重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中后课件.ppt
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1、l 深入认识缺血半暗带深入认识缺血半暗带l 静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症l 时间就是大脑时间就是大脑l 静脉溶栓实施静脉溶栓实施l 静脉溶栓后临床管理静脉溶栓后临床管理l 静脉溶栓的并发症与干预措施静脉溶栓的并发症与干预措施2021/3/131缺血半暗带概念l相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的概念概念l其介于正常脑组织与中心坏死区之间,由于其介于正常脑组织与中心坏死区之间,由于脑血流灌注降低,其电活动停止、功能丧失,脑血流灌注降低,其电活动停止、功能丧失,但膜结构保持完整。但膜结构保持完整。l缺血半暗带高度动态变化,在一定时间内恢缺血半
2、暗带高度动态变化,在一定时间内恢复血流灌注,则神经细胞可以存活并恢复功复血流灌注,则神经细胞可以存活并恢复功能;否则将进展为不可逆的脑损害。能;否则将进展为不可逆的脑损害。2021/3/132缺血半暗带影响因素l缺血半暗带的存在,主要依赖于两个要缺血半暗带的存在,主要依赖于两个要素:素:1、侧枝循环侧枝循环 2、缺血持续时间缺血持续时间。l侧枝循环是缺血半暗带存在的侧枝循环是缺血半暗带存在的解剖学基础解剖学基础,其,其决定了缺血半暗带的决定了缺血半暗带的大小和范围大小和范围。l由于不同患者,血管基础病变不同、血管的侧由于不同患者,血管基础病变不同、血管的侧支循环不同,缺血半暗带存在的时间存在时
3、间支循环不同,缺血半暗带存在的时间存在时间有明显有明显个体差异个体差异。2021/3/133l缺血半暗带存在时间有个体差异性,应用缺血半暗带存在时间有个体差异性,应用CT灌注成像灌注成像对脑梗死缺血半暗带的动态观察发现:在所研究的对脑梗死缺血半暗带的动态观察发现:在所研究的20例患者中,有例患者中,有16例患者缺血半暗带在脑梗死超急性期例患者缺血半暗带在脑梗死超急性期(6h)与急性期()与急性期(26-30h)都存在,)都存在,但随时间的延长但随时间的延长缺血半暗带在减小,坏死灶在扩大。缺血半暗带在减小,坏死灶在扩大。有有4例患者在脑例患者在脑梗死超急性期梗死超急性期不存在缺血半暗带不存在缺血
4、半暗带。lIP 存在的时间窗不是严格的存在的时间窗不是严格的6 h,有一定的个体差异,有一定的个体差异,可延长至可延长至24 h,更有国外学者甚至认为可达,更有国外学者甚至认为可达48 h。缺血半暗带存在时间的个体差异性2021/3/134缺血半暗带演变模式l骤变型骤变型 缺血事件发生后缺血事件发生后,由于患者的脑组织血流储备能由于患者的脑组织血流储备能力、侧支循环代偿建立不完善力、侧支循环代偿建立不完善,患者的缺血耐受患者的缺血耐受能力差能力差,在缺血发生的早期在缺血发生的早期,神经组织快速坏死神经组织快速坏死梗死形成梗死形成,由于梗死形成迅速由于梗死形成迅速,尽管在溶栓时间尽管在溶栓时间窗
5、内窗内(3小时小时),由于没有可挽救的脑组织由于没有可挽救的脑组织,患者溶患者溶栓效果通常较差,同时栓效果通常较差,同时,由于脑组织坏死由于脑组织坏死,溶栓溶栓后出血的风险较高。后出血的风险较高。2021/3/135l渐变型渐变型 急性缺血性事件发生后急性缺血性事件发生后,缺血组织有一定的血流储缺血组织有一定的血流储备能力、周围侧支循环在一定程度上代偿供血备能力、周围侧支循环在一定程度上代偿供血,但但这种代偿仍然不能满足组织正常代谢的需求这种代偿仍然不能满足组织正常代谢的需求,随着随着缺血时间的延长缺血时间的延长,缺血半暗带的范围随缺血时间的缺血半暗带的范围随缺血时间的延长在逐渐缩小延长在逐渐
6、缩小,脑组织终将发生梗死。脑组织终将发生梗死。l这种类型是临床上最为常见这种类型是临床上最为常见,对于这类患者对于这类患者,缺血半缺血半暗带存在的范围随时间的延长而逐渐减小暗带存在的范围随时间的延长而逐渐减小,所以临所以临床医生要争分夺秒床医生要争分夺秒,积极进行干预积极进行干预,最大限度的挽救最大限度的挽救可挽救的脑组织。可挽救的脑组织。缺血半暗带演变模式2021/3/136l缓冲型 在缺血事件发生的开始,脑组织血流下降,但是由于脑血流储备能力的有效启动、侧支循环代偿的与时建立,原先处于缺血状态的组织,供血得到与时补充,其功能得到维持。虽然这种代偿是在一定的限度内、一定时间范围内发挥作用,随
7、着缺血程度的加重,脑组织供血最终将失代偿,发生梗塞,但由于快速、有效的代偿机制建立,为临床干预赢得了宝贵的时间,延长患者治疗“时间窗”。l临床对于这部分患者,尽管其发病时间超过了现有指南规定的溶栓治疗时间窗,同样应该积极干预,使闭塞的血管再通,积极挽救可挽救脑组织,避免更严重的神经功能障碍发生。缺血半暗带演变模式2021/3/137静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓适应症:静脉溶栓适应症:l有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状l症状出现 3hl年龄 18 岁;l患者或家属签署知情同意书。2021/3/138静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症:静脉溶栓禁忌症:
8、l既往有颅内出血史;l近 3 个月有重大头颅外伤史或卒中史;l可疑的蛛网膜下腔出血;l近 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺l颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤;l近期有颅内或椎管手术;血糖180 mmHg 和(或)舒张压100 mmHg;l活动性出血;l急性出血倾向,血小板计数低于 100109L或其他情况;l已口服抗凝药,且国际标准化比值(INR)1.7;48h 内接受过肝素治疗(APTT 超出参考范围);目前正在使用凝血酶抑制剂;lCT提示多脑叶梗死(低密度灶1/3大脑半球)2021/3/139静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症:静脉溶栓相对禁忌症:l轻型卒中、症状
9、快速改善的卒中;l妊娠;l痫性发作后出现的神经功能损害症状;l近 2 周内曾行大型外科手术或严重外伤;l近 3 周内有消化或泌尿系统出血;l近 3 个月内有心肌梗死;2021/3/1310静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓适应症:静脉溶栓适应症:l有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状l症状持续 3-4.5hl年龄 18 岁;l患者或家属签署知情同意书。2021/3/1311静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症:静脉溶栓禁忌症:l同同3h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症2021/3/1312静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-
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