重症肺炎的诊断与治疗-课件.pptx
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- 重症 肺炎 诊断 治疗 课件
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1、重症肺炎的诊断与治疗Page 2定义n 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第56位。n 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。n 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。n 过去中毒休克性肺炎n 目前重症肺炎被普遍采用Page 3重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP)n呼吸机相关肺炎(VAP)n医疗护理相关性肺
2、炎(HCAP)n免疫抑制宿主肺炎(ICH inmunocompromised host pneumonia)n其它:重危患者肺炎Page 4概念n 社区获得性肺炎:n Community Acquired Pneumonia(CAP)n 医院获得性肺炎:n Hospital Acquired Pneumonia(HAP)n 呼吸机相关肺炎:n Ventilator-Associated Pneumonia(VAP)n(美国NNIS定义)病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎Page 5IDSA/ATS:n 主要标准
3、:n 需要创伤性机械通气n 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。n 次要标准包括:呼吸频率30 次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL)白细胞减少症(WBC计数4109/L)血小板减少症(血小板计数100109/L)体温降低(中心体温36)低血压需要液体复苏。n 符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。Page 6主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害:尿量50%1.高热(39)或体温不升(36)2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d)和存在高危因素者
4、,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。重症肺炎诊断标准Page 7辅助检查n 血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。n 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。Page 8临床表现n 重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。Page 9肺炎严重程度评估Page 1
5、00 或 1分2分3+分下述任何项目:Confusion 意识障碍Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压(收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%Page 12病原学诊断病原学诊
6、断有利于:针对性使用抗生素特别是对初治经验治有利于:针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案;减少药物副疗无效患者有目的地更改治疗方案;减少药物副作用;避免抗生素耐药作用;避免抗生素耐药Page 13SCAP的病原体细菌:肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革细菌:肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体:肺炎支原体、肺炎衣原体非典型病原体:肺炎支原体、肺炎衣原体病毒:流感病毒等病毒:流感病毒等常见有;常见有;Page 14 SCAP的病原体革兰阴性杆菌发生率增高革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌
7、增加耐药菌增加 如:如:PRSP、MRSA新型病毒:传染性强,死亡率高新型病毒:传染性强,死亡率高 如:如:SNV及相关病毒及相关病毒(汉坦病毒肺综合征,汉坦病毒肺综合征,1993,美国美国)SARS冠状病毒冠状病毒(传染性非典型肺炎,传染性非典型肺炎,2002,中国,中国)甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒(2009,北美北美)特点特点Page 15SHAP的病原体耐药率高的革兰阴性杆菌:如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜耐药率高的革兰阴性杆菌:如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌株:菌株:如肺
8、炎克雷伯杆菌、大如肺炎克雷伯杆菌、大 肠埃希菌肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)常见有;常见有;Page 16ICH的病原体的病原体 细菌:肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、细菌:肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌:曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫真菌:曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒:巨细胞病毒、疱疹病毒病毒:巨细胞病毒、疱疹病毒寄生虫:弓形虫、粪类圆线虫寄生虫:弓形虫、粪类圆线虫 常见有常见有 Pag
9、e 17 VAP的病原体 VAP病原菌构成比(%):铜绿假单胞菌 29.1 克雷伯杆菌属 21.5 不动杆菌属 15.2 大肠埃希菌 10.1 嗜麦芽窄食单胞菌 5.3 阴沟肠杆菌 3.8 奇异变形杆菌 2.5 产气肠杆菌 2.5 金葡菌 6.3 白色念珠菌 2.5重症重症VAP多为多重耐药非发酵菌多为多重耐药非发酵菌Page 18常见病原菌Page 19 治疗策略治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外,尚涉及呼吸、循环、重症肺炎除肺部本身严重感染外,尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变,甚至导致多脏器功能衰竭,危及生命肾脏等功能改变,甚至导致多脏器功能衰竭,危及生命.治疗的关键是控制感染,同时应根
10、据病情采取抗休克、治疗的关键是控制感染,同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施 Page 20 抗感染治疗 传统治疗方案“升级治疗”先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素 治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素 Page 21 抗感染治疗 新方案:“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 Page 22 “降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略第一阶段:初始经验性抗菌治疗:第一阶段:初始经验性抗菌治疗:经验性用药是指己发生感染,但未明确病原体时的治疗用药经验性用药是指己发生感染,但未明确病原体时的治疗
11、用药早期:重症肺炎如延误用药早期:重症肺炎如延误用药8h,病死率,病死率显著增加。显著增加。足量:必要时联合用药足量:必要时联合用药选用强有力的广谱抗生素:根据病原学统选用强有力的广谱抗生素:根据病原学统计学调查和大量临床治疗验证制定计学调查和大量临床治疗验证制定Page 23无铜绿假单胞菌危险无铜绿假单胞菌危险 伴铜绿假单胞菌危险伴铜绿假单胞菌危险 推荐方案:抗假单胞菌推荐方案:抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类(头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南)静脉抗假单胞菌喹诺酮类静脉抗假单胞菌
12、喹诺酮类(环丙沙星、环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星),或抗假单胞菌或抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖甙类氨基糖甙类+大环内脂类大环内脂类SCAP抗菌药物选择抗菌药物选择 推荐方案:推荐方案:-内酰胺类内酰胺类(头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类静脉大环内酯类或喹诺酮类Page 24 医院内感染用药问题Page 25 产产ESBL细菌细菌产产ESBL 代表性菌株:代表性菌株:主要为主要为 肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌大肠埃希菌 其他有其他有 粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞
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