重症急性胰腺炎的强化治疗汇编课件.ppt

1、重症急性胰腺炎的强化治疗MD模式下的强化治疗具有以下三个方面的特点：o 时间依从性：o 统筹性：o 目标性：o 时间依从性时间依从性o 6h：病因处理，越快越好o 7-24h：液体复苏达标最佳时间 o 48h-7d：启动ENo 72小时内：CRRT的最后界限o“一站式无缝”急救模式，对于发病72小时内的AP均应在ICU内观察至发病后72h，之后根据疾病严重程度转移至合适病房。o 统筹性统筹性：（具备3R原则）合理救治病房、治疗策略、合理实施顺序o 目标性目标性：n 强化治疗时间窗是发病强化治疗时间窗是发病72小时内小时内n 需要达到强化治疗措施的疗效需要达到强化治疗措施的疗效SAP的强化治疗措

2、施的强化治疗措施Intestine（一）诊断（一）诊断（二）液体管理二）液体管理（三）（三）ACSACS的处理的处理（四）脏器功能支持（四）脏器功能支持（五）控制和缓解（五）控制和缓解SIRSSIRS（六）早期营养支持（六）早期营养支持（七）抗生素的应用（七）抗生素的应用o 确诊重症急性胰腺炎确诊重症急性胰腺炎 病史 化验检查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等 影像学 CT和增强CT：必备 B超：主要是胆道 MRCP：胆道 腹部平片：消化道穿孔（一）诊断（一）病因鉴别与处理o“假性重症胰腺炎假性重症胰腺炎”病生相同，机制不同病生相同，机制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指肠侧后壁穿孔、结肠、肾脏、胃部手术等

3、。无胰酶激活：全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿。o 胆源性SAP的诊断（同时）：发病72h内，总胆红素和/或转氨酶升高；影像学依据；排除其它病因。同时具有胆源性SAP和高脂血症性SAP的特征时，可以检测PCT进一步区分。（一）病因鉴别与处理（一）病因鉴别与处理o 胆源性胰腺炎（ABP）分型：非梗阻型 非手术治疗 梗阻型 ERCP和鼻胆管胆道引流 非完全梗阻型 急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。（一）病因鉴别与处理o 高脂血症：高脂血症：48小时处

4、理小时处理n 血浆置换（PE）：2.5L/h,2000-3000ml,3-5dn 血液通过膜式血浆分离器(DFPP)n 血脂吸附联合血液滤过n“五联疗法”Hyacinth,et al.Alcohol as a Risk Factor for Pancreatitis.A Systematic Review and Meta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.（一）病因鉴别与处理酒精性胰腺炎没办法！1drinks=12g（一）病因鉴别与处理o 高钙高钙 迅速降低血钙(4 mm01 BLC4 mm01L L UO0 UO05 ml5 ml HCT44 HCT44毛恩强

5、.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.1液体种类：晶体与胶体 晶体首选乳酸林格氏液。代谢性酸中毒？代谢性酸中毒？（肝功能正常-乳酸林格氏液）0.9%氯化钠 5%葡萄糖 胶体-白蛋白、血浆、全血等 晶体：胶体晶体：胶体=2:1=2:1毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.2液体输注途径 静脉静脉-方便、快速、直接、迅速改善血流动力学

6、-过量：心、肺功能降低、胰腺周渗出液增加、体液的潴留 经结肠灌注补液经结肠灌注补液-避免液体过量；降低肠、肝和胰腺的损伤。机制：通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地、主动地控制结肠对液体吸收的速度。毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.3液体输注速率 510 ml.kgh毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.4输注液体总量 入院

7、当天输液总量一般占其2530为宜。4h评估一次 达标标准（两项或以上）：HR120次min MAP 6585 mmHg HCT3035 UOl m1.kgh Mao EQ，Tang YQ，Fei J，et a1Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stageJ，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169173救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.5液体复苏终点 消除氧债-金标准救援阶段救援阶段2.复苏策略复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面)2.6

8、并发症 腹腔间隔室综合征(ACS)急性肺水肿 AKI调整体液分布阶段调整体液分布阶段晶体：胶体晶体：胶体=1:1-3=1:1-3 精确计算单位时间内进入血循环内的体液量；利尿剂、血液净化的方法排出体外。体液平衡维持阶段体液平衡维持阶段负水平衡负水平衡-防止局部渗出加重、防止感染和MODS。严格记录24 h机体的液体出、入量，制订严密的液体管理模式。机体再水化阶段机体再水化阶段目的：恢复细胞内液的长期丢失 5的葡萄糖，兼顾补钾。o 时机：时机：IAH开始（开始（12mmHg）o 目标：目标：24小时内，小时内，IAP20mmHgo ACS分型：胀气型和液体型分型：胀气型和液体型毛恩强.重症急性胰

9、腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理.中国实用外科杂志 2006；26(5):331333.（三）ACS的处理 胀气型胀气型ACSn 负水平衡负水平衡n 疏通肠道疏通肠道 大承气汤、硫酸镁、大承气汤、硫酸镁、液体石蜡、甘油灌肠剂液体石蜡、甘油灌肠剂n 血液滤过血液滤过 外科干预外科干预 镇静肌松镇静肌松毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理.中国实用外科杂志 2006；26(5):331333.疏通肠道o 灌肠和泻药o 胃肠减压o 松弛肛门括约肌o 新斯的明血液滤过清除体液、控制SIRS、抑制肠腔扩张；24h血液滤过可以显著降低腹腔压力。液体型液体型ACSn疏通肠道疏通肠道n负水平

10、衡负水平衡n血液滤过血液滤过n外科干预外科干预o镇静肌松镇静肌松 外科干预外科干预(Surgical Intervention)p 穿刺引流穿刺引流 首选首选 单腔被动引流（内径单腔被动引流（内径20mmHgJan J De Waele,et al.Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis.Critical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial.2005;9(4):355-61手术方式手术方式n 引流渗液，避免过度分离胰周组织引流渗液，避免过度分离胰周组织n

11、 原则上胰包膜不打开原则上胰包膜不打开n 延迟关腹：延迟关腹：72小时内关腹小时内关腹*优点优点 迅速改善器官功能和继续强化非手术窗口迅速改善器官功能和继续强化非手术窗口*缺点缺点 肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏o 呼吸功能异常呼吸功能异常(下述任何一项)I.呼吸困难呼吸困难II.R30次次minIII.SaO2：95IV.PaO2：75 mmHg 在经过6 h的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和60100高吸入氧浓度。Short-Term Administration of a High Oxygen Concent

12、ration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100%OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE:THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation wit

13、h 100%oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008;36:495503（四）脏器功能支持-呼吸 休克病人尽早机械通气：休克病人尽早机械通气：“早上早下早上早下”提高吸入氧浓度改善缺氧：提高吸入氧浓度改善缺氧：60%100%目标：目标：PaO280mmHg 6小时内达到小时内达到Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of

14、 Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100%OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE:THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100%oxygen during early hyperdynamic porcine fecal

15、peritonitis.Crit Care Med 2008;36:495503（四）脏器功能支持-呼吸（四）脏器功能支持-肾脏 病因：病因：30分钟内完成分钟内完成 肾前性：休克肾前性：休克 肾性：肾性：ACS 鉴别少尿：补液试验；避免过度输液鉴别少尿：补液试验；避免过度输液 预防预防AKI感染期出血感染期出血 Vit C 5-10g/d 乌斯他汀乌斯他汀90万万U/d,2W CRRT：控制血：控制血Cr300mol/L水平水平 疏通肠道：疏通肠道：24小时完成小时完成 生理盐水灌肠：粪便排出生理盐水灌肠：粪便排出 增加肠道蠕动药物：新斯的明增加肠道蠕动药物：新斯的明 泻药：大承气汤、生大黄

16、、硫酸镁、润滑性泻药泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药（四）脏器功能支持-呼吸 血糖严格控制水平：血糖严格控制水平：8.3-11.1mmol/L；1224h内内 低低T3综合症综合症(euthyroid sick syndrome,ESS)原则上不替代治疗原则上不替代治疗 FAP时极度低下需替代，但存争议。时极度低下需替代，但存争议。Life Sci 1997;60:21832190N Engl J Med.2001;345:13591367.（四）脏器功能支持-内分泌（五）控制和缓解SIRSo 药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素o 血液滤过 发病72小时内应用和暂无手术指征 模式 S

17、AP：高流量短时血液滤过(SVVH)FAP：高流量持续血液滤过(CVVH)停止指征：SIRS临床表现被缓解即终止血滤n HR 90/minn RR 20/mino 开始时间：开始时间：48小时小时-1周周o 营养启动的基础条件营养启动的基础条件n 初期复苏达标初期复苏达标n IAP2W:逐渐完全过度到TEN1.R.MEIER,et al.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition(2002)21(2):1731832.Nathens AB,et al.Management of the criti

18、cally ill patient with SAP.Crit Care Med.2004;32(12):2524-36.途径途径 鼻空肠、鼻空肠、PEGJ、空肠造瘘；鼻胃管禁用、空肠造瘘；鼻胃管禁用 过过Treiz韧带以下韧带以下20cmMerola E,et al.Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis:Nasogastric(NG)vs.Nasojejunal(NJ)Tube.In:Italian Association for the Study of the Pancreas(AISP)31st National Congress

19、,Naples,Italy,September 20-22,2007.JOP.2007;8(5 Suppl):645-96.Meier R,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clin Nutr 2006;25:275-284.胃肠减压胃肠减压空肠营养管空肠营养管（七）抗生素的应用MAP:不用抗生素MSAP:喹诺酮类联合甲硝唑SAP:三代头孢+甲硝唑或碳青霉烯类暴发性胰腺炎:碳青霉烯类和万古霉素或利奈唑胺对于通过穿刺液证实为感染的急性坏死物积聚或包裹胰腺，则采用上阶梯治疗方案。抗生素的停止抗生素的停止感染指标(体温、白细胞、PCT、CRP等)正常后1周；腹部CT显示坏死组织和胰内、外侵犯已完全包裹。稳定生命体征稳定生命体征(30min-6h)确诊和处理病因确诊和处理病因(48h)脏器功能支持脏器功能支持(24h)疏通肠道疏通肠道(48h)ACS(24h)控制控制SIRS(72h)营养支持营养支持(48h-1w)SAPSAP强化治疗流程强化治疗流程此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢