示：1、痛风急性发作时可模拟重症感染表现，这也是被误诊的原因之一。、痛风急性发作时可模拟重症感染表现，这也是被误诊的原因之一。2、急性发作期加用降尿酸药物可能加重炎症反应。、急性发作期加用降尿酸药物可能加重炎症反应。3、全身炎症反应重时，联合抗炎

18、治疗能增强疗效。、全身炎症反应重时，联合抗炎治疗能增强疗效。思考：思考：1如何降低痛风的误诊？如何降低痛风的误诊？2快速的降尿酸治疗是否恰当？快速的降尿酸治疗是否恰当？3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？10年前出现右足第一跖趾关节处痛风石沉积，此后又逐渐出现左足跖趾关节、左肘、双手多关节痛风石沉积。8，于7月初至某大型三甲医院感染科住院治疗，查白细胞：21.患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎症反应，停用抗感染药物，加用激素20mg

19、qd，非布司他改为20mg qod治疗，患者体温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于2015年9月7日出院。4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要36例痛风患者中，控制28例SUA1次急性关节炎发作次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰 单关节炎发作单关节炎发作 关节发红关节发红 第一跖趾关节第一跖趾关节肿胀或疼痛肿胀或疼痛 单侧单侧第一跖趾关节第一跖趾关节发作发作 单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性该诊断标准，对男性

20、、单关节典型痛风诊断不难，但对女性、多关节、轻度发作的不典型痛风往往容易误诊或漏诊。痛风诊断的金标准痛风诊断的金标准偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。是确诊痛风的金标准。2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-4132015ACR和和EULAR分类标准分类标准新痛风分类标准提案公布新痛风分类标准提案公布在在2014年年11月月1619日于美国波士顿举行的美国风湿病学会（日于美国波士顿举行的美国风湿病学会（ACR）年会上，公布由年会上，公

21、布由ACR和和EULAR联合推出的最新痛风分类标准初步提案联合推出的最新痛风分类标准初步提案。具体见下表。具体见下表。该分类标准平衡了敏感性和特该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分异性，总分8分可诊断痛风分可诊断痛风。满足上述临床表现、实验室。满足上述临床表现、实验室检查、影像学检查、影像学3方面的标准，方面的标准，其敏感性、特异性达其敏感性、特异性达92和和89，曲线下面积为，曲线下面积为0.95。若。若不考虑后不考虑后2项，仅纳入临床表项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为现，其敏感性、特异性分别为85和和78，曲线下面积为，曲线下面积为0.89。痛风性关节炎在高频超声下有多种表现，包

22、括关节软骨痛风性关节炎在高频超声下有多种表现，包括关节软骨“双轨征双轨征”、关节内点团状强回声、关节积液、关节内点团状强回声、关节积液“暴风雪样暴风雪样”回声、肌腱周围点团状回声、肌腱周围点团状强回声、肌腱附着点的斑点状强回声、痛风石形成等特异性表现，亦有强回声、肌腱附着点的斑点状强回声、痛风石形成等特异性表现，亦有滑膜增厚、滑膜炎、关节积液、骨表面不光整和（或）骨侵蚀、皮下软滑膜增厚、滑膜炎、关节积液、骨表面不光整和（或）骨侵蚀、皮下软组织水肿、肌腱增粗肌腱炎、腱鞘积液等非特异性超声改变。组织水肿、肌腱增粗肌腱炎、腱鞘积液等非特异性超声改变。超声检查：优点是，增加痛风临床诊断的特异性，能够检

23、测到皮下和深超声检查：优点是，增加痛风临床诊断的特异性，能够检测到皮下和深部组织的痛风石；缺点：受操作者水平影响较大，低敏感性，无症状高部组织的痛风石；缺点：受操作者水平影响较大，低敏感性，无症状高尿酸血症患者可能存在异常。尿酸血症患者可能存在异常。DECT即双能即双能CT：优点是，能够直视：优点是，能够直视MSU沉积，提高诊断的敏感性和特沉积，提高诊断的敏感性和特异性；缺点：昂贵，需要特殊的设备，没有广泛被使用，存在电离辐射异性；缺点：昂贵，需要特殊的设备，没有广泛被使用，存在电离辐射。大箭头示大箭头示 US 发现的尿酸盐结晶，小箭头示关节渗出液（双边征）发现的尿酸盐结晶，小箭头示关节渗出液

24、（双边征）B：DECT 发现相同位置的尿酸盐结晶（绿点）发现相同位置的尿酸盐结晶（绿点）DECT 与与 US 对痛风性关节炎的诊断敏感性相当。然而，对痛风性关节炎的诊断敏感性相当。然而，DECT 的检查结果可能存在假阴性，需要临床医师进行详的检查结果可能存在假阴性，需要临床医师进行详细评估细评估。思考：思考：1如何降低痛风的误诊？如何降低痛风的误诊？2快速的降尿酸治疗是否恰当？快速的降尿酸治疗是否恰当？3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？迅速有效地控制痛风急性

25、发作迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病病纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积促使已晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风痛风的治疗目的痛风的治疗目的英国痛风治疗指南英国痛风治疗指南 2007 2007中国原发性痛风诊断和治疗指南中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011 2011 关于关于痛风急性期痛风急性期降尿酸药物的应用降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指

26、出：迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2 2周后，方可开始周后，方可开始 。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国但是，美国ACRACR痛风指南痛风指南2012 2012 首次提出：首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治

27、疗并非禁忌。在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。英国痛风治疗指南 2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-1461入院后查血常规：白细胞：20.5mg qd或bid）、低剂量NSAIDs、对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg qd）。入院后查血常规：白细胞：20.发热原因待查”收入院。氯沙坦、苯磺唑酮、维生素C、RDEA-594等3降尿酸的

28、同时如何预防痛风急性发作？注意选择摄入果糖含量较低的新鲜水果、饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制。2015ACR和EULAR分类标准美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-146198x109/L,NE%88.3、全身炎症反应重时，联合抗炎治疗能增强疗效。痛风石溶解速度（mm/月）建议对激进的降尿酸治疗进行进一步的临床研究，评估其效果和影响现非布司他40mg qd，激素半片 qd，全身多处痛风石除右肘关节外均已溶解。含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相当；朱某，男，67岁，住院号:1244

29、335，因“全身多关节疼痛32年，加重伴间断发热3月”于2015年8月14日收入院。患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎症反应，停用抗感染药物，加用激素20mg qd，非布司他改为20mg qod治疗，患者体温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于2015年9月7日出院。6%,尿酸：589umol/L。4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同、肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同；但是，美国ACR痛风指南2012 首次提出：4次，减少为前6个月0.思考：思考：1如何降低痛风的误诊？如何降低痛风的误诊？2快速的降尿酸治疗是否

30、恰当？快速的降尿酸治疗是否恰当？3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？预防用药预防用药建议所有痛风患者开始药物性降尿酸治疗后即进行药物抗炎预防建议所有痛风患者开始药物性降尿酸治疗后即进行药物抗炎预防预防发作治疗的疗程：预防发作治疗的疗程：无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月个月有痛风石者血尿酸达标后有痛风石者血尿酸达标后6个月。个月。预防发作治疗方案：低剂量秋水仙碱（预防发作治疗方案：低剂量秋水仙碱（0.5mg qd或或bid）、低剂量）、低剂量N

31、SAIDs、对秋水仙碱和、对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（松（10mg qd）。）。也可选择全身应用也可选择全身应用TNF-阻断剂、阻断剂、IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂、ACTH治疗急性痛风治疗急性痛风英国痛风治疗指南 2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-1461思考：思考：1如何降低痛风的误诊？如何降低痛风的误诊？2快速的降尿酸治疗是否恰当？快速的降尿酸治疗是否恰当？3降尿酸的同时如何预防痛风急性

32、发作？降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？达标治疗是稳定期痛风患者的治疗目标，即血尿酸水平达标治疗是稳定期痛风患者的治疗目标，即血尿酸水平6mg/dL，但对于痛风石患者血尿酸水平应降至但对于痛风石患者血尿酸水平应降至5mg/dL以下，以下，在此在此水平下不仅可以消除体内的尿酸盐结晶，缩小或溶解痛风石，减少甚水平下不仅可以消除体内的尿酸盐结晶，缩小或溶解痛风石，减少甚至终止痛风发作，而且可以阻止关节局部结构的破坏。至终止痛风发作，而且可以阻止关节局部结构的破坏。我们降尿酸治疗的意义不仅仅是达标，而

33、是要维持达标。我们降尿酸治疗的意义不仅仅是达标，而是要维持达标。降低血尿酸，溶解痛风石降低血尿酸，溶解痛风石英国英国BSR痛风诊断指南提出：将痛风诊断指南提出：将SUA控制在控制在300mol/L以下可以加速以下可以加速尿酸结晶的消失，降低痛风的复发，有利于痛风治疗。尿酸结晶的消失，降低痛风的复发，有利于痛风治疗。Arthritis Rheum 2004;51(3):321-325.血尿酸越低，痛风石溶解越快血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平

34、均在以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完个月内患者痛风石可完全溶解。全溶解。（mol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）2快速的降尿酸治疗是否恰当？北京医学,2013,35（1）:67-69氯沙坦、苯磺唑酮、维生素C、RDEA-594等含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相当；预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病了解尿酸的致病作用，明确治疗目的，增加长期治疗的依从性；10月8日始给于非布司20mg qd，激素2片治疗。进行患者教育，提高患者用药依从性开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要类风湿因子、抗自身抗体AN

35、A+ENA、体液免疫功能未见明显异常，8，于7月初至某大型三甲医院感染科住院治疗，查白细胞：21.2快速的降尿酸治疗是否恰当？甲强龙40mg qdx2d非布司他改为40mg qd，激素1片治疗尿酸波动在300-416umol/L之间，双足跖趾关节痛风石以及左手掌指关节痛风石变小。促尿酸肾脏排泄：苯溴马龙、丙磺舒、非诺贝特、该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分8分可诊断痛风。研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。痛风石的溶解：激进疗法是否可取？美国ACR痛风治疗指南 2012Arthriti

36、s Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-146110月8日始给于非布司20mg qd，激素2片治疗。44x109/L,NE%90.专科检查：双足跖趾关节及足背红肿伴肤温升高，压痛明显，双膝关节肿大，轻压痛，皮温升高。控制血尿酸达标，有效降低复发风险控制血尿酸达标，有效降低复发风险36例痛风患者中，控制例痛风患者中，控制28例例SUA1次急性关节炎发作1如何降低痛风的误诊？开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要炎症发作期滑液培养阴性在2014年11月1619日于美国波士顿举行的美国风湿病学会（ACR）年会上，公布由ACR和EULAR联合推出的最新痛风分

37、类标准初步提案。新痛风分类标准提案公布7%，肺部CT未见明显异常，考虑感染性发热，给予抗感染治疗，体温下降至正常后出院，院外规律服用非布司他40mg qd治疗，期间患者仍有间断低热、多关节疼痛，体温均在38以内。总结总结进行患者教育，提高患者用药依从性进行患者教育，提高患者用药依从性对于难治性痛风患者持续达标治疗非常重要对于难治性痛风患者持续达标治疗非常重要开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要开始药物性降尿酸治疗的同时有效的抗炎治疗非常必要降尿酸治疗方案降尿酸治疗方案 要因人而异，特别是对于有痛风石的患者激进的降要因人而异，特别是对于有痛风石的患者激进的降尿酸治疗是否可取仍值得探讨尿酸治疗是否可取仍值得探讨