重症感染起始充分治疗课件.ppt

1、 意识障碍（神志改变）意识障碍（神志改变）呼吸频率呼吸频率次分次分 或或，或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者 心房纤颤心房纤颤 收缩压收缩压，舒张压，舒张压 外周血外周血 多肺叶受累（多肺叶受累（线显示两肺或一肺多叶受累或线显示两肺或一肺多叶受累或 入院小时内肺内病灶范围扩大超过）入院小时内肺内病灶范围扩大超过）血浆蛋白血浆蛋白 败血症败血症 脑膜炎、心肌炎、脓胸等脑膜炎、心肌炎、脓胸等（.,()）：美国胸科学会美国感染病学会：美国胸科学会美国感染病学会意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率 次分次分 、，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压 并发

2、脓毒性休克并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院小时内病变扩大胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院小时内病变扩大少尿：尿量少尿：尿量，或，或，或并发急性肾衰竭需要透析治疗，或并发急性肾衰竭需要透析治疗 ：美国胸科学会美国感染病学会：美国胸科学会美国感染病学会附：医疗机构相关性肺炎（）：本次感染前天内因急性病住院治疗，且住院时间附：医疗机构相关性肺炎（）：本次感染前天内因急性病住院治疗，且住院时间 天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天内接受过静脉抗生天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血

3、液透析的患者。包括在素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。包括在范围内范围内 .;():.;():.,().;():.,.;:：美国胸科学会美国感染病学会：美国胸科学会美国感染病学会局部的细菌药敏和流行病局部的细菌药敏和流行病学资料：学资料：特定地区、人群的致病特定地区、人群的致病原构成状况原构成状况常见致病菌的耐药情况常见致病菌的耐药情况对于证实的铜绿假单胞对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级级）或无效治疗（推荐等级级）对于证实的不动杆菌感对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类

4、、舒巴坦、染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素是最有效的药物；多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能尚无资料证实联合用药能够改善预后。够改善预后。（推荐等级（推荐等级级）级）.,.,.：欧洲呼吸学会：欧洲呼吸学会,：欧洲临床生物学和传染病学会：欧洲临床生物学和传染病学会，：欧洲重症监护医学会，：欧洲重症监护医学会指出天短程治疗需要满足的条件：指出天短程治疗需要满足的条件：起始充分治疗起始充分治疗对起始治疗应答好对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据无革兰阴性非发酵杆菌感染证据,.,.,.;.().,.().美国感染病协会美国胸科学会 ()应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防

5、器官功能障碍，缩短住院时间)随后随后(小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比.,.,:.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗目标：覆盖可能的病原菌目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(,).,.;():.起始充分治疗起始充分治疗()()起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误()()这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗()不仅包括不恰当治疗不仅包括不恰当治疗(，定义为不能覆盖所有分离病原菌，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当

6、治疗延误还包括起始恰当治疗延误(，)，定义为在临床诊断小时内给予恰当治疗，定义为在临床诊断小时内给予恰当治疗，而开始治疗前患者而开始治疗前患者已至少持续小时。已至少持续小时。年发表的一项针对起始抗生素治疗的研究中，提出如下概念年发表的一项针对起始抗生素治疗的研究中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗()()与不充分治疗与不充分治疗(不恰当治疗起始恰当治疗延误不恰当治疗起始恰当治疗延误)相比，接受充分治相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降疗的患者死亡率显著下降(，)死死亡亡率率()起始充分治疗起始充分治疗()不恰当治疗不恰当治疗()起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误()不恰当治疗不恰当治疗起始

7、恰当治疗延误起始恰当治疗延误()年一项在所阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率.,.;:.年一项在所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究死死亡亡率率()确定非病房患者例患者（即常规住院确定非病房患者例患者（即常规住院患者）患者）中院内获得性肺炎（）的发中院内获得性肺炎（）的发生率、流行病学、病因学以及预后的生率、流行病学、病因学以及预后的研究研究,.;():.年一项在阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究注：注：图中起始不充分图中起始不充分治疗包括未接受治疗包括未接受起始治疗与起始起始治疗与起始治疗不恰当治疗不恰当(1/5)(

8、24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%).,.;.死亡率()青霉素单胺类 ()喹诺酮类 ()头孢吡肟 ()碳青霉烯类 ()一项在美国所 病房例患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高()()()其他()药物使用率()年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，指南治疗组指南治疗组(

9、以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)()亚亚胺胺培培南南的的使使用用率率()非指南治疗组非指南治疗组()充充分分治治疗疗率率()以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)()非指南治疗组非指南治疗组()精确检验精确检验,年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)()生生存存率率()非指南治疗组非指南治疗组()天天病病死死率率()指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)()非指南治疗组非指南治

10、疗组()精确检验精确检验,自诊断起的时间自诊断起的时间(天天)天，天，天，天，住院结束，住院结束，在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断后周时，两组间生存率的差异降低的趋势；在诊断后周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（）。具有统计学意义（）。比较天时所有原因导致的病死率，比较天时所有原因导致的病死率，指指南治疗组南治疗组(，)显著低于非指南治疗组显著低于非指南治疗组(，)()。年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，检验，检验，时时间间(天天)检验，检验，.,.().时间（小时）细菌浓度下降百分比（）头孢他啶头孢他啶美罗培

11、南美罗培南帕尼培南帕尼培南研究设计：研究设计：.这项研究使用头孢烯类药物头孢他啶，碳氢霉烯类药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，氨基糖苷类药物阿米卡星，对其初这项研究使用头孢烯类药物头孢他啶，碳氢霉烯类药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，氨基糖苷类药物阿米卡星，对其初期（小时内）杀菌能力进行了对比。初始杀菌活性是指加入抗生素小时后，初始细菌浓度期（小时内）杀菌能力进行了对比。初始杀菌活性是指加入抗生素小时后，初始细菌浓度(个细胞个细胞)下降的百分数。下降的百分数。当药物浓度在以上时，当药物浓度在以上时，经亚胺培南作用后，细经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（图示箭菌数量下降快（图示箭头），表明杀菌速

12、度快头），表明杀菌速度快.,.().时间（小时）()亚胺培南 倍 ();美罗培南 倍();对照组.研究设计：.这项研究比较了亚胺培喃和美罗培喃对 绿脓杆菌的试验和杀伤时间。对浓度 比率范围从的倍到倍都进行了研究。对杀伤率和杀菌曲线下面积（）进行了计算，杀伤率指的倍增时间。肖扬,蒋祖军,肖浩文,等.中国实用内科杂志().一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁)：天：天比美罗培南天退热更快比美罗培南天退热更快 天天天天泰能 天(亚胺培南西司他丁)美罗培南 天研究设计：一项

13、单盲、随机对照研究，对泰能（亚胺培南西司他丁钠盐）天和美罗培南天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和耐受性进行了比较。共有例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。平均退热时间(天)肖扬,蒋祖军,肖浩文,等.中国实用内科杂志().天天天天泰能 天(亚胺培南西司他丁)美罗培南 天研究设计：一项单盲、随机对照研究，对泰能（亚胺培南西司他丁）天和美罗培南天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和耐受性进行了比较。共有例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。平均疗程(天)一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁)：天：天比美罗培南天平均疗程更短比美罗培南天平均疗程更短 气时间气时间