连续性肾脏替代治疗的理论与实践(行业运用)课件.ppt

1、1医疗医学理理 论论 内内 容容m定义m适应症m治疗时机m治疗模式m血管通路m抗凝方案2医疗医学定定 义义m持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代生命支持技术。m连续肾脏替代治疗（CRRT）是CBP在监护病房最常用的治疗形式。其特点主要是持续和缓慢的清除致病因素。它对患者血流动力学要求更低，同时避免了因治疗而导致的内环境急剧紊乱。mCRRT治疗模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.3医疗医学适适 应应 症症m肾脏疾病 1.重症急性肾损伤(AKI)伴有血流动力学

2、不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 2.慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭等m非肾脏疾病 包括MODS，SEPSIS，ARDS，挤压综合征，乳酸酸中毒，SAP，心外体外循环手术，慢性心衰，肝性脑病，药物或毒物中毒，严重液体潴留，需要大量补液，严重电解质和酸碱代谢紊乱，肿瘤溶解综合征、超高热等。4医疗医学治治 疗疗 时时 机机m急性单纯肾损伤 血清肌酐354mol/L,或尿量12小时m急性重症肾损伤 血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持续12小时m急性重症胰腺炎、脓毒血症、MODS、ARDS等危重症及早开始治疗m中毒患者应当及早治疗，清除体内毒物m

3、立即治疗的情况:严重并发症经药物治疗不能控制，如容量过多急性心衰、严重电解质紊乱、严重代谢性酸中毒等。5医疗医学治治 疗疗 模模 式式 选选 择择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）-10-2010-20清除率（L/min）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力+-+血滤器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性清除液体清除较大分子清除小分子清除中小分子6医疗医学治治 疗疗 模模 式式 选选 择择单重血浆

4、置换（SFPP)双重血浆置换(DFPP)血浆吸附(PA)全血灌流(HP)血浆分离器流速（ml/min）80-15080-10050-80-血浆成分分离器流速（ml/min）-25-30-通过吸附器流速（ml/min）-25-50100-200抗凝方案同同同同需要补充血浆是否-清除形式“广泛清除型”血浆置换法“保留白蛋白型”血浆清除法“分子筛或免疫”特定吸附“非特异性吸附”毒素法7医疗医学血血 浆浆 吸吸 附附 特特 殊殊 类类 型型m免疫吸附 是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成吸附柱，特异地清除血液中的致病物质。常见有

5、蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。m血浆灌流吸附 应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物。m血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。8医疗医学治治 疗疗 模模 式式 选选 择择mSCUF和CVVH用于清除过多液体为主要mCVVHD用于

6、高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者mCHFD适用于ARF伴高分解代谢者mCVVHDF有利于清除炎症介质mCPFA主要用于清除内毒素和炎症介质9医疗医学血血 管管 通通 路路m方式 临时导管植入m常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。m要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术10医疗医学抗抗 凝凝 方方 案案 选选 择择m普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好

7、，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。m低分子肝素 首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。m局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。m无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，

8、再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。11医疗医学12医疗医学现现 代代 CBP CBP 系系 统统 的的 组组 成成1.泵血（液）系统2.管道连接3.滤器/灌流器4.安全检测装置:参数控制系统 漏血监测 空气捕获器 其他监控系统13医疗医学血血 泵泵 的的 要要 求求目前多采用滚压式血泵泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性管路材料须经久耐用(硅胶)动态流量监测系统的应用14医疗医学滤滤 器器 的的 要要 求求生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性15医疗医学容容 量量 控控 制制 系系

9、 统统 的的 演演 变变中期:应用输液泵后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集16医疗医学17医疗医学容容 量量 平平 衡衡 系系 统统/血血 泵泵 分分 离离 型型早期应用单泵实施CBP治疗优点优点:m装置简单,易操作;m机动灵活,低消耗;m故障率低,易排除.缺点缺点:m液体平衡不均匀,精确度低;m无静脉压、TMP、空气报警等安全监测m消耗人力资源.18医疗医学容容 量量 平平 衡衡 系系 统统/血血 泵泵 系系 统统 一一 体体 化化 型型19医疗医学优点优点:l自动化高;l可多种治疗模式,可 同时前后

10、稀释;l加温装置高效.缺点缺点:l专用管路,费用高.20医疗医学nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置21医疗医学CBP CBP 机机 器器 的的 压压 力力 监监 测测 保护罩保护罩纽扣式装置22医疗医学CBP CBP 机机 器器 的的 压压 力力 监监 测测23医疗医学24医疗医学25医疗医学26医疗医学27医疗医学各各 压压 力力 示示 意意 图图28医疗医学29医疗医学30医疗医学原因处理31医

11、疗医学静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理32医疗医学原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围33医疗医学原因处理滤器凝血更换滤器滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大调整合适的超滤量血流量过低提高血流量34医疗医学原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开

12、夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分35医疗医学原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 36医疗医学原因处理排气壶安装未到位排气壶安装未到位排气壶安装到位排气壶安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温37医疗医学原因处理滤器破膜更换滤器 废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未

13、装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄疸或服用利福平采用假的废液壶 38医疗医学CBP CBP 的的 管管 理理39医疗医学CBP CBP 的的 管管 理理40医疗医学41医疗医学mNS3000ml+5%GS1000ml+10%NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化钙氯化钙10ml+25%10ml+25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml+5%NaHCO 3.2ml+5%NaHCO3 3250ml 250ml mNaNa+143mmol/L,Cl143mmol/L,Cl-116mmol/L 116mmol/L CaCa2+2+2.07mmol/

14、L,Mg2.07mmol/L,Mg2+2+1.56mmol/L,HCO1.56mmol/L,HCO3 3-34.9mmol/L34.9mmol/Lm适当加钾适当加钾42医疗医学置置 换换 液液 的的 输输 入入-前前 稀稀 释释超滤液超滤液置换液置换液43医疗医学 前前 稀稀 释释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;病人红细胞压积大于40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。44医疗医学置置 换换 液液 的的 输输 入入-后后 稀稀 释释超滤液超滤液置换液置换液45医疗医学 后 稀 释(postdilution)(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。46医疗医学47医疗医学48医疗医学