重性精神疾病管理治疗工作实施方案解读培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o重性精神疾病管理治疗原在2004年称之为686项目。“686项目”是国家卫生部、教育部等6部委，为了了解我国的精神卫生状况，由国家投入686万元人民币，在全国30个直辖市、省、自治区建立示范区，每个省、市、自治区建立2个示范区，其中城市、农村各一个。项目是中央补助地方卫生经费，暨重性精神病监控示范区的简称，是受卫生部疾病控制司委托，由中国疾控中心精神卫生中心承担的一个项目，要求在全国个示范区内建立综合预防和控制重性疾病患者肇事肇祸行为的有效机制。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

2、人删除。o目标是加强和完善精神疾病防治队伍建设，为建立医院、社区一体的精神卫生服务体系，探索新的服务方式将精神病院的管理、服务，延伸到社区，通过对社区工作人员、社区民警，以及患者家属的培训，提高精神疾病患者的治愈率及生活质量，减少精神病患者的致残率和肇事率。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o随着深化医药卫生体制改革的不断深入，国家已将重性精神疾病规范化管理纳入基本公共卫生服务均等化项目范畴。为进一步加强全市重性精神疾病管理治疗工作，决定在总结都昌县、浔阳区、庐山区试点的基础上，逐步扩展到全市。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

3、请联系网站或本人删除。o实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）内容包括重性精神疾病患者管理。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o国务院总理温家宝2011年9月19日主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过中华人民共和国精神卫生法（草案）。十一届全国人大常委会第二十三次会议初次审议了中华人民共和国精神卫生法（草案）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o第十九条指出国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网

4、络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。精神卫生监测和严重精神障碍发病报告管理办法，由国务院卫生行政部门制定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o第四十八条指出社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对严重精神障碍患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。县级人民政府卫生行政部门应当为社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院、村卫生室开展上述工作给予指导。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

5、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o第六十六条医疗机构有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停1个月以上6个月以下执业活动；上述人员构成犯罪的，依法追究其刑事责任：其中（八）社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院、村卫生室未依照本法规定建立严重精神障碍患者的健康档案，或者未依照本法规定对严重精神障碍患者开展康复工作的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o根据全国精神卫生工作体系发展指导纲要（200

6、8-2015年）和精神卫生防治体系建设与发展规划的相关要求，卫生部制定了重性精神疾病管理治疗工作规范（201 2年版）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、工作目标o重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、精神发育迟滞伴发精执性精神病、分裂情感障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍等。神障碍、癫痫所致精神障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。o精神残疾、智力残疾。o服务对象辖区内诊断明确

7、、在家居住的重性精神疾辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。病患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o通过加强重性精神疾病管理治疗能力建设能力建设，规范重性精神疾病建档、随访和信息报告工作，建档、随访和信息报告工作，不断提高重性精神疾病患者管理治疗率管理治疗率，逐步实现由基础管基础管理理转为个案管理个案管理的目标，降低危险行为的发生率危险行为的发生率。开展人员培训，提高基层人员执行能力，逐步建立起市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区居委会）重性精神疾病管理治疗队伍，形成工作网络，重性精神疾病管理治疗队伍，形成工作网络，建立工作机制，进一步

8、完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的长效机制，实现重性精神疾病防治“病重治疗进医院、康复管理在社区病重治疗进医院、康复管理在社区”的目标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重性精神疾病患者基础管理：o患者信息管理o在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健一般居民健康档案康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表个人信息补充表。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重性精神疾病患者个案

9、管理：o个案管理是指对已经明确诊断的患者明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点特点与需求与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目重返社会生活的目的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。危险性评估。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

10、网站或本人删除。o个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危险行为评估：危险性评估共分为6级。o0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止

11、。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o根据以下要求对个案管理患者分级。(1)一级管理一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其他行为

12、）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(2)二级管理二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

13、请联系网站或本人删除。o(3)三级管理三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(4)四级管理四级管理：（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应急事件指征应急事

14、件指征是指危害公共安全或者危害他人安全的行为 o1、危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o2、自伤或者自杀行为患者出现下列行为之一的：（1）有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为。（2）已经出现有自伤或者自杀行为，对自身造成人身伤害。（3）有扩大性自伤或者自杀的言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o3、急性的或严重的药物不良反应包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程

15、中出现的需及时处理的严重药物不良反应。应急事件报告文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o已经接受社区已经接受社区/乡镇管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人患者家属或监护人可以向所在社区卫社区卫生服务中心生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急的，患者家属或监护人患者家属或监护人可以直接向就近精神卫生医疗机构报告。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o尚未接受社区尚未接受社区/乡镇管理的患者或者疑似患者发生应急事件的，患者家属或监护人患者家属或监护人可以直接送

16、往就近精神卫生医疗机构；目击者、目击者、知情者或者当事人可以拨打知情者或者当事人可以拨打“110”向当地向当地公安机关报警公安机关报警，送往当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o非本地常住居民非本地常住居民，包括临时居住人员、观光旅游人员、流浪乞讨人员中的精神病患者或者疑似患者发生应急事件的，目击者、知情击者、知情者或者当事人可以拨打者或者当事人可以拨打“110”向当地公安向当地公安机关报警机关报警，送往就近精神卫生医疗机构。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、工作任

17、务o1、工作任务。2012年，都昌县、浔阳区、庐山区全面开展重性精神疾病管理治疗工作，其他各县（市、区）也要选择23个乡镇（街道）开展试点。至年底，全市要完成2605例重性精神疾病网报工作，具体为：浔阳区530例。各社区卫生服务机构任务数见浔卫医字201221号文件附件1。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o2、业务培训。培训管理社区危险行为病人的知识的技术，提高当地医务人员评估病人行为危险性的水平，规范重性精神疾病诊断和治疗，提高追踪随访重点病人的能力。各县（市、区）卫生行政部门要在每个试点乡镇确定参加业务培训的医务人员，并明确其承担起今后的相关工

18、作任务。各社区卫生服务中心派一名人员参加市局组织培训（9月13-15日。地址：五丰宾馆）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、工作机构及职责o进一步加强领导，调整浔阳区重性精神疾病管理治疗项目领导小组及办公室人员，办公室设在区卫生局医政科见附件2），成立全区重性精神疾病管理治疗工作技术指导组（见附件3）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o各县（市、区）卫生行政部门按要求建立相应机构，充实人员队伍，并采取措施保证业务人员队伍稳定，形成工作网络。要组织协调本地区综治、公安、财政、民政、残联等相关部门，督促各

19、试点乡镇按要求开展工作，狠抓工作质量与进度，确保完成全年工作任务。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重性精神疾病管理治疗工作规范（201 2年版）指出o地市级卫生行政部门负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责为：o(1)制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。o(2)根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，统筹安排、组建区域内精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医院精神科）与基层医疗卫生机构等组成的重性精神疾病管理治疗网络。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(3)设

20、立地市级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。o(4)组织开展基层医疗卫生机构专业人员师资培训。o(5)负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。o(6)负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o县级卫生行政部门负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责为：o(1)制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。o(2)负责与有关部门协调，推动建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。o(3)设立县级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理

21、治疗工作的组织实施任务。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(4)组织基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗相关知识与技能培训。o(5)负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。o(6)负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o基层医疗卫生机构o(1)社区卫生服务中心。主要职责为：oA在县级精防机构指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病

22、患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。oB在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。oC协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。oD向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。oE参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(2)社区卫牛服务站。主要职责为：o协助社区卫生服务中心开展辖区内患者信息收集

23、与报告等相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(3)乡镇卫生院。主要职责为：oA协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。oB.在县级精防机构的指导之下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。oC在精神卫生医疗机构指导下，

24、定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。oD向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。oE参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o(4)村卫生室。主要职责为：oA协助乡镇卫牛院开展辖区内重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。oB协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。oC定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。oD参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。oE及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者。文档

25、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o其他医疗机构o对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，就近转诊到精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。就近向精神卫生医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o各试点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要落实专人负责，并配置相应的信息化设备。各专职工作人员要严格遵照重性精神疾病管理治疗工作规范（以下简称工作规范）要求，筛选、复核和登记重性精神疾病患者，并进行危险性评估，建立健康档案、立卡，录入国家数据库，建立重点患者监控网络。文档仅供参考，不

26、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o国家基本公共卫生服务规范（2011年版）指出居民健康档案表单目录包括 o1、重性精神疾病患者管理记录表，o2、重性精神疾病患者个人信息补充表，o3、重性精神疾病患者随访服务记录表。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o重性精神疾病管理治疗工作规范（201 2年版）o1重性精神疾病管理治疗工作用表o表1-1 行为异常人员线索调查问题清甲o表1-2重性精神疾病线索调查脊记表o表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书o表1-4重性精神疾病患者出院信息单o表1-5重性精神疾病患者个人信息和随

27、访信息补充表o表1-6重性精神疾病失访（死L）患者脊记表o表1-7重性精神疾病社区乡镇个案管理情况季度报表文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o表1-8重性精神疾病应急医疗处置知情同意书o表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单o表1-10非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表o表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(A)（卫牛行政部门用）o重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)（业务部门用）o2个案管理服务记录手册文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o（一）建立健康档案o在将重性精神疾病患者纳入管理的

28、时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。况等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o（二）随访o随访内容包括：oA.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和

29、各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议个案管理计划更改建议。C.提出管理等级更等级更改建议改建议。D.如发现患者病情变化或者有发生病情变化或者有发生危险性行为的可能危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o对于纳入健康管理的患者，每年至少随访随访4次次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理给予

30、相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o1.危重情况紧急处理危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。o2.分类干预分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反

31、应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o（1）对病情稳定）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o（2）对病情基本稳定对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主

32、管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o（3）对病情不稳定对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

33、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。o4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，次健康检查，可与随访相结合可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o5、随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写重性

34、精神疾病失重性精神疾病失访（死亡）患者登记表访（死亡）患者登记表，每月定期上报。o6、建议有条件的地区增加对患者的随访次数。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o解释o1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。o2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。o3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。o4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。o5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，

35、填写患者曾出现过的主要症状。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。o7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。o8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。o轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此

36、类。o肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。o肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。o10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。o11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。o12.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。o自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能

37、透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。o自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。o自知力缺失：患者否认自己有病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o13.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。o14实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。o15服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

38、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o16药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。o17此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。o18是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。o19用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。o20康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。o21下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。文档仅

39、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o市五医院负责全市重性精神疾病管理治疗工作的组织实施、技术培训、督导检查、对各地完成重性精神疾病管理治疗工作任务的技术评估。区重性精神痢疾病管理治疗项目办公室负责组织实施、技术培训、督导检查、对各地完成重性精神疾病管理治疗工作任务的技术评估。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、有关要求 o加强重性精神疾病管理治疗工作，既是一项创新社会管理、维护社会稳定的德政工程，也是一项造福精神疾病患者及家属的民生工程。o1、加强组织领导。区卫生局将加强重性精神疾病管理治疗工作作为全区卫生系统

40、深化医药卫生体制改革的目标管理考评的重要内容。各单位要加强领导，提高认识，把重性精神疾病管理治疗工作与建立城乡居民健康档案等基本公共卫生服务项目相衔接，按时间节点完成工作任务。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o2、加强经费保障。对重性精神疾病的个案管理，主要安排中央和省财政补助重性精神疾病项目专项资金，用于完成中央、省下达的年度项目任务，主要包括登记、诊断与复核新增重性精神疾病患者，登记、诊断与复核新增重性精神疾病患者，应急处置部分有危险行为倾向患者，部分贫困患者应急处置部分有危险行为倾向患者，部分贫困患者紧急住院治疗、用药及专项检查和复诊，人员培

41、训、紧急住院治疗、用药及专项检查和复诊，人员培训、大众宣传、培训教材及资料印刷，质控和数据处理大众宣传、培训教材及资料印刷，质控和数据处理等工作。等工作。对纳入基础管理的重性精神疾病患者的建档和随访管理，由省市下达的国家基本公共卫生服务项目经费安排。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o3、加强督导考核。市卫生局将定时组织督查。市五医院要定期或不定期派出专家技术指导组，对各县（市区）的组织领导、工作制度、工作流程落实情况、各项指标任务完成情况及工作质量、信息报告、培训指导等方面进行考核。o重性精神疾病管理治疗工作规范（201 2年版）要求填写年度报表：

42、o重性精神疾病管理治疗工作年度报表o表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表o表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管埋治疗工作机构及人员情况年度报表o表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表o表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o4重性精神疾病管理治疗工作规范表格关系示意图o国家基本公共卫生服务规范（2011年版）考核指标o（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）

43、100。o（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。o（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。o附件：o1、各社区卫生服务机构网报任务数o2、浔阳区重性精神疾病管理治疗项目领导小组及办公室人员名单o3、浔阳区重性精神疾病管理治疗工作技术指导组人员名单文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。市重性精神疾病管理治疗项目技术咨询电话：8508127 施医生 区重性精神疾病管理治疗项目技术咨询电话：8115421 陈和周文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢 谢 ！