隐球菌病的诊断与治疗课件.ppt

1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科1 隐球菌病是侵袭性真菌病隐球菌病是侵袭性真菌病 引起人类感染的隐球菌主要为引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌新型隐球菌和格特隐球和格特隐球菌菌 最常见的感染部位是最常见的感染部位是中枢神经系统中枢神经系统 其次为其次为肺部和皮肤肺部和皮肤隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年年4月第月第5卷第卷第2期期2在免疫抑制患者中，发病率约为在免疫抑制患者中，发病率约为510%在在AIDS患者中，感染率高达患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十在免疫功能正常的人群

2、中，感染率约为十万分之一万分之一隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年年4月第月第5卷第卷第2期期3 时间：2009-2010年 全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究 为研究者发起研究，主要研究者徐英春教授 研究中心：12家（2011新增9家）药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 截至2010年已收集菌株829株 与ARTEMIS研究主要区别：仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位的菌株 4酵母菌菌种分布酵母菌菌种分布(含隐球菌，含隐球菌，N=805)N=805)CHIFNET2010研究流行病学结果

3、研究流行病学结果5脑脊液标本菌种分布脑脊液标本菌种分布(N=61)(N=61)CHIFNET2010研究流行病学结果研究流行病学结果6 临床表现及影像学呈多样性和无特异性临床表现及影像学呈多样性和无特异性 组织病理与正常无菌部位真菌培养组织病理与正常无菌部位真菌培养 确诊标准确诊标准，阳性率不高，阳性率不高 涂片法墨汁染色：涂片法墨汁染色：脑脊液、痰、血、活体组织等脑脊液、痰、血、活体组织等7 镜检：镜检：病变区肺组织正常结构破坏，其中见大量多核巨病变区肺组织正常结构破坏，其中见大量多核巨细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿，散在或成堆分布。多核细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿，散在或成堆分布。多核巨

4、细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质、细支气管和肺泡腔内巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质、细支气管和肺泡腔内隐约可见圆形或卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子，孢子为单细隐约可见圆形或卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子，孢子为单细胞，直径约胞，直径约520 m，芽生，具有折光性强的胶样荚膜，芽生，具有折光性强的胶样荚膜，HE染色该荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；染色该荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；DPAS、MC及及GMS特殊染色显示菌体荚膜呈紫红色、鲜红色特殊染色显示菌体荚膜呈紫红色、鲜红色和黑色。周围肺组织轻度纤维化及多少不等的慢性炎细胞浸和黑色。周围肺组织轻度纤维化及多少不等的慢性炎细胞浸润，以

5、淋巴细胞、浆细胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中润，以淋巴细胞、浆细胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞难见。性粒细胞难见。岑玉兰，李勇等 临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2)237-2388岑玉兰，李勇等 临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2)237-2389 血或脑脊液血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原检测 (1)确诊标准，敏感性和特异性高确诊标准，敏感性和特异性高 (2)抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后判断预后 (3)方法包括方法包括乳胶凝集试验乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附

6、试验、单克隆抗体法单克隆抗体法10 是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附于标准大小的乳胶上，检测血清或脑脊液标本于标准大小的乳胶上，检测血清或脑脊液标本中的隐球菌荚膜多糖抗原，国外研究其灵敏度中的隐球菌荚膜多糖抗原，国外研究其灵敏度和特异度为和特异度为93100%，国内报道其灵敏度，国内报道其灵敏度和特异度均为和特异度均为100。1112 中枢神经系统隐球菌感染中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的是中枢神经系统最常见的真菌感染真菌感染 包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型肿型 全球每年约有全球每

7、年约有100万万HIV相关性隐脑患者相关性隐脑患者 国内多以散发、非国内多以散发、非AIDS人群为主人群为主杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年年5月第月第9卷第卷第3期期13 一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展 主要表现：主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状 （精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）睡等）病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿乳头水肿 约

8、约2020患者有意识改变，患者有意识改变，1313的患者伴视力丧失的患者伴视力丧失 1 13 3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年年5月第月第9卷第卷第3期期隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年年4月第月第5卷第卷第2期期14隐球菌脑膜炎误诊率极高隐球菌脑膜炎误诊率极高 误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多 结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临床特异表现，且病原学诊断困难施光峰。

9、隐球菌脑膜炎施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志例临床分析。中华传染病杂志2007年年4月第月第25卷第卷第4期期15 医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌 实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细胞施光峰。隐球菌脑膜炎施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志例临床分析。中华传染病杂志2007年年4月第月第25卷第卷第4期期16 为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色施光峰。隐球菌脑膜炎施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志例临床分析。中华传染病杂志2007年年4月第月第25卷第卷

10、第4期期17肺隐球菌病肺隐球菌病 21例例隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 10例例 总胆管隐球菌病总胆管隐球菌病 1例例18性别性别年龄年龄岁岁基础疾病基础疾病起病起病-诊断诊断（天）（天）墨汁墨汁涂片涂片培养培养CSF主诉主诉1女女59高血压高血压90/3+头痛头痛3月月2男男224+NA头痛发热头痛发热4天天3男男517+头痛发热头痛发热7天天4男男54左肾切除左肾切除90+头痛头痛3月，月，发热发热10天天5男男4660+头痛头痛1月月/肺占位肺占位6男男7622+视物模糊视物模糊20天天7男男35乙肝携带乙肝携带10-+血血头痛发热头痛发热7天天/肺肺8男男40糖尿病糖尿病40+头痛头痛1月

11、月9男男21慢乙肝慢乙肝3+头痛发热头痛发热3天天10男男25HIV10-/+-头痛发热头痛发热10天天5：头痛：头痛1月，发现肺占位，考虑肺肿瘤行穿刺提示隐球菌，月，发现肺占位，考虑肺肿瘤行穿刺提示隐球菌，1月后腰穿月后腰穿191997年年-2007年，年，154例例年龄年龄975岁（中位年龄岁（中位年龄38.5岁）岁）从发病到诊断的中位时间从发病到诊断的中位时间为为32天天 （提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染）（提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染）9.1%（14例）合并肺隐球菌病例）合并肺隐球菌病 2.6%（4例）合并隐球菌血症例）合并隐球菌血症1年总死亡率年总死亡率28.7%，

12、归因死亡率，归因死亡率19.6%LP Zhu,et al.Medical Mycology 2010;48:570-579.20154例患者中，仅有例患者中，仅有51例例(33.1%)存在易感因素存在易感因素易感因素包括易感因素包括 (1)长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素 21例例 (2)自身免疫疾病自身免疫疾病 17例例 (3)糖尿病糖尿病14例例 (4)使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 13例例 (5)肝硬化肝硬化 12例例 (6)慢性肾病慢性肾病 11例例LP Zhu,et al.Medical Mycology 2010;48:570-579.21LP Zhu,et al.Medica

13、l Mycology 2010;48:570-579.病 例 数年年非非HIV患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势(P=0.003)黑线：总例数黄线：无易感因素蓝线：存在易感因素22 头痛（头痛（100%）发热（发热（81.2%）脑膜刺激征（脑膜刺激征（71.4%）呕吐（呕吐（63.4%）意识障碍（意识障碍（46.8%）癫痫发作（癫痫发作（28.6%）听力下降（听力下降（24.7%）视力下降（视力下降（21.4%）脑疝（脑疝（19.5%）肢体活动障碍（肢体活动障碍（18.2%）LP Zhu,et al.Medical Mycology 201

14、0;48:570-579.23脑脊液压力脑脊液压力300mm H2O者占者占61.8%（正常值（正常值80180，大于，大于200为颅内压增高）为颅内压增高）脑脊液脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原隐球菌多糖荚膜抗原阳性率阳性率100%涂片阳性率涂片阳性率88.4%培养阳性率培养阳性率79.0%CT和和/或或MRI(磁共振磁共振)异常率异常率77.9%LP Zhu,et al.Medical Mycology 2010;48:570-579.24 非非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步增加相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步增加 发病至确诊的中位时间长达发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病

15、极易误诊个月，提示本病极易误诊 多数患者是免疫功能正常患者，无易感因素多数患者是免疫功能正常患者，无易感因素 无易感因素者诊断时间更长，临床表现更严重无易感因素者诊断时间更长，临床表现更严重 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高 (本研究中在疾病早期检测阳性率为本研究中在疾病早期检测阳性率为100%)死亡率高死亡率高(治疗后治疗后1年总死亡率年总死亡率28.7%，归因死亡率，归因死亡率19.6%)LP Zhu,et al.Medical Mycology 2010;48:570-579.2526 肺隐球菌病在肺隐球菌病在肺部真菌病中占肺部真菌病中占20%

16、，排第排第2位位(仅次于仅次于肺曲霉病肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为患者肺隐球菌病发病率为610%国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为0.40.9/10万万 国内国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势年报道首例患者，近年来报道有上升趋势 发病率男女之比约为发病率男女之比约为2:1,发病年龄为发病年龄为2065岁岁牟向东。肺隐球菌病的诊断和治疗。牟向东。肺隐球菌病的诊断和治疗。中国社区医师中国社区医师20082008年第年第8 8期第期第2424卷总第卷总第350350期期卢水华。肺隐球菌病的诊治进展。中国全科医学卢水华。肺

17、隐球菌病的诊治进展。中国全科医学2009年年9月第月第12卷第卷第9B期期27 肺隐球菌病临床表现无特异性肺隐球菌病临床表现无特异性根据临床表现可分为根据临床表现可分为无症状型无症状型慢性型慢性型急性型急性型盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年年1月第月第9卷第卷第1期期28(1)(1)无症状型无症状型 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现(2)(2)慢性型慢性型 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等(3)(3)急性型急性型 表现为急性

18、的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年年1月第月第9卷第卷第1期期29影像学表现各异影像学表现各异,与患者的免疫状态相关与患者的免疫状态相关 免疫健全者肺部结节最多见约占免疫健全者肺部结节最多见约占66%免疫缺陷者表现为各种异常阴影，免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影表现为渗出影 易误诊为肺癌、肺炎或肺结核易误诊为肺癌、肺炎或肺结核盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护

19、杂志盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年年1月第月第9卷第卷第1期期3031晕征32晕征3334空洞35空气支气管征363738 男男女女 156（例）（例）年龄年龄：1663岁岁 体检体检 11例例 因症状就诊因症状就诊10例例 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 4例例 胸痛胸痛 2例例 干咳干咳 1例例 胸闷气急胸闷气急 1例例 发热发热 1例例 手术病理手术病理 6例例 CT引导下活检引导下活检 14例例 纤支镜活检纤支镜活检 1例例 肺肺+脑脑 2例例39 检索分析国内资料较全的检索分析国内资料较全的59篇文献，共篇文献，共221例患者例患者 男女比例男女比例 2.4

20、1，平均年龄，平均年龄40.2岁（岁（20个月个月78岁）岁）死亡率死亡率7.2%，治疗后痊愈，治疗后痊愈92.7%，1例自愈例自愈 并发隐球菌脑膜炎者占并发隐球菌脑膜炎者占24.0%误诊率高达误诊率高达88.6%主要误诊为肺癌主要误诊为肺癌(44.1%)、肺结核、肺结核(19.4%)、细菌性肺、细菌性肺炎炎(11.8%)于洪志于洪志,等等.西南军医西南军医 2009;11:606-608.40 确诊手段确诊手段 病理活检确诊病理活检确诊(81.0%）脑脊液涂片或培养脑脊液涂片或培养(10.4%)呼吸道标本涂片或培养呼吸道标本涂片或培养(7.2%)于洪志于洪志,等等.西南军医西南军医 2009

21、;11:606-608.41 221例患者中，仅有例患者中，仅有59例例(26.7%)存在基础疾病存在基础疾病 基础疾病包括基础疾病包括 (1)(1)糖尿病糖尿病 1414例例 (2)(2)恶性肿瘤恶性肿瘤 1111例例 (3)(3)肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 7 7例例 (4)(4)肺结核肺结核 7 7例例 (5)(5)血液病血液病 4 4例例 (6)(6)风湿免疫病、肾病综合症风湿免疫病、肾病综合症 4 4例例 (7)AIDS 3(7)AIDS 3例例于洪志于洪志,等等.西南军医西南军医 2009;11:606-608.42于洪志于洪志,等等.西南军医西南军医 2009;11:606-608

22、.43 国内肺隐球菌病误诊率极高，达国内肺隐球菌病误诊率极高，达88.6%大部分患者大部分患者(73.3%)既往无明显引发该病的基础条既往无明显引发该病的基础条件或易感因素件或易感因素,提示在正常人群中该病也容易发生，提示在正常人群中该病也容易发生，应引起重视应引起重视 临床表现及影像学特点无特异性临床表现及影像学特点无特异性 24.0%并发隐球菌脑膜炎并发隐球菌脑膜炎 药物治疗强调足疗程，一般药物治疗强调足疗程，一般812周周于洪志于洪志,等等.西南军医西南军医 2009;11:606-608.44 孟凡亮等对孟凡亮等对l5例经病理证实的肺隐球菌病，乳胶凝集试验均例经病理证实的肺隐球菌病，乳

23、胶凝集试验均为阳性，特异性和敏感性均为为阳性，特异性和敏感性均为100。其中。其中1例入院时试验例入院时试验阴性，阴性，5天后复查乳胶凝集试验阳性。天后复查乳胶凝集试验阳性。黄绍萍黄绍萍等对经病原学和病理学确诊为肺隐球菌病等对经病原学和病理学确诊为肺隐球菌病15例，肺例，肺结核结核22例，其中肺结核合并肺隐球菌病例，其中肺结核合并肺隐球菌病8例。隐球菌乳胶凝例。隐球菌乳胶凝集试验的灵敏度和特异度均为集试验的灵敏度和特异度均为100%，T细胞斑点试验的灵细胞斑点试验的灵敏度和特异度分别为敏度和特异度分别为91%和和94.4%，8例肺结核合并肺隐球例肺结核合并肺隐球菌病患者菌病患者LA和和TB E

24、LISPOT均为阳性。均为阳性。孟凡亮，张勇 临床肺科杂志2009年12月 第14卷第12期 1646-1647黄绍萍，卢水华等 中国感染与化疗杂志2009年7月20日第9卷第4期 252-2554546治疗的目的治疗的目的治愈感染治愈感染预防感染播撒至中枢神经系统预防感染播撒至中枢神经系统治疗方案的选择治疗方案的选择感染的部位感染的部位患者的免疫功能状态患者的免疫功能状态47治疗人群治疗人群 所有所有HIV感染者感染者 非非HIV感染者感染者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 有症状者有症状者 持续或难治的肺部或骨骼感染需要手术治疗持续或难治的肺部或骨骼感染需要手术治疗48作用机制作用机制多烯类：多

25、烯类：二性霉素二性霉素B、脂质体复合物、脂质体、脂质体复合物、脂质体 真菌细胞膜：与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使真菌细胞膜：与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性细胞膜的通透性氟胞嘧啶氟胞嘧啶 阻断真菌核酸合成阻断真菌核酸合成唑类抗真菌药物：唑类抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑氟康唑、伏立康唑 真菌细胞膜：通过抑制麦角固醇的生物合成真菌细胞膜：通过抑制麦角固醇的生物合成49伏立伏立康唑康唑两性霉两性霉素素B伊曲伊曲康唑康唑卡泊卡泊芬净芬净烟曲霉烟曲霉土曲霉土曲霉黄曲霉黄曲霉组织胞浆菌属组织胞浆菌属足放线病菌属足放线病菌属白色念珠菌白色念珠菌黑曲霉黑曲霉光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念

26、珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌新型隐球菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌镰刀菌属镰刀菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属502001-2009年中国5家医院氟康唑氟康唑对念珠菌和新型隐球菌的耐药率(%)2001 2002 2003200420052006200720082009白色念珠菌白色念珠菌2.21.32.01.32.21.00.90.41.6光滑念珠菌光滑念珠菌6.115.014.59.917.5 15.8 14.7 15.1 19.0热带念珠菌热带念珠菌2.31.04.34.85.64.92.54.75.3近平滑念珠菌近平滑念珠菌016.710.3

27、10.36.82.105.25.4新型隐球菌新型隐球菌0000012.07.48.08.7ARTEMIS中国9年的数据显示 氟康唑对白色念珠菌仍保持高度敏感 氟康唑对热带、近平滑念珠菌耐药率低 氟康唑对SDD的光滑念珠菌耐药率保持相对较低水平 氟康唑对新型隐球菌保持较低耐药率51IDSAIDSA隐球菌病治疗指南隐球菌病治疗指南(2010(2010年年)IDSA：美国感染病协会：美国感染病协会52治疗方案疗程证据诱导治疗诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 首选2周A-I 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg，

28、监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a2周B-II AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)或脂质体AmB(每日34 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可选择的诱导治疗 AmBd+氟康唑B-I 氟康唑+氟胞嘧啶B-II 氟康唑B-II 伊曲康唑C-II巩固治疗巩固治疗：氟康唑(每日400 mg)首选8周A-I维持治疗维持治疗：氟康唑(每日200 mg)首选1年cA-I可选择的维持治疗：伊曲康唑(每日400 mg)d1年cC-I AmBd(每周1 mg/kg)d1年cC-I53治疗方案疗程证据诱导治疗诱导治疗 诱导治疗诱导治疗a：

29、脂质体脂质体AmB(每日每日3-4 mg/kg)或或ABLC(每日每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶氟胞嘧啶(每每日日100 mg/kg)2周B-III可选择的诱导治疗可选择的诱导治疗 脂质体脂质体AmB(每日每日6 mg/kg)或或 ABLC(每日每日5 mg/kg)4-6周B-III AmBd(每日每日0.7 mg/kg)b4-6周B-III巩固治疗：巩固治疗：氟康唑氟康唑(每日每日400-800mg)8周B-III维持治疗：维持治疗：氟康唑氟康唑(每日每日200-400mg）6个月-1年B-IIIABLC，两性霉素，两性霉素B脂质体复合物；脂质体复合物；AmB，两性霉素，两性霉素B；AmBd

30、，两性霉素，两性霉素B脱氧胆酸盐。脱氧胆酸盐。a 需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。b 许多器官移植受者使用许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。543非非HIV感感染、非移染、非移植患者植患者治疗方案疗程证据诱导治疗诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周a,bB-II AmBd(每日0.71.0 mg/kg)c6周a,bB-II 脂质体AmB(每

31、日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-III AmBd(每日0.7 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)e2周B-II巩固治疗巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III维持治疗维持治疗：氟康唑(每日200 mg)b6-12个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后周，在治疗的后2周，使用周，使用AmB脂质体剂型代替脂质体剂型代替AmBd治疗。治疗。b 诱导治疗后使

32、用氟康唑每日诱导治疗后使用氟康唑每日200 mg预防复发，推荐巩固治疗。预防复发，推荐巩固治疗。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受不能耐受AmBd的患者。的患者。e 治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治周的抗真菌联合治疗获得很好的临床疗效。疗获得很好的临床疗效。f 如使用了如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日每日800 mg)

33、。55患者分组患者分组治疗方案治疗方案疗程疗程证据证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者和免疫功能正常患者氟康唑氟康唑(每日每日400 mg)6-12个月个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免和免疫功能正常患者疫功能正常患者同同CNS疾病疾病12个月个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者非脑膜、非肺部隐球菌病患者 隐球菌血症患者隐球菌血症患者同同CNS疾病疾病12个月个月B-III CNS疾病被排除、无真菌血症、仅有疾病被排除、无真菌血症、仅有1个个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者部位感染

34、、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日氟康唑每日400 mg6-12个月个月B-IIICNS，中枢神经系统。，中枢神经系统。a 应通过腰穿直接排除应通过腰穿直接排除CNS疾病。疾病。56中国隐球菌感染诊治专家共识中国隐球菌感染诊治专家共识(2010(2010年年)57HIV-negative Treatmentu无症状患者：无症状患者：密切观察或氟康唑，密切观察或氟康唑，200200400mg/d400mg/d，治疗，治疗3 36 6个月个月u轻至中度症状、无其他系统累及患者：轻至中度症状、无其他系统累及患者：首选：氟康唑，首选：氟康唑，200mg200mg400mg/d400mg/d，共，共6

35、 61212个月个月 备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，200mg200mg400mg/d400mg/d，共，共6 61212个月个月或或 两性霉素两性霉素B B，0.50.51mg/kg/d1mg/kg/d（总剂量（总剂量100010002000mg2000mg）u重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗 58HIV-positive Treatmentu轻到中度患者推荐使用氟康唑：轻到中度患者推荐使用氟康唑：首剂首剂400 mg 400 mg qdqd，后改为，后改为200 mg/200 mg/次

36、，次，2 2次次/日日；或伊或伊曲康唑：首剂曲康唑：首剂400 mg400 mg，后改为，后改为200 mg/200 mg/次，次，2 2次次/日，疗日，疗程为程为6-126-12月月 u重症者或合并中枢感染者按重症者或合并中枢感染者按“隐脑隐脑”治疗治疗59HIV-negative Treatmentu继发性皮肤隐球菌感染需要按中枢神经系统感染继发性皮肤隐球菌感染需要按中枢神经系统感染的原则进行治疗的原则进行治疗u原发性皮肤隐球菌感染：原发性皮肤隐球菌感染：氟康唑，氟康唑，200200400mg/d400mg/d，治疗，治疗1 13 3个月个月 部分病例可以使用两性霉素部分病例可以使用两性霉

37、素B B治疗治疗 必要时可以采用外科切除必要时可以采用外科切除60HIV-positive Treatmentu选用两性霉素选用两性霉素B+B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑u局部的病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药物局部的病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药物61HIV-negative HIV-negative Treatment Treatment诱导治疗：诱导治疗：两性霉素两性霉素B0.5B0.51mg/kg/d1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d100mg/kg/d，至少，至少8 8周周巩固治疗：巩固治疗：氟康唑氟康唑400mg/d400m

38、g/d，至少，至少1212周周,无法耐受氟康唑的患者可选择伊曲康无法耐受氟康唑的患者可选择伊曲康唑唑400mg/d400mg/d，至少，至少1212周周 62HIV-positive Treatment主要分为三种治疗方案：主要分为三种治疗方案：u首选：首选：两性霉素两性霉素B(0.71mg/kg/d)联合氟胞嘧啶（联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）诱导治疗）诱导治疗2周，继用氟康唑（周，继用氟康唑（400 mg/d）治疗）治疗至少至少10周周,然后氟康唑然后氟康唑 200 mg/d，终生维持，终生维持u备选一备选一：两性霉素：两性霉素B(0.71 mg/kg/d)联合氟胞嘧啶联合氟胞嘧啶

39、（100 mg/kg/d）610周，氟康唑周，氟康唑 200 mg/d，终生维持，终生维持 63HIV-positive HIV-positive TreatmentTreatment备选二备选二：伏立康唑（第伏立康唑（第1 1个个2424小时给予负荷剂量，每小时给予负荷剂量，每12 12 小时给药小时给药1 1 次，每次次，每次6 6 mg mg/kgkg静脉滴注；之后每静脉滴注；之后每12 12 小时给药小时给药1 1 次，每次次，每次4 4 mg mg/kgkg静脉滴注，静脉滴注，2 2周后停用伏周后停用伏立康唑，立康唑，继续使用两性霉素继续使用两性霉素B+B+氟胞嘧啶进行治疗）；与氟胞

40、嘧啶进行治疗）；与两性霉素两性霉素B(0.5B(0.50.7mg/kg/d)0.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶（加氟胞嘧啶（100100150 mg/150 mg/kgdkgd）联合应用）联合应用2 2周后，停用伏立康唑，联合周后，停用伏立康唑，联合应用两性霉素应用两性霉素B B和氟胞嘧啶和氟胞嘧啶1212周，后改氟康唑周，后改氟康唑200 200 mg/dmg/d，终生维持，终生维持 646566查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想267护理查房护理查房

41、是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。68“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 69了解病人的病情、思想、生活情况，制定了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；合理的护理方案，观察护理效果；检查护理

42、工作完成情况和质量，发现问题检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。培养各级护理人员的重要手段。70v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的

43、采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。711 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序

44、的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。72护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 73 74按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 75 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包

45、括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。76 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理

46、查房护理部每月一次管理查房77是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以以护理程序护理程序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参化，有提问、回答和补充，大家共同参与。与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理护理落实情况；结合病例学习

47、国外护理新动态、新业务、新技术等。新动态、新业务、新技术等。78制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备79病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出理，根据临床工作中的薄

48、弱环节，确定出某个方面的讨论议题。某个方面的讨论议题。80制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），根据确定的查房要点，护士长选出天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。81查房车放有查房需用物品，如病历、听诊查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。专科专用物品等，至于床尾。82有护士长、护士组长、责任护士及相关护有

49、护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。组成员参加。83以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或：主查人、护士长或护理部人员；护理部人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；进修护士、

50、实习护士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。84根据查房的性质和内容而定，每位病人的根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在查房时间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。教学指导性查房可根据情况适当延长。851.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人