门静脉高压的内镜治疗课件.ppt

1、食管胃静脉曲张出血的内科治疗食管胃静脉曲张出血的内科治疗1门静脉高压症门静脉高压症是指由于各种原因致门静脉内门静脉高压症是指由于各种原因致门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状的胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状的一系列临床表现。一系列临床表现。正常门静脉压力为正常门静脉压力为110110180mmH180mmH2 2O,O,当门静脉压力超过当门静脉压力超过250mmH250mmH2 2O O时即为门静脉高压。时

2、即为门静脉高压。门静脉高压症门静脉高压症根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引最常见，常由各种原因所致肝硬化引起。起。肝前型肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型肝后型门静脉高压症的常见原因有门静脉高压症的常见原因有BuddBuddChiariChiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。门静脉高

3、压症肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦前型窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫门静脉高压症的最常见原因是血吸虫性肝纤维化性肝纤维化 。在我国，在我国，肝炎后性肝硬化肝炎后性肝硬化是引起是引起窦后及肝窦窦后及肝窦型型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；胆汁性肝硬化；门静脉高压症肝硬化门静脉高压的自然病程 没有静脉曲张的患者以每年没有静脉曲张的患者以每年8 8的速度发展为静脉曲张，的速度发展为静脉曲张，曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉

4、以每年每年8 8的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静脉最终出现破裂出血脉最终出现破裂出血 预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级)肝静脉压力梯度（HVPG）40405050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6 6周内死亡率为周内死亡率为2020 未治疗的患者后期再出血率约为未治疗的患者后期再出血率约为6060，大部分发生在首次出，大部分发生在首次

5、出血后的血后的1 12 2 年内。年内。急性出血急性出血死亡的相关因素死亡的相关因素 不能控制出血早期再出血基础肝病严重程度感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压的自然病程1年可能的结果（年可能的结果（DAmico et al）肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化曲张静脉防治 预防首次出血（一级预防）预防首次出血（一级预防）控制急性活动性出血控制急性活动性出血 预防再出血（二级预防）预防再出血（二级预防）分三步：分三步：肝硬化门静脉高压治疗的理论基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础lHVPGHVPG 101012mmHg,12mmHg,一般不会形成曲张静脉一般不会

6、形成曲张静脉l只有当只有当HVPGHVPG 12mmHg,12mmHg,才会出现门静脉高压的相关才会出现门静脉高压的相关并发症并发症因此因此,治疗目标是：使治疗目标是：使HVPGHVPG下降至下降至1212mmHgmmHg以下以下和和/或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020 门静脉高压形成的机制门静脉高压治疗的机制初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防静脉曲张的形成；预防静脉曲张的形成；阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展；阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展；预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血。大的曲张静脉破裂出血。初级预防应达到三个目的：初级预防应达到三个目的：一级前预防一

7、级前预防包括无胃食管静脉曲张的患者包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)(5;D)。所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)(5;D)。治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症(1b;A)(1b;A)。在这时，使用在这时，使用-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征(1b;A)(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防静脉曲张的形成预防静脉曲张的形成欧洲一项为期欧洲一项为期2 2年研究年研究（206206病人，病人，3838无静脉无静脉曲张；曲张

8、；6262小静脉曲张）小静脉曲张）非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂不能不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展 意大利一项研究（意大利一项研究（161161病人随访病人随访3 3年）年）初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂能能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展 20102010年年Baveno VBaveno V 共识：

9、小的静脉曲张具有红共识：小的静脉曲张具有红色征或色征或Child CChild C级的患者有增长出血的风险级的患者有增长出血的风险(1b;A)(1b;A)，应使用非选择性，应使用非选择性-受体阻断剂治疗受体阻断剂治疗(5;D)(5;D)。小的静脉曲张而无增长的出血风险征象的患者，小的静脉曲张而无增长的出血风险征象的患者，可以使用可以使用-受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进展和出血展和出血(1b;A)(1b;A)，但需进一步研究证实它们的，但需进一步研究证实它们的益处。益处。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破

10、裂出血药物治疗：药物治疗：非选择性非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案，推荐使用标准治疗方案，推荐使用(1a;A)(1a;A)；不能单独使用单硝酸异山梨醇不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a(ISMN)(1a；A)A)；联合用药（非选择性联合用药（非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂ISMNISMN或非选或非选择性择性受体阻滞剂螺内酯）的临床资料不足受体阻滞剂螺内酯）的临床资料不足(1b(1b；A)A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）对对受体阻滞剂禁忌者受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次单硝酸异山梨酯预防首次EVBEVB无效无效

11、初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）受体阻滞剂受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题临床治疗过程中的具体问题1515的患者存在使用的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症，受体阻滞剂的禁忌症，16162020患者出现药物副作用，其中患者出现药物副作用，其中6 61212的患者因严重的副作的患者因严重的副作用而被迫终止治疗，只有约用而被迫终止治疗，只有约20203535的能达标即良好应答的能达标即良好应答（HVPGHVPG下降至下降至12mmHg12mmHg和和/或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020，或者，或者使静息时心率下降到基础心率的使静息时心率下降到基础心率的7575或静息时心率达

12、或静息时心率达50506060次次/分）分）初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）最近最近Tripathi,DTripathi,D等研究示低剂量卡维地洛等研究示低剂量卡维地洛（6.25-12.5g/d6.25-12.5g/d）较套扎能更好的预防高风险患者）较套扎能更好的预防高风险患者的第一次出血（的第一次出血（10%vs 23%10%vs 23%），且副反应轻，可接），且副反应轻，可接受。卡维地洛较非选择性受。卡维地洛较非选择性受体阻滞剂是否有更好受体阻滞剂是否有更好的效果或者患者耐受性有待进一步研究。的效果或者患者耐受性有待进一步研究。初级预

13、防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血内镜治疗：内镜治疗：Baveno IVBaveno IV 共识认为预防性内镜套扎共识认为预防性内镜套扎(EVL)(EVL)预防中预防中重度食管静脉曲张出血有效重度食管静脉曲张出血有效(1a(1a；A)A)。预防首次出血，预防首次出血，EVLEVL比比受体阻滞剂有效，但不能受体阻滞剂有效，但不能提高生存率；由于随访时间短，长期效果还不明提高生存率；由于随访时间短，长期效果还不明了了(1a(1a；A)A)。EVLEVL主要应用于中重度静脉曲张和主要应用于中重度静脉曲张和受体阻滞剂禁受体阻滞剂禁忌或不耐受

14、者忌或不耐受者(5(5；D)D)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）内镜套扎内镜套扎(EVL)杭州共识杭州共识指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（出血者，若出血风险较大（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级或红色征阳级或红色征阳性），推荐使用非选择性性），推荐使用非选择性受体阻滞剂或行内镜下曲张静受体阻滞剂或行内镜下曲张静脉套扎（脉套扎（EVLEVL）治疗预防首次静脉曲张出血（）治疗预防首次静脉曲张出血（，A A）。）。若出血风险不大（若出血风险不大（Child-Pugh A Child-Pugh

15、A 级或红色征阴性），级或红色征阴性），推荐使用非选择性推荐使用非选择性受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有有受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVLEVL治疗。治疗。有高有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EISEIS）。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）硬化剂注射治疗（硬化剂注射治疗（EIS）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 推荐使用推荐使

16、用受体阻滞剂或内镜下套扎治疗受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)(EVL)预防中或大的静脉曲预防中或大的静脉曲张首次出血张首次出血(1a;A)(1a;A)。治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌症用和禁忌症(5;D)(5;D)。卡维地洛是一种有前途的替代药物卡维地洛是一种有前途的替代药物(1b;A)(1b;A)，还需要进一步探索。，还需要进一步探索。不应使用分流手术，不应使用分流手术，内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血曲张首次出血 (1a;A)

17、(1a;A)。还没有足够的资料推荐使用还没有足够的资料推荐使用受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 (ISMN)(ISMN)，安体舒通或，安体舒通或EVLEVL用于一级预防用于一级预防(1b;A)(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步）控制急性活动性出血（第二步）（第二步）患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定-重症监护与复苏重症监护与复苏 控制急性出血与早期再出血控制急性出

18、血与早期再出血 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 病史与体征病史与体征病因线索病因线索 出血严重程度评估出血严重程度评估血流动力学是否稳血流动力学是否稳定定 出血病因的确诊出血病因的确诊急诊胃镜急诊胃镜 有无基础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度 有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步）（第二步）卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及 出血情况；出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必

19、要时输血；输血；在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L7-8g/L左右即可。左右即可。PT/INRPT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b;A)(1b;A)。维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定重症监护与复苏重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步）（第二步）疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗开始血管活性药物治疗(1b;A)(1b;A)。血管活性药物（特利加压素，生长抑

20、素，奥曲血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直到到5 5天天(1a;A)(1a;A)。控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血药物治疗药物治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步）控制急性出血控制急性出血药物治疗药物治疗 特利加压素：首剂特利加压素：首剂2 2mgmg以后以后4 46 6小时小时1 1mgmg静脉注射静脉注射 生长抑素：首剂生长抑素：首剂250250gg静脉注射以后静脉注射以后250250g/g/小时滴注小时滴注 奥曲肽：奥曲肽：100100gg静脉注射以后静脉注射以后25255050g/

21、g/小时滴注小时滴注控制急性活动性出血（第二步）（第二步）气囊压迫术气囊压迫术 控制急性活动性出血（第二步）（第二步）l大约大约5 51010的所谓难治性的所谓难治性出血（持续性的或短期再出出血（持续性的或短期再出血者）药物不能控制出血的血者）药物不能控制出血的可用此措施。可用此措施。l压迫总时间不宜超过压迫总时间不宜超过2424小时，小时，否则易导致粘膜糜烂。否则易导致粘膜糜烂。l这项暂时止血措施，可为急这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。步做内镜治疗创造条件。球囊压迫仅用于大出血，作为临时性球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥桥梁梁

22、”，直至开始最终的治疗（最多，直至开始最终的治疗（最多24h24h，最好在重症监护下）最好在重症监护下）控制急性活动性出血（第二步）（第二步）气囊压迫术气囊压迫术 急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约9090的急性曲张静脉出血的患者的急性曲张静脉出血的患者EISEIS能达到有效止血。能达到有效止血。Meta-Meta-分析表明：与其他方法相比较，分析表明：与其他方法相比较，EISEIS能有效控制急能有效控制急性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。EISEIS能有效的控制急性出血

23、和提高短期生存率。能有效的控制急性出血和提高短期生存率。控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血内镜治疗内镜治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步）大量的大量的RCTRCT和和Meta-Meta-分析提示分析提示EVLEVL与与EISEIS在控制急性出血方面在控制急性出血方面并无差别，就并发症而言，并无差别，就并发症而言，EVLEVL少于少于EISEIS。控制急性活动性出血（第二步）（第二步）推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者脉曲张是其出血病因的患者(1a;A)(1a;A)。EVLE

24、VL是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如EVLEVL有技术困难，在这种急性情况下可以使用有技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)EIS(1b;A)。推荐内镜下使用组织粘合剂（如推荐内镜下使用组织粘合剂（如N-N-丁基丁基-氰基丙烯酸酯）治疗孤氰基丙烯酸酯）治疗孤立性胃静脉曲张立性胃静脉曲张(IGV)(1b;A)(IGV)(1b;A)和那些延伸超过贲门的和那些延伸超过贲门的2 2型胃食管静型胃食管静脉曲张脉曲张(GOV2)(GOV2)急性出血急性出血(5;D)(5;D)。EVLEVL或组织粘合剂能用于或组织粘合剂能用于

25、1 1型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV1)(GOV1)出血出血(5;D).(5;D).。控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血内镜治疗内镜治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步）EIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EIS单独治疗单独治疗 控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血联合治疗联合治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步）重组的活化重组的活化VIIVII因子（因子（rFVIIa)rFVIIa)能提高联合治疗疗效能提高联合治疗疗效控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血其他治疗其他治疗控制急性活动性出血（第二步

26、）（第二步）重组的活化重组的活化VIIVII因子（因子（rFVIIarFVIIa）能提高联合治疗疗）能提高联合治疗疗效效 大约大约2020的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染 入院后形成感染的增加到入院后形成感染的增加到5050，在入院，在入院1414天内感染的发天内感染的发生率为生率为35356666.在入院的在入院的7 7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。期死亡存在相关性。预防和治疗并发症预防和治疗并发症感染感染控制急性活动性出血（第二步）（第二步）出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感

27、染出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染控制急性活动性出血（第二步）（第二步）出血后短期预防性应用抗生素出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染、降低死亡率和再出血率能有效控制感染、降低死亡率和再出血率控制急性活动性出血（第二步）（第二步）控制急性活动性出血（第二步）（第二步）预防性抗生素：预防性抗生素：有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始(1a;A)。.大多数患者推荐口服喹诺酮类药物大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b;A)。晚期肝硬化患者晚期肝硬化患者(1b

28、;A)，喹诺酮类耐药菌感染发病率，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里，以及既往使用喹诺酮类药物预防性治高的医院里，以及既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者疗的患者(5;D)，应考虑静脉注射头孢曲松。，应考虑静脉注射头孢曲松。控制急性活动性出血（第二步）（第二步）一线治疗失败的处理：一线治疗失败的处理：8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血的患者不能控制出血或早期再出血 急诊外科分流手术急诊外科分流手术 TIPS尤其适合尤其适合Child-Pugh C级患者级患者 控制急性活动性出血（第二步）（第二步）TIPS（Transjugular Intrahepatic Portocaval Shu

29、nt）控制急性活动性出血（第二步）（第二步）急性出血的治疗措施与临床选择原则急性出血的治疗措施与临床选择原则 控制急性活动性出血（第二步）（第二步）疑诊曲张静脉出血疑诊曲张静脉出血 最初评估最初评估 维持血容量稳定（心电监护与复苏）维持血容量稳定（心电监护与复苏）开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（5-7天）天）内镜检查证实曲张静脉破裂出血内镜检查证实曲张静脉破裂出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 EVL或或EIS，继续药物治疗，继续药物治疗 第二次第二次EVL或或EIS，继续药物治疗，继续药物治

30、疗 TIPS或外科分流手术；中止药物治疗或外科分流手术；中止药物治疗 胃底静脉曲张出血组织胶失败胃底静脉曲张出血组织胶失败 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 联合治疗联合治疗 TIPS 外科分流手术外科分流手术二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）主要措施：主要措施：药物治疗药物治疗二级预防应从静脉曲张发作二级预防应从静脉曲张发作6天后尽快开始天后尽快开始(5;D)受体阻滞剂能降低再出血风险，受体阻滞剂能降低再出血风险，在改善生存率在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与和降低再出血率的有效性方面与EIS类似类似单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实单硝酸异山

31、梨醇未证实是有效的是有效的.二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）药物治疗药物治疗在在-受体阻断剂基础上附加受体阻断剂基础上附加ISMN可改善血液动力可改善血液动力学无应答患者的疗效学无应答患者的疗效(5;D)不能或不愿意不能或不愿意EVL治疗的肝硬化患者，治疗的肝硬化患者，-受体阻受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择(1a;A)。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）有有-受体阻断剂禁忌症或不耐受的肝受体阻断剂禁忌症或不耐受的肝硬化患者硬化患者,EVL是首选治疗是首选治疗(5;D)。内镜治疗内镜治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）联合

32、治疗联合治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）联合联合-受体阻断剂与受体阻断剂与EVL是首选的治疗，这是由于与是首选的治疗，这是由于与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低(1a;A)。也有临床研究认为也有临床研究认为EVL联合联合受体阻滞剂治疗，在控受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善方面无差异。善方面无差异。降低再出血率的各种措施比较降低再出血率的各种措施比较二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）TIPS 预防复发出血预防复发出血6个月内的有效率为个月

33、内的有效率为8590，1年内年内7085，2年内年内4570。与内镜治疗相比，。与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率显著减低再出血率（分别为（分别为47 vs 19，P0.001），但死亡率两者无差别。也有研究），但死亡率两者无差别。也有研究提示提示TIPS组生存率低于内镜治疗组，并且在随访过程中组生存率低于内镜治疗组，并且在随访过程中TIPS组更易发组更易发生肝性脑病并发症。最近的一项成本效果分析表明，与生肝性脑病并发症。最近的一项成本效果分析表明，与EIS相比相比TIPS并不占优势。并不占优势。因此，目前的推荐方案中因此，目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于药物和内镜不是一线

34、措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡治疗失败者或作为肝移植前的过渡。介入治疗介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）经皮穿肝曲张血管栓塞术经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）介入治疗介入治疗 经球囊导管阻塞下

35、做逆行闭塞静脉经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（曲张术（BORTO）是一种比较有效的介）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率脑病并发症、损伤较小，技术成功率6090，临床有效率，临床有效率5080。日。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。道。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）介入治疗介入治疗 外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。级患者。分流手术在降低首次出

36、血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作）不适合作为预防首次出血的措施。为预防首次出血的措施。当患者肝功能属当患者肝功能属Child-Pugh A或或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。奇静脉断流手术（包括脾切除术）。肝硬化肝硬化Child B或或C级患者，应考虑肝移植级患者，应考虑肝移植(2b；B)。外科手术外科手术 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）预防再出血治疗原则预防再出血治疗原则二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步）既往接受预防治疗受体阻滞剂 、EVL既往用受体阻滞剂 既往用EVL加用EVL加用受体阻滞剂 再出血TIPS或外科分流EVL+受体阻滞剂 再出血肝移植否否是是Child-Pugh A或或B级级 Child-Pugh C级级 60