重症监护病房中常见疾病的定义和诊培训课件.ppt

1、重症监护病房中常见疾重症监护病房中常见疾病的定义和诊病的定义和诊SIRS 诊断标准 SIRS 诊断标准独立于病因，具有3以下两条标准时诊断成立体温 38.0 或 90 bpm呼吸频率 20 次 pm 或 PaCO2 1.2 或 10%重症监护病房中常见疾病的定义和诊2ALIALI和和ARDSARDS的诊断标准的诊断标准 1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准为:(1)急性起病;(2)动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气);(3)X线胸片示双肺浸润影;(4)肺动脉楔压(Paw)2.4kPa(18mmHg)或无左房高

2、压的临床证据。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)外,其余与ALI相同 重症监护病房中常见疾病的定义和诊3 1997年7月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召开ARDS研讨会诊断标准如下:(1)ARDS的原发病或诱因,如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等,多呈急性起病;(2)呼吸困难甚至窘迫;(3)氧合指数PaO2/FiO226.7 kPa(200mmHg),不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定;(4)线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变;(5)肺毛细血管楔压2.4 kPa

3、或临床排除急性左心功能不全。上述标准的氧合指数40.0 kPa应诊断ALI。重症监护病房中常见疾病的定义和诊4MODS概念上强调：原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。重症监护病房中常见疾病的定义和诊5 表3多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者，血

4、肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆红素2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上重症监护病房中常见疾病的定义和诊6表3多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆红素2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上重症监护病房中常见疾病的定义和诊7 肾功能衰竭肾功能衰竭常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵塞造成少尿或无尿,因肾

5、小管缺血变性坏死，回吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。ICU中非少尿型肾功能衰竭发生率高于少尿型肾功能衰竭，其主要原因为呋塞米等利尿剂的早期大剂量应用，使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能监测，使非少尿型肾功能衰竭检出率提高。诊断标准：血尿素氮14.3mmol.L-1（40mg.dl-1），肌酐353.6mol.L-1（4mg.dl-1），尿比重低1.010，尿pH上升，尿量一般500ml.d-1，但非少尿型尿量可1000ml.d-1。重症监护病房中常见疾病的定义和诊8）肝功能衰竭）肝功能衰竭在MODS出现较早，常因循环障碍缺血、缺氧和毒素及炎性介质

6、作用等影响，造成肝脏受损，代谢和解毒功能障碍加剧MODS发展。诊断标准：血胆红素34.2mol.L-1（2mg.dl-1），ALT、SGPT或AST、SGOT为正常2倍，白蛋白25g.L-1。重症监护病房中常见疾病的定义和诊9 胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭在严重创伤、休克、感染等影响下，胃肠动脉痉挛发生缺血、缺氧，加上炎性介质作用下易引起胃粘膜损害溃疡、出血和坏死。鉴于MODS患者胃酸多低下，临床应用制酸剂，易诱发肠源性感染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌移居，毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失，进一步促使MODS恶化。诊断标准：急性胃粘膜病变应激性溃疡出血，出血量400ml.d-1，腹胀，肠蠕动减弱或

7、麻痹。部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。重症监护病房中常见疾病的定义和诊10 心血管功能衰竭心血管功能衰竭据统计，MODS的发生率以肺、肾、肝、胃肠多见，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。诊断标准：机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动脉压（MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）2.5L/（minm2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg）。心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过缓55次.min-1，甚至停搏。血pH7.24，但PaCO26.53kPa（49mmHg），说明心血管功

8、能障碍造成代谢性酸中毒。重症监护病房中常见疾病的定义和诊11 凝血功能衰竭凝血功能衰竭MODS时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血管内凝血（DIC），组织缺血、缺氧，同时激活纤维蛋白溶解系统，产生继发性纤溶，出现各器官和皮肤、粘膜的广泛出血，故DIC既是MODS的触发始动因子，又可能是MODS临终前表现。诊断标准：血小板急剧进行性下降可50109L，白细胞5.0109.L-1(5000mm3或60.010.L-1(60000mm3)，凝血酶原时间（PT）15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）60s，血浆纤维蛋白原1.5g.L-1或4g.L-1，

9、纤维蛋白降解产物（FDP）20mg.L-1，D-二聚体增高（0.5mg.L-1）。临床上更强调动态变化。重症监护病房中常见疾病的定义和诊12 脑功能衰竭脑功能衰竭影响脑功能因素复杂，如缺氧、高碳酸血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变，以及镇静药物等作用，都可影响判断脑功能受损程度，目前又缺乏有效监测手段，故一般采用Glasgow昏迷记分法，在排除影响因素不用镇静药情况下7分者，临床可诊断为急性脑功能衰竭。重症监护病房中常见疾病的定义和诊13 肝性脑病的主要诊断依据为：（1）严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显肝功能损害或血氨增高。扑翼击

10、样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。重症监护病房中常见疾病的定义和诊15 支气管哮喘)诊断(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗或自行缓解。(4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：重症监护病房中常见疾病的定义和诊16 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率20。(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。重症监护病房中常见疾病的定义和诊17 休克的诊断标准：1.有诱发

11、休克的病因。2.意识异常。3.脉搏细弱或不能触及。4.收缩压 80mmHg，脉压 20 mmHg，或原有高血压者，收缩压较原水平下降 30%以上。5.四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。6.尿量 小于 30ml/小时。治疗原则：1.尽早去除病因；2.尽快恢复和保证有效血容量；3.尽力保护重要脏器的功能；4.对症支持治疗。重症监护病房中常见疾病的定义和诊18 心源性休克诊断标准：在用正性肌力药物的情况下收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)伴明显末梢灌注不足表现重症监护病房中常见疾病的定义和诊19 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）

12、CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。重症监护病房中常见疾病的定义和诊20 重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化。判断指标：气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。脱水烦燥，全身虚弱，单音讲话或吐字不清。心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率(60Lmin，第1秒用力呼气时25)预计值。血气分析PaO240mmHg及或PaCO250mmHg；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。重

13、症监护病房中常见疾病的定义和诊21肺栓塞的诊断标准肺栓塞的诊断标准 定义：肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态的综合征诊断标准一.病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性 静脉炎 以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌 重症监护病房中常见疾病的定义和诊22 栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。二.临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现 哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至 休克 与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗

14、音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右 心衰 竭征象。重症监护病房中常见疾病的定义和诊23 三.胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急性 肺心病 时可见右心增大征。四.心电图：动态出现SQT征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。五.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。重症监护病房中常见疾病的定义和诊24 六.放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。七.心脏超声检

15、查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。八.螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张，或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗塞灶或胸膜改变等。九.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制。十.其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红素增加，血沉增快。重症监护病房中常见疾病的定义和诊25急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure)是指一类由多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征。病因(1)肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周围循环衰竭。(2)肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等。(3)肾后性因素：尿路梗阻如肾结石、输尿管结石、肿瘤等。临床表现 突然发生少尿，每日尿量少于400毫升，并伴有恶心呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常伴有心衰、休克等严重并 重症监护病房中常见疾病的定义和诊26 发症。诊断要点(1)存在引起急性肾功能衰竭的病因。(2)突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、血尿等临床表现。(3)尿液检查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。(4)血尿素氮、肌酐、钾、磷等进行性升高；二氧化碳结合力、血钠、血钙降低。重症监护病房中常见疾病的定义和诊27