铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗培训课件.ppt
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。临床特点临床特点 铜绿假单胞菌(PA)是一种革兰阴性杆菌,也是临床最常见的非发酵菌,在自然界广泛分布,可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到,还可污染医疗器械甚至消毒液,从而导致医源性感染,是医院获得性感染重要的条件致病菌,具有易定植、易变异和多耐药的特点。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。微生物学特点微生物学特点l假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 非发酵糖革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌。lPA是假单胞菌的代表菌株,占所有假单胞菌
2、感染的 70以上。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。流行病学流行病学近年来,PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面:一是院内感染,尤其是肺部感染的发病率不断增加。二是PA的耐药率居高不下,全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示,PA在HAP致病原中居前几位,同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。流行病学流行病学PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示,由PA引起的CAP患
3、者只有18例,但是总病死率高达611,说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是化患者是PAPA感染的高发人群。感染的高发人群。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。PAPA感染的危险因素感染的危险因素 常见的包括:(1)皮肤黏膜屏障发生破坏,如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管(2)免疫功能低下,如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(3)慢性结构
4、性肺病,如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化(4)长期住院,尤其是长期住ICU(5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物,致菌群失调。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。PAPA感染的危险因素感染的危险因素 在呼吸系统疾病中,慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一,当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能:(1)近期住院史;(2)有经常(4个疗程年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史(3)病情严重(FEV110 mg天)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿
5、模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。PAPA感染的临床表现感染的临床表现患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时,应考虑PA感染的可能;原有肺部慢性疾病的患者,平时常伴慢性咳嗽、咳痰,当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时,应考虑PA感染的可能。PA下呼吸道感染的影像学无特异性,可表现为弥漫性支气管肺炎,伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”(其病理改变基础类似体表感染,为特征性坏疽性深脓疱,周围有红斑环绕)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。PAPA感染的临床表现感染的临床表现lPA菌血
6、症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中,病死率高,可有高热,常伴休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。l在严重全身感染时炎症标志物,如内毒素和降钙素原(PCT)可以出现升高。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。耐药机制耐药机制 (1)产生灭活酶(2)膜通透性下降 主动外排系统过度表达 膜孔蛋白丢失或表达下降(3)靶位改变 拓扑异构酶突变 16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐 药的原因之一(4)细菌生物被膜形成本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿
7、模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。治疗治疗呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药 物治疗应参考以下几点:(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;(2)宿主因素,如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等;(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转,复又加重,在时间上与PA的出现相符合,并排除其他因素引起的病情加重;(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,综合评价阳性培养结果的临床意义,如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义”
8、。一旦决定针对PA进行治疗后,应在72 h内评价疗效,判定是否继续原治疗方案。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。治疗原则治疗原则PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则:(1)选择有抗PA活性的抗菌药物,通常需要联合治疗;(2)根据药代动力学(PK)药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式;(3)充分的疗程;(4)消除危险因素;(5)重视抗感染外的综合治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。药物选择(一)青霉素类及其与(一)青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺
9、酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦(他唑仙)、美洛西林、阿洛西林等 (2012年CHINET细菌耐药性检测结果示:PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%;在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%,是治疗PA感染的基础用药之一。)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。药物选择(二)头孢菌素类及其与(二)头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂品 名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度(%)74.071.762.549.6本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿
10、;如有不当之处,请联系网站或本人删除。药物选择(三)碳青霉烯类(三)碳青霉烯类 品名美罗培南亚胺培南敏感度(%)67.766.6注:注:在教学医院在教学医院HAPHAP患者痰中分离到的患者痰中分离到的PAPA对这两种药对这两种药物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示,PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%,远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文献美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重
11、度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析 RCT16总人数3055美罗培南组1519亚胺培南/西司他汀组1536肖红丽,曹邦伟,荷欢,等.美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析,中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。结果结果细菌清除率OR:1.62,95%CL:1.03-2.53,P=0.04治愈率OR:1.39,95%CL:1.00-1.94,P=0.05有效率
12、OR:1.20,95%CL:0.79-1.84,P=0.40不良反应发生率OR:0.68,95%CL:0.38-1.21,P=0.19结论 美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中其细菌清除率、临床治愈率略优于亚胺培南,中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。药物选择(四)噻肟单酰胺菌素类(四)噻肟单酰胺菌素类 氨曲南 PA对其敏感度为49.9%;可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G-菌感染者;一般不单独用于抗PA感染,需联合,发挥协同作用。(五)喹诺酮类(五)喹诺酮类 品名环丙沙星左氧氟
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