阻滞剂治疗心力衰竭培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物 n Mortality (安慰剂-Blocker)总死亡危险下降幅度 猝死危险 下降幅度 Metoprolol （MERIT-HF）Bisoprolol （CIBIS-II）Carvedilol COPERNI

2、CUS399126472289 11.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。类别作用通道和受体ADP或QT间期常见药物类：类：a b c阻滞阻滞Na+阻滞

3、阻滞Na阻滞阻滞Na+延长延长缩短缩短不变不变奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪、氟卡尼、莫雷西嗪、氟卡尼类类阻滞1受体阻滞1、2受体不变不变不变不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔类类阻滞Kr阻滞Kr、to阻滞Kr，激活激活Na-S阻滞Kr、Ks阻滞K延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔替地沙米替地沙米依布利特依布利特胺碘酮胺碘酮溴苄胺溴苄胺类类阻滞Ca-L不变不变维拉帕米、地尔

4、硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他开放K阻滞M2阻滞钠钾泵缩短缩短缩短缩短缩短缩短腺苷腺苷阿托品阿托品地高辛地高辛本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的

5、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏（心脏（窦房结、房窦房结、房室结、心房心室肌）室结、心房心室肌）12 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、

6、心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉 2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝脏 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（细胞）细胞）2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 2扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏 1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺2T4T3T4T3转化转化本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

7、处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除

8、。急性和慢性心力衰竭u心力衰竭：心力衰竭：心脏结构和功能的异常，各种合并症 一组典型的症状：气短、乏力、水肿 一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等 急性心力衰竭急性心力衰竭：指心力衰竭症状、体征的急性发生或原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：急性心衰稳定后，或逐渐发生的慢性心脏病如风心病、心肌病等合并的心力衰竭，主要表现劳动能力下降，但有急性加重和猝死危险。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心力衰竭的基本病因1.急性冠脉综合征：急性心肌梗死或心肌缺血及机械并发

9、症2.急性心肌病变：心肌收缩功能降低(1)急性重症心肌炎；(2)围生期心肌病；(3)理化因素所致的心肌损伤与坏死2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或外伤所致3.急性体循环或肺循环压力负荷过高：如高血压急症、急性肺动脉栓塞4.急性左室舒张性心衰：老年人，女性多于男性，诱因5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心梗等，常有诱因6.慢性心衰的急性加重：常有诱因7.急性心包病变 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心力衰竭的诱因1.生活因素生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用

10、力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用有负性肌力作用的药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等、各种心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等4.其它系统疾病其它系统疾病的影响：（1）各种感染，尤其肺炎（2）肺栓塞（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩妊娠和分娩本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

11、站或本人删除。急性心力衰竭的病理生理压力感受器对压力升高的反应通过舌咽神经和迷走神经传入中枢交感神经干交感神经节心脏调节中枢自由水的排出减少盐的排出减少外周血管收缩1、血流动力学异常2、神经内分泌激活3、钠水潴留的表现心输出量下降，组织器官的血流供应减少？回心血流受限，组织器官的淤血水肿？特别是：肺淤血/水肿Schrier,R.W.et al.:N.Engl.J.Med.,341(8),577-585,1999本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心力衰竭的病情分析要点1.血流动力学状态和末梢循环：是否低血压/休克2.呼吸困难程度和

12、是否缺氧：型或型呼吸衰竭3.心电学稳定性：室速/室颤、严重缓慢心律失常的危险4.内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调5.临床合并症：COPD、肾功能不全、肝功能异常、贫血、大量胸腔积液、中大量心包积液、大量腹腔积液、严重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等6.基础心脏病的特点及变化：如急性心肌缺血、急性心肌梗死的机械并发症、急性瓣膜病变等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心源性休克心源性休克1.定义：在合适的循环充盈状态下所发生的低血压伴低灌注。2.发病基础：左心衰、右心衰或全心衰的严重状态3.持续低血压：收缩压降至90 mmHg以

13、下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。4.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。5.低氧血症和代谢性酸中毒6.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

14、本人删除。急性左心衰：严重时急性肺水肿1.发病基础：各种左心受累为主的心脏病 2.临床表现：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音或伴哮鸣音。3.胸片特点：双肺渗出性模糊影4.血气：合并型或型呼吸衰竭 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性右心衰1.发病基础：各种右心受累为主的心脏病2.临床表现：突发的或逐渐加重的严重呼吸困难、平卧时症状轻，翻身或坐起时气短加重，呼吸频率

15、快，可达3050次/min；伴或不伴咳嗽咳痰；听诊心率快，可有P2亢进；两肺听诊可正常、或有哮鸣音、捻发音、湿性罗音。3.胸片特点：与是否合并肺部病变有关4.血气：合并型或型呼吸衰竭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、呼吸机的基本原理和通气模式选择呼吸机的基本结构示意图：急性心力衰竭的综合治疗急性心力衰竭的综合治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性左心衰的药物治疗静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺氧缺氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药升压药和正性

16、肌力药升压药和正性肌力药吸氧吸氧吗啡静脉注射吗啡静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85mmHg85-110mmHg85-110mmHg110mmHg110mmHg急性肺水肿的救治流程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性肺水肿的救治流程1.1.应用应用无扩血管作无扩血管作用的正性肌力药用的正性肌力药或升压药或升压药2.2.机械循环支持机械循环支持常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创呼吸机无创呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管留置导尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量血液滤过血液滤过重新评估患者的状况重新评估患者的状况

17、SpOSpO2 290%90%sBPsBP85mmHg85mmHg尿量尿量20ml/h20ml/h治疗效果治疗效果急性左心衰的器械支持治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心衰的主要类型n 慢性收缩性心衰（又称HFrEF）：以UCG所测LVEF40%为标准 冠心病心肌梗死后心脏扩大 扩张型心肌病 高血压病心脏扩大 瓣膜病术后心脏扩大n 慢性舒张性心衰（又称HFpEF）：LVEF50%n EF处于中间水平的心衰（HFmEF）LVEF40

18、-50%n 慢性瓣膜性心脏病：瓣膜狭窄和（或）关闭不全n 其它器质性心脏病：先天性心脏病；慢性肺心病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性收缩性心衰的基本病理改变心室重构：心肌细胞肥大、调亡、心肌细胞间质增生本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心室重构的神经内分泌机制1.神经内分泌的长期过度激活l肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)l交感神经-肾上腺素系统2.神经内分泌拮抗剂的长期治疗可以逆转心室重构本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

19、处，请联系网站或本人删除。慢性收缩性心衰的规范化药物治疗（2012-2016ESC心衰指南）药物推荐指征推荐级别证据水平利尿剂所有有症状的心衰患者(NYHA级)CACEI和受体阻滞剂一起用于所有EF40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险A阻滞剂和ACEI(或ARB)一起用于所有EF40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险AMRA尽管应用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗仍有症状(NYHA级)、EF35%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险AARB在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIA伊伐布雷定 在上述治疗基础上仍有症状(NYHA级)的窦性心律心衰患者(EF35%)，心率大于7

20、0次/分，应用以降低住院风险aB地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状(NYHA级)，EF45%，受体阻滞剂不能耐受者，应用以降低住院风险bB抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日期日期左房左房(mm)左室左室(mm)LVEF(%)右室右室(mm)IVS(mm)MRTR2007-01-173455721710少量少量无无2007-11-294959552711中量中量中量中量2011-12-215663235310中大量中大量大量大量本文档所提供的信

21、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰药物治疗药物治疗“五要点五要点”第一步第一步第三步第三步第五步第五步第二步第二步第四步第四步应用利尿剂ACEI(或ARB)或受体阻滞剂尽快使两药联用形成“黄金搭档”加用醛固酮拮抗剂尽早形成“金三角”加用伊伐布雷定中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.地高辛0.125-0.25mg/日，在合并房颤且心率快时可较大剂量本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不

22、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UCG指标指标2010/72010/82011/22012/7LAmm36353026LVmm86766045LVEF%20254263RVmm24222120本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

23、删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。从从2007到到2014：中国心衰指南中国心衰指南 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

24、有不当之处，请联系网站或本人删除。药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔比索洛尔1.25mgQd10mgQd卡维地洛卡维地洛3.125mgBid50mgBid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12mgQd190mgQd酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mgTid50mgTid本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用

25、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔

26、布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻受体阻滞剂滞剂ISAISA脂溶脂溶性性扩扩外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服剂剂量量非选择性（非选择性（1+2）普奈洛尔普奈洛尔(propranolol)0高高+40180mg，bid 索他洛尔索他洛尔(sotalol)0低低+噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)0高高540mg，bid选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)0低低+25100mg，

27、qd 比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)0低低+仅用于静脉注射仅用于静脉注射 美托洛尔美托洛尔(metoprolol)0高高+50100mg，bid1和和受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔布新洛尔(bucindolol)+中中+25100mg，bid 卡维地洛卡维地洛(carvedilol)*0中中+3.12550mg，bid 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)+低低+200800mg，bid 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。试验试验药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心

28、脏保护BHAT普萘洛尔普萘洛尔高高有有Hjalmarson et al美托洛尔美托洛尔中中有有Julian et al索他洛尔索他洛尔低低无无Norwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔中中有有Olsson et al（五项试验汇总）（五项试验汇总）美托洛尔美托洛尔中中有有本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组P P值值无无ISA活性药物活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有有ISA活性药物活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。