院内ICU培训急性心力衰竭诊断和治疗进展课件.ppt

1、急性心力衰竭的诊断和治疗进展急性心力衰竭的诊断和治疗进展河北医科大学医院河北医科大学医院重症医学科重症医学科(ICU)1急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭竭(JACC,2009)临床特征：静息时呼吸困难，严重者临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性心原性肺水肿；血流动力学不稳定肺水肿；血流动力学不稳定-心源性休克；心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等心律

2、失常等ZJ2 收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（HF）症状症状+体征体征+LVEF 50%射血分数保留的心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状症状+体征体征+LVEF=40%-50%收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者存于同一个患者心力衰竭的分类心力衰竭的分类2008 ESC 指南指南ZJ3心力衰竭的分类心力衰竭的分类 新发的心力衰竭新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作急性或慢性发作 一过性的心力衰竭一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 持续性持续性 稳定性、

3、恶化性或急性失代偿稳定性、恶化性或急性失代偿2008 ESC 指南指南ZJ4急性左心衰的诊断急性左心衰的诊断 临床表现：症状和体征，初步诊断临床表现：症状和体征，初步诊断 心电图：心电图：AMI，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部X片：肺淤血片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图：心脏的结构和功能超声心动图：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物：心衰的蛋白标志物：利钠肽利钠肽(NP):ANP BNP和和NT-proBNP CNPZJ5B-B-型利钠肽型利钠肽2008 ESC 心衰指南心衰指南ZJ项目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非

4、 HF 100400 20006指征研究指征研究标记物标记物临床类型临床类型建议建议诊断诊断Maisel 等等BNP急诊室急性呼吸急诊室急性呼吸困难患者困难患者100pg/ml为诊断心衰的最优界值为诊断心衰的最优界值JanuzziNT-proBNP急诊室急性呼吸急诊室急性呼吸困难患者困难患者450pg/ml（900pg/ml（50岁）为诊断的岁）为诊断的最优界值最优界值CowieBNP初级诊所初级诊所76pg/ml为诊断心衰的最优界值为诊断心衰的最优界值筛查筛查Vasan BNP观察性人群研究观察性人群研究识别无症状左室功能不全的识别无症状左室功能不全的AUC97pg/ml的患者远期病死率翻倍

5、（相对危险度 2.1）指导治疗指导治疗Troughton NT-proBNP随机临床试验NT-proBNP水平指导治疗可以显著降低由心衰、再次入院和死亡联合终点表表1 心衰患者测定心衰患者测定BNP的主要意义的主要意义Redfield BNP观察性人群研究识别亚临床型舒张功能不全的AUC0.75，意味着BNP作为筛查指标并不理想筛查筛查指征研究指征研究标记物标记物临床类型临床类型建议建议ZJ8左心衰竭组不同左心衰竭组不同NYHA分级的分级的BNP箱线图箱线图注：及对照组比较：*p0.05;*p0.001；及NYHA I级比较：#p0.05;#p0.001；及NYHA级比较：$p0.05;$p0

6、.001；及NYHA 级比较：&p0.05;&p288 pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为9.94个月q BNP288 pg/ml组的无心源性事件生存时间显著长于BNP288 pg/ml组（P2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHg级：CI2.2L/min,PCWP18mmHg级：CI18mmHgZJ15急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗 治疗目标：治疗目标：纠正缺纠正缺O2 维持维持BP和组织灌注和组织灌注 降低降低PCWP减轻肺水肿减轻肺水肿 增加增加SV 改善动脉供血改善动脉供血 治疗原则：治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常扩血管、利尿、强心、防治

7、心律失常ZJ16AHFS治疗路线草图治疗路线草图17药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注夫噻咪夫噻咪拖拉噻咪拖拉噻咪布美他尼布美他尼尿钠排泄（降尿钠排泄（降低前负荷）低前负荷）伴随左右心室伴随左右心室充盈压增高的充盈压增高的容量超负荷容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日每日1-2次）次）；或速尿持续静脉滴注（；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用尿剂抵抗的重症患者两者联用伴

8、有充血症状的伴有充血症状的急性失代偿性心急性失代偿性心力衰竭患者的治力衰竭患者的治疗基石疗基石超滤超滤静脉静脉-静脉滤过静脉滤过去除多余水分去除多余水分选择袢利尿剂选择袢利尿剂治疗容量超负治疗容量超负荷荷超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度，体循环容量调整超滤速度硝酸硝酸甘油甘油异舒（硝异舒（硝酸异山梨酸异山梨酯）酯）扩张静脉（降扩张静脉（降低前负荷）低前负荷）扩张冠状动脉扩张冠状动脉（抗缺血）（抗缺血）不伴有低血压不伴有低血压的容量超负荷的容量超负荷，心肌缺血，心肌缺血 初始每初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油分钟舌下给予硝酸甘油

9、1-2喷（喷（0.3-0.8mg）；）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每，只要血压允许，每3-5分钟增加分钟增加5-20ug/min在无低血压的急在无低血压的急性失代偿性心力性失代偿性心力衰竭的患者中应衰竭的患者中应用不足用不足ZJ18正压正压通气通气胸内正压胸内正压通气（降通气（降低前负荷低前负荷)伴或不伴呼吸困伴或不伴呼吸困难或低氧的容量难或低氧的容量超负荷超负荷持续气道正压通气持续气道正压通气5-20cmH2O（有或（有或无双水平气道正压无双水平气道正压)急性失代偿性心力衰急性失代偿性心力衰竭

10、的急性呼吸困难患竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时者短期应用（数小时)吗啡吗啡扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）应用硝酸甘油后应用硝酸甘油后的、不伴有低血的、不伴有低血压的容量超负荷压的容量超负荷，静脉注射静脉注射2-4mg无有效性证据；二线无有效性证据；二线用药用药rh-BNP新活新活素素扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）不伴有低血压的不伴有低血压的容量超负荷容量超负荷静脉注射静脉注射2ug/kg，然后滴注然后滴注.01ug/min/kg，调，调整剂量到整剂量到0.03ug/min/kg目前加拿大无药目前加拿大无药硝普钠硝普钠压宁定压宁定扩张动脉扩张动脉（降低后（降低后

11、负荷）负荷）伴有重度高血压伴有重度高血压的或血压不低的的或血压不低的二尖瓣返流的急二尖瓣返流的急性心力衰竭性心力衰竭初始持续静脉滴注初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速；迅速滴定到预期血压；滴定到预期血压；最大剂量最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏氰酸盐累积中毒；敏感性低感性低药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注ZJ19变力性血变力性血管扩张剂管扩张剂（多巴酚（多巴酚丁胺、米丁胺、米力农）力农）变力性，变力性，变时性，变时性，体循环血体循环血管扩张剂管扩张剂

12、，肺循环，肺循环血管扩张血管扩张剂剂对上述治疗反对上述治疗反应不良的急性应不良的急性心力衰竭，肾心力衰竭，肾功能恶化功能恶化多巴酚丁胺静脉应多巴酚丁胺静脉应用：用：2-20ug/min/kg，米力农静脉应用：米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以可以10分钟给予静分钟给予静脉负荷量脉负荷量50ug/kg，但不是必须的），但不是必须的）；根据肾功能调节；根据肾功能调节剂量剂量心输出量显著降低的患心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；心律失常和死亡风险；米力农比米力农比受体兴奋剂半受体兴奋剂半衰期长衰期长变力性血变力性血管收缩剂管收缩

13、剂（多巴胺（多巴胺、去甲肾、去甲肾上腺素）上腺素）变力性，变力性，变时性，变时性，血管收缩血管收缩剂剂低血压休克（低血压休克（在心肾综合征在心肾综合征中使用低剂量中使用低剂量的多巴胺）的多巴胺）多巴胺静脉应用：多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，去甲肾上腺素：静去甲肾上腺素：静脉应用：脉应用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血压的危重患者用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的环阻力通

14、常是低的药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注ZJ20新的利尿剂新的利尿剂 rh-BNP BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素ZJ21Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemens LE,et al.J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71ZJ22应用应用rh-BNPrh-BNP治疗治疗DCHFDCHF的临床试验的临床试验 设计：

15、多中心、随机双盲、双模拟、平行阳设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳 性药物对照研究性药物对照研究 终点：终点：1 1）比较基线及治疗后各时点的）比较基线及治疗后各时点的PCWP PCWP 变化变化 2 2）两组受试者呼吸困难症状的变化）两组受试者呼吸困难症状的变化 安全性：安全性：评价评价rh-BNPrh-BNP治疗的安全性治疗的安全性ZJ23N=193ZJ24N=193ZJ25rh-ANP rh-ANP 心钠肽心钠肽扩张动脉扩张动脉-静脉，降低血压静脉，降低血压利钠利钠-利尿作用迅速，利尿作用迅速，12 12分钟即显效；分钟即显效；持续时间短：维持持续时间短：维持30603060分钟作用

16、强分钟作用强,约为速约为速尿药的尿药的5010050100倍；倍；速尿完全无效的病例，速尿完全无效的病例，ANPANP可能有效可能有效有效降低前、后负荷有效降低前、后负荷用法：用法：0.1g/kg/min0.1g/kg/min持续静脉泵入持续静脉泵入ZJ26托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见27 左

17、西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJ28 LIDOLIDO研究研究(Lancet,2002)(Lancet,2002)：用于严重：用于严重A

18、HF/DCHF AHF/DCHF，改善血，改善血液动力学效果明显优于液动力学效果明显优于DOBDOB，6 6月死亡率降低月死亡率降低(p0.01)(p0.01)RUSSLANRUSSLAN研究研究(EHJ,2002):(EHJ,2002):用于用于AMIAMI后后AHF,AHF,比较安慰剂第比较安慰剂第1414天天/半年死亡率下降半年死亡率下降(p0.01)(p0.01)围术期低心排围术期低心排(Int Anes Res J,2007):(Int Anes Res J,2007):用于用于CABGCABG术前术前EF30%EF30%者者,比米力侬维持比米力侬维持COCO更好更好 改善右心改善右

19、心Sys/DydSys/Dyd功能功能(Int J Clic,2008):(Int J Clic,2008):用于用于AHFAHF有右心衰有右心衰者者,组织多谱勒组织多谱勒/SPAP/SPAP测量测量,改善右心功能改善右心功能新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJ29临床试验单位临床试验单位 临床批件号：临床批件号：2004L00377 申申 办办 者：北京海合天科技开发有限公司者：北京海合天科技开发有限公司 成都圣诺生物制药有限公司成都圣诺生物制药有限公司 组组 长长 单单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院位：中国医学科学院阜外心血管病医院 主主 要要 研究者：张健研究者：张健

20、 参参 加加 单单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、油田总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院大连医科大学附属第二医院30LVEF用药前后的变化(n=228)31NT-proBNP治疗前后的变化(n=228)32治疗前后呼吸困难改善程度治疗前后呼吸困难改善程度(n=228)33导管组用药前后导管组用药前后PCWP 的变化的变化(n=78)34根据病因根据病因-个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注

21、射 受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰缺血发作缺血发作ZJ35根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF男性，男性，7474岁。岁。陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死7 7年（下壁和前间壁）。年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCGUCG：LA 54 mmLA 54 mm、LV 67 mmLV 67 mm、LVEF 38%LVEF 38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性

22、前、下壁心肌梗死，诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，心脏扩大，心功能心脏扩大，心功能IVIV级。级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压压 120/80 mmHg 120/80 mmHg；心率；心率8080次次/分，律齐分，律齐ZJ36根据病因-个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF病情变化：病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；BP 145/65 mmHg BP 145/65 mmHg，HR

23、 96HR 96次次/分；分；ECG ECG：V5-V6V5-V6，I I、aVLaVL导联导联STST段显著下移；段显著下移；胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血ZJ37 常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。抢救和转归抢救和转归ZJ38静脉注射静脉注射-B抢救缺血

24、性抢救缺血性AHF举例举例图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿ZJ39静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图2、经静脉注射倍他受体、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解阻滞剂后症状缓解ZJ40机械辅助治疗和心脏移植机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭严重泵衰竭体外膜肺或氧给器体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗克仑特罗)心脏移植心脏移植(稳定后稳定后)ZJ41E

25、CMOECMO对肺和心脏的作用对肺和心脏的作用对肺的作用1.支持:O2 供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤对心脏的作用1.支持:维持有效循环2.休息:减少心脏做功 减少药物应用ZJ42ECMO结果对照结果对照 阜外医院（108例/2008,11）(46/62)出院率 57.4 ELSO（6537例/30年）出院率 30-4043阜外医院ECMO治疗情况44阜外重症心衰阜外重症心衰ECMOECMO流程流程心脏移植供心动脉粥样硬化取自体血管行CABG术等供体ECMO心肌收缩仍差CPB下再次心脏移植呼吸功能严重障碍ECMO心肺功能改善PLT低，手臂有出血点 停止ECMO调整内环境,等待功能恢复不能恢复者等待供体ECMO心肌收缩,药物IAPB无效45阜外医院阜外医院ECMOECMO的能力的能力 单一患者4次ECMO 单次最长时间21天 最小体重3.5kg 心室训练 院外协作（4/5）血液净化46Thank you!47