重症手足口病的识别与救治课件.ppt

1、重症手足口病的识别重症手足口病的识别与救治与救治n杨友国杨友国n徐州市医院协会徐州市医院协会n20102010年年4 4月月重症手足口病的识别与救治1n手足口病是一种常见的、多发的传染病，以婴幼手足口病是一种常见的、多发的传染病，以婴幼儿发病为主，由多种肠道病毒引起，一般症状比儿发病为主，由多种肠道病毒引起，一般症状比较轻，绝大多数情况下，通过一个自然周期可以较轻，绝大多数情况下，通过一个自然周期可以痊愈。痊愈。n但有少数患者病情比较严重，可能并发脑炎、但有少数患者病情比较严重，可能并发脑炎、脑脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，极少数病例

2、病情危重，可致死亡极少数病例病情危重，可致死亡。重症手足口病的识别与救治2流行概况流行概况n1957年新西兰首次报道该病年新西兰首次报道该病n1958年分离出柯萨奇病毒，主要为年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox A16型型n1959年将该病命名为年将该病命名为“手足口病手足口病”n1969年年EV71在美国被首次确认在美国被首次确认nEV71感染与感染与Cox A16感染交替出现，为手足感染交替出现，为手足口病的主要病原体口病的主要病原体n我国于我国于1981年上海首次报道本病年上海首次报道本病n1983年天津发生年天津发生Cox A16引起的手足口病暴引起的手足口病暴发发n1995年武汉病毒研

3、究所从手足口病人中分离年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出出EV71重症手足口病的识别与救治3流行概况流行概况nEV71q1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。婴儿粪便标本中分离出。q1975年保加利亚：年保加利亚：705 例患儿受到感染例患儿受到感染,其中其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡。例死亡。q1997年马来西亚：年马来西亚：2628 例发病例发病,39 例急性脊髓灰例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡多例患儿死亡。q1998年我国台湾

4、地区：年我国台湾地区：129106例例HFMD,其中其中405 例为严重的中枢神经系统感染例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡例死亡,死亡原因死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。血。重症手足口病的识别与救治4流行概况流行概况nEV71q19991999年以来年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地我国广东、福建、上海、重庆等地 区报告局部流行区报告局部流行EV71EV71感染。感染。q20072007年山东临沂流行以年山东临沂流行以EV71EV71为主的手足口病。为主的手足口病。q20082008年安徽阜阳、年安徽阜阳、海南、广

5、州海南、广州,河北等。河北等。重症手足口病的识别与救治5重症手足口病的识别与救治6丙类传染病发病数第三位丙类传染病发病数第三位,死亡数第一位死亡数第一位重症手足口病的识别与救治7地区分布地区分布(2008(2008年年1 1月月1 1日日-2008-2008年年1010月月1010日日)重症手足口病的识别与救治8流行概况流行概况n20092009年河南、山东等多地流行。年河南、山东等多地流行。n民权民权7979例实验室检查例实验室检查97.5%97.5%为为EV71EV71阳性。阳性。n荷泽荷泽3636例实验室检查例实验室检查100%100%为阳性。为阳性。重症手足口病的识别与救治9流行概况流

6、行概况n截至年月日，全国累计报告手足口病例截至年月日，全国累计报告手足口病例例例，比去年同期上升了，其中重，比去年同期上升了，其中重症症例例，死亡，死亡例例。广东、河南、广西、浙江、江苏、安徽、四川、湖北、广东、河南、广西、浙江、江苏、安徽、四川、湖北、湖南、山东等十个省份发病总数占全国总数将近，湖南、山东等十个省份发病总数占全国总数将近，广西、湖南、河南、重庆等广西、湖南、河南、重庆等个省份共有例死亡病个省份共有例死亡病例。例。n专家评估，春季气温回暖，目前中国手足口病已经进入流专家评估，春季气温回暖，目前中国手足口病已经进入流行期，行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势今后一段时间疫

7、情将进一步上升，防控形势严峻严峻。重症手足口病的识别与救治10病原学病原学n肠道病毒，肠道病毒，无外壳、正无外壳、正2020面体、直径面体、直径20-30nm20-30nm、单链、单链RNARNA重症手足口病的识别与救治11病原学病原学n20多种肠道病毒可致多种肠道病毒可致q柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组的组的16、4、5、9、10等型，等型，B组的组的2、3、4等型。等型。q埃可病毒埃可病毒4、6、9、11等型。等型。q肠道病毒肠道病毒71型。型。EV71又分为又分为A、B、C 3 个基因型个基因型11个基因个基因亚亚型，型，A，B1-5，C1-5。重症手足口病的识别与救治12病原学病原学u我国我

8、国08年重症均为年重症均为EV71，基因型均为基因型均为C4。u西太平洋地区西太平洋地区EV71流行流行，以，以B2/B4/C1/C2/C4为主，为主，其中其中C2可引起神经系统重症。可引起神经系统重症。u以柯萨奇病毒以柯萨奇病毒A16型（型（Cox A16）和肠道病毒和肠道病毒71型（型（EV 71）最为常见最为常见。重症手足口病的识别与救治13病原学（病原学（理化性质）理化性质）n56560 0C C以上高温会失去活性以上高温会失去活性n对乙醚有抵抗力，对乙醚有抵抗力，20%乙醚，乙醚，4作用作用18h，仍然，仍然保留感染性保留感染性n耐酸：在耐酸：在PH3.5仍然稳定仍然稳定n75%酒精

9、，酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用来苏对肠道病毒没有作用n对去氯胆酸盐等不敏感对去氯胆酸盐等不敏感n对紫外线及干燥敏感对紫外线及干燥敏感n甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性重症手足口病的识别与救治14流行病学流行病学 传染源传染源q人是已知的唯一宿主及传染源人是已知的唯一宿主及传染源。q流行期间，患者是主要传染源。病后流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。q带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期

10、的带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。主要传染源。重症手足口病的识别与救治15流行病学流行病学传播途径传播途径咽喉分泌物及唾液中的咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。病毒可通过飞沫传播。（主要途径）：可通过唾（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。水源，亦可经水感染。重症手足口病的识别与救治16流行病学流行病学 易感人群易感人群q普遍易感，显性：隐性普遍易感，显性：隐性=

11、1：100q患者多为学龄前儿童，患者多为学龄前儿童，尤其是尤其是3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿q成人大多已通过隐性感染获得相应抗体成人大多已通过隐性感染获得相应抗体q不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染可反复感染重症手足口病的识别与救治17重症手足口病的识别与救治18流行特征流行特征n四季四季均可发病，常见于均可发病，常见于49月（月（3-7月月）。）。n分布极广泛，无严格地区性。分布极广泛，无严格地区性。n常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。幼机构易发生集体感染。n传染性强，传播途

12、径复杂，流行强度传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大大，传播快，在短时间内即可造成大流行。流行。重症手足口病的识别与救治19EV71特点特点nEV71q较强的传染性：爆发、流较强的传染性：爆发、流行行q较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率q较为特殊的发病机制：病较为特殊的发病机制：病情加重突然情加重突然q较难做到重症病例的早期较难做到重症病例的早期识别识别重症手足口病的识别与救治20 EV71感染感染 手足口病手足口病/咽峡炎咽峡炎病毒侵袭病毒侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎神经源性反应肺肺、心心损害损害（非炎性损害？）（非炎性损害？）死亡或后遗症死亡或后遗症康复康复发病

13、机理发病机理重症手足口病的识别与救治21手足口病（手足口病（EV71）脑膜脑炎、脑干脑炎脑膜脑炎、脑干脑炎大量儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺释放血糖高血糖高神经源性肺水肿神经源性肺水肿（肺出血）（肺出血）心率快心率快手脚凉手脚凉血压高血压高呼吸快呼吸快精神差精神差嗜睡嗜睡呕吐、惊跳呕吐、惊跳抽搐、瘫痪抽搐、瘫痪发病机理发病机理重症手足口病的识别与救治22重症重症危重症危重症住院住院PICU脑膜脑炎、脑脊髓炎脑膜脑炎、脑脊髓炎肺出血、脑疝肺出血、脑疝昏迷、循环衰竭昏迷、循环衰竭发病机理发病机理重症手足口病的识别与救治23临床表现临床表现 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53

14、-5天。天。（一）普通病例表现。（一）普通病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。斑丘疹。重症手足口病的识别与救治24手、足、口、臀

15、手、足、口、臀皮疹皮疹重症手足口病的识别与救治25（二）重症病例表现。（二）重症病例表现。少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进岁者）病情进展迅速，在发病展迅速，在发病1-51-5天左右出现脑膜炎、脑天左右出现脑膜炎、脑炎（炎（以脑干脑炎最为凶险以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重，可致死亡，存极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。活病例可留有后遗症。重症手足口病的识别与救治26 1.1.神经系统表现：精神差、嗜睡、神经系统表现：精神差、嗜睡、易易惊惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖、头痛、

16、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥惊厥。查体可见脑膜刺激征，查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性巴氏征等病理征阳性。重症手足口病的识别与救治27 2.2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。啰音或痰鸣音。3.3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、

17、循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。降。重症手足口病的识别与救治28 我们的经验：有发热、皮我们的经验：有发热、皮疹、疹、肢体抖动、肢体抖动、精神差或嗜睡精神差或嗜睡即须腰穿，几乎即须腰穿，几乎100%100%合并病毒合并病毒性脑膜脑炎。性脑膜脑炎。重症手足口病的识别与救治29实验室检查实验室检查 （一）血常规。（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞白细胞计数正常或

18、降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。计数可明显升高。（二）血生化检查。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALTALT）、谷）、谷草转氨酶（草转氨酶（ASTAST）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）升）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnIcTnI）、血糖升）、血糖升高。高。C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）一般不升高。）一般不升高。乳酸水平升乳酸水平升高高。重症手足口病的识别与救治30 （三）血气分析。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和

19、度下降，二氧化碳分压升高，低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。酸中毒。（四）脑脊液检查。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细多以单核细胞为主胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。物正常。重症手足口病的识别与救治31 （五）病原学检查。（五）病原学检查。CoxA16 CoxA16、EV71EV71等肠道病毒等肠道病毒特异性核酸特异性核酸阳性阳性或或分离到肠道病毒分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。疱疹液

20、、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等等肠道病毒中和抗体有肠道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。重症手足口病的识别与救治32物理学检查物理学检查 （一）胸（一）胸X X线检查。线检查。可表现为可表现为双肺纹理增多双肺纹理增多，网格状网格状、斑片状阴影斑片状阴影，部分，部分病例以病例以单侧单侧为著。为著。重症手足口病的识别与救治33 （二）磁共振。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊脑干、脊髓灰质损害髓灰质损害为主。为主。（三）脑电图。（三）

21、脑电图。可表现为可表现为弥漫性慢波弥漫性慢波，少数可出现棘（尖），少数可出现棘（尖）慢波。慢波。（四）心电图。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，或过缓，Q-TQ-T间期延长间期延长，ST-TST-T改变改变。重症手足口病的识别与救治34诊断标准诊断标准 （一）临床诊断病例。（一）临床诊断病例。1.1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。幼儿多见。2.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。可无发热。极少数重症病例皮疹不典型极少数重症病例皮疹

22、不典型，临床诊断困难，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。重症手足口病的识别与救治35 （二）确诊病例。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1 1肠道病毒（肠道病毒（CoxA16 CoxA16、EV71EV71等）特异性等）特异性核酸检测阳性。核酸检测阳性。2.2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16CoxA16、EV71EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.3.急性

23、期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以倍以上的升高。上的升高。重症手足口病的识别与救治36 (三三)临床分类。临床分类。1 1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。或不伴发热。2 2、重症病例：、重症病例：（1 1）重型：出现神经系统受累表现。如：精）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障动，肌阵挛、

24、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症手足口病的识别与救治37神经系统并发症诊断神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症神经系统一旦累及即为重症n脑膜脑炎：脑脊液异常脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常脑电图异常(尸检）尸检）n脑脊髓炎：肢体瘫痪脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常脑脊液异常n脑干脑炎：见后脑干脑炎：见后轻重差异大轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝-危重病例危重病例 重症手足口病的识别与救治38EV71EV71引起的脑干脑炎引起的脑干脑

25、炎n级：肌震颤（惊跳）或共济失调、级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%5%留留 有永久后遗症。有永久后遗症。n级：肌震颤、颅神经受累、级：肌震颤、颅神经受累、20%20%留有永久留有永久 后遗症。后遗症。n级：肺出血、心肺功能衰竭、级：肺出血、心肺功能衰竭、80%80%死亡、死亡、留有永久后遗症。留有永久后遗症。重症手足口病的识别与救治39江苏某市重症患儿江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎重症手足口病合并脑干脑炎I级级 一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤。颤。诊断手足口病伴脑干脑炎。诊断手足口病伴脑干脑炎。手足口病伴脑干脑炎手足口病伴脑干脑炎I I级：

26、级：I I级表现为肌级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有阵挛、震颤，共济失调或两者均有（NEJM NEJM 19991999）。）。重症手足口病的识别与救治40江苏某市重症患儿江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎重症手足口病合并脑干脑炎II级级 患儿，男，患儿，男，2 2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。楚。多个神经核受累，诊断为脑干脑炎多个神经核受累，诊断为脑干脑炎IIII级。级。手足口病合并脑干脑炎手足口病合并脑干脑炎IIII级表现为肌震颤及颅

27、神经受级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）减弱）（NEJM 1999NEJM 1999）重症手足口病的识别与救治41江苏某市危重症病例江苏某市危重症病例l重症手足口病合并脑干脑炎重症手足口病合并脑干脑炎IIIIII级，肺出血级，肺出血l患儿，女，患儿，女，1414月，徐州籍，暂住月，徐州籍，暂住*市。患儿市。患儿6 6月月5 5日日起发热，逐渐升高，起发热，逐渐升高，持续不退，热峰持续不退，热峰4040

28、，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6 6月月7 7日起频繁日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，呕吐，纳差，尿量偏少，6 6月月7 7日入院日入院6 6月月8 8日日晨又出现高热，反复呕吐，晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转转ICUICU，入科发入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳

29、骤停，于下午四时死亡。四次心跳骤停，于下午四时死亡。l手足口病合并脑干脑炎手足口病合并脑干脑炎IIIIII级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、DollsDolls眼反射消眼反射消失，呼吸停止失，呼吸停止。IIIIII级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。部分病例短时间内死亡。（NJEMNJEM，19991999）重症手足口病的识别与救治42（2 2）危重型：出现下列情况之一者：）危重型：出现下列情况之一者：

30、频繁抽搐频繁抽搐、昏迷、脑疝。、昏迷、脑疝。呼吸困难呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。罗音等。休克休克等循环功能不全表现。等循环功能不全表现。重症手足口病的识别与救治43呼吸系统并发症呼吸系统并发症 呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症n神经源性肺水肿（肺出血）神经源性肺水肿（肺出血）n中枢性呼吸衰竭（如脑疝）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）重症手足口病的识别与救治44神经源性肺水肿高危因素神经源性肺水肿高危因素n高血糖高血糖n白细胞升高白细胞升高n急性迟缓性瘫痪（国内少）急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源三者共同构成神经源 性肺水

31、肿高危因素性肺水肿高危因素重症手足口病的识别与救治45呼吸系统重症表现呼吸系统重症表现-肺出血肺出血n呼吸浅促呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；粉红色或血性泡沫液（痰）；n呼吸节律改变；呼吸节律改变；n肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。n呼吸快最先出现呼吸快最先出现，最易发现，应密切观，最易发现，应密切观察。察。重症手足口病的识别与救治46循环系统重症表现循环系统重症表现n延髓血管运动中枢严重受损延髓血管运动中枢严重受损n心率增快（心率增快（270270次次/分）或缓慢（有持续减慢），分）或缓慢（有持续减慢），n四肢发凉（

32、有时一侧凉），大理石样花纹，指四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；n血压升高或下降。血压升高或下降。n心率快、手脚凉、血压高心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。为最常见的重症表现。n尸检无心肌炎尸检无心肌炎重症手足口病的识别与救治47如何监测如何监测n症状体征症状体征q生命体征：生命体征：T、P、R、BP，呼吸次数，呼吸次数自己数，每小时记自己数，每小时记录录q嗜睡时间（精确到嗜睡时间（精确到分分)，瞳孔反射、，瞳孔反射、GCS评分评分q末梢循环末梢循环入院四大检查（须第入院四大检查（须第一时间）一时间）

33、白细胞白细胞快速血糖快速血糖胸片胸片脑脊液脑脊液血气电解质血气电解质重症手足口病的识别与救治48鉴别诊断鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病。（一）其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进

34、行鉴别病原学和血清学检测进行鉴别。重症手足口病的识别与救治49 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71EV71的病的病毒学检查，毒学检查，结合

35、病原学或血清学检查做出结合病原学或血清学检查做出诊断诊断。重症手足口病的识别与救治50 （三）脊髓灰质炎。（三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并重症手足口病合并急性弛缓性瘫急性弛缓性瘫痪痪（AFPAFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第者主要表现为双峰热，病程第2 2周退热周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。情多在热退后到达顶点，无皮疹。重症手足口病的识别与救治51 （四）肺炎。（四）肺炎。重症手足口病可发生重症手足口病可发生神经源性肺神经源性肺水肿水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现，应与肺炎

36、鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。等。重症手足口病的识别与救治52 （五）暴发性心肌炎。（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有

37、克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。和血清学检测进行鉴别。重症手足口病的识别与救治53重症病例早期识别重症病例早期识别早识别、早治疗最为关键早识别、早治疗最为关键不谈虎色变，不轻言没事不谈虎色变，不轻言没事治疗要早，关键在脑治疗要早，关键在脑三岁以下，四天以内三岁以下，四天以内超天不重即安全超天不重即安全重症手足口病的识别与救治54 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在短期岁以下的患者，有可能在短期

38、内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。助检查，有针对性地做好救治工作。n（一）（一）持续高热不退持续高热不退。n（二）（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。n（四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。n（五）（五）高血压高血压。n（六）（六）外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高。n（七）（七）高血糖高血糖。重症手足口病的识别与救治55处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，门诊医师在

39、接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中传染病防治法中丙类丙类传染病要求进行传染病要求进行报告。报告。重症手足口病的识别与救治56 （二）普通病例可门诊治疗，（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者并告知患者及家属在病情变化时随诊及家属在病情变化时随诊。3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在病程在5 5天以内应密

40、切观察病情变化，尤其是天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及危重病例及时收入重症医学科（时收入重症医学科（ICUICU）救治）救治。重症手足口病的识别与救治57治疗治疗 （一）普通病例。（一）普通病例。1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。肤护理。2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。结合

41、治疗。重症手足口病的识别与救治58（二）重症病例（二）重症病例 1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗 （1 1）控制颅内高压：）控制颅内高压：控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降若病儿须转运

42、至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院颅压后方可转院。重症手足口病的识别与救治59限制入量、限制入量、强烈脱水强烈脱水 颅内高压颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）（降低颅内压、减轻细胞水肿）2020甘露醇甘露醇2 25 ml/kg.5 ml/kg.次次2020甘油果糖甘油果糖2 25 ml/kg.5 ml/kg.次次糖皮质激素糖皮质激素 速尿速尿1 12 mg/kg.2 mg/kg.次次积极降颅压！积极降颅压！重症手足口病的识别与救治60 （2 2）酌情酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd1mg-2mg/kgd；

43、氢化可的松；氢化可的松3mg-3mg-5mg/kgd5mg/kgd；地塞米松；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd0.2mg-0.5mg/kgd，病情，病情稳定后，尽早减量或停用。稳定后，尽早减量或停用。个别个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在如在2-32-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）或地塞米松）或地塞米松0.5mg-0.5mg-1.0mg/kgd1.0mg/kgd。重症手足口病的识别与救治61（3 3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总

44、量）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分分2-52-5天给予。天给予。中和肠病毒并避免进一步扩散中和肠病毒并避免进一步扩散（文献报道有一（文献报道有一定疗效）。定疗效）。（4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5 5）严密观察病情变化，密切监护。）严密观察病情变化，密切监护。重症手足口病的识别与救治62 2 2呼吸、循环衰竭治疗。呼吸、循环衰竭治疗。（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。（2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。吸、心率、血压和血氧饱和度。重症手足口

45、病的识别与救治63 （3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%80%-100%，PIP 20-30cmHPIP 20-30cmH2 2O O，PEEP 4-8cmHPEEP 4-8cmH2 2O O，f f 20-4020-40次次/分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右。根据血气、左右。根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加镇痛。如有肺水

46、肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。重症手足口病的识别与救治64 （4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。脉压监测调整液量）。（5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置度，保持中立位；留置胃管、导尿管。胃管、导尿管。（6 6）药物应用：根据血压、循环的变化可选）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用

47、米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。用利尿药物治疗。重症手足口病的识别与救治65（7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。稳定。（8 8）监测血糖变化，严重高血糖时可应）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。用胰岛素。（9 9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。剂及抑酸剂等。（1010）继发感染时给予抗生素治疗。）继发感染时给予抗生素治疗。重症手足口病的识别与救治66循环受累的处理循环受累的处理 循环受累时多出现循环受累时多出现心率增快心率增快、血血压增高压增高及及四肢发凉四肢发凉。当心率及血压

48、超。当心率及血压超过同年龄正常值过同年龄正常值20%20%时，需行相关处理。时，需行相关处理。重症手足口病的识别与救治67手足口病并发高血压手足口病并发高血压nEV71EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细判断循环征象，决定液体量。细判断循环征象，决定液体量。n予心痛定予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.0.25-0.5 mg/kg.次，次，BidBidn若无效，用酚妥拉明若无效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min2-5 ug

49、/kg.min，iv gtt iv gtt 维持维持n若无效，可用硝普钠若无效，可用硝普钠0.5-8 ug/kg.min0.5-8 ug/kg.min，iv gtt iv gtt 维持，可维持，可从从0.5 ug/kg0.5 ug/kg开始，每隔开始，每隔1010分钟判断是否有效，若无效，分钟判断是否有效，若无效，需逐步调高剂量，每一步骤调高需逐步调高剂量，每一步骤调高0.5 ug/kg.min0.5 ug/kg.min，直至血，直至血压有下降。压有下降。重症手足口病的识别与救治68手足口病伴心率增快手足口病伴心率增快nEV71EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达感染常伴心率增快，安静状态

50、下可达180-270180-270次次/分分n米力农（米力农（首选首选，尤其是在血压偏高的情形下）：，尤其是在血压偏高的情形下）：0.5 0.5 ug/kg.min ug/kg.min 维持，相对安全，但起效可能相对较慢。维持，相对安全，但起效可能相对较慢。或首剂负荷量给或首剂负荷量给25 ug/kg.min10-2025 ug/kg.min10-20分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，1010分钟后给予分钟后给予0.25-0.75 ug/kg.min0.25-0.75 ug/kg.min维持。注意观察维持。注意观察有无心律失常及低血压等副作用。有无心律失常及低血压等副作用。n西地兰，饱和量西地兰