运动神经元病N课件.ppt

1、运动神经元病（NMD）运动神经元病N1定义：是一组病因未明，选择性侵犯定义：是一组病因未明，选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性疾病。上、下运动神经元的进行性变性疾病。v上运动神经元是大型脑与延髓运动神经元（皮质延髓束和皮质脑干束），功能失常导致肌力减弱、痉挛状态和反射亢进。v下运动神经元位于脊髓腹侧，受累时肌力、紧张性和反射皆减低，并有肌纤维自发性收缩和萎缩。运动神经元病N2v病变范围：皮质锥体细胞、脑神经运动核、病变范围：皮质锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束和皮质脊髓束。脊髓前角细胞、皮质延髓束和皮质脊髓束。v临床表现特征：锥体束征、肌无力和肌萎缩、临床表现特征：锥体束征

2、、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹、但无感觉障碍。延髓麻痹、但无感觉障碍。v病因和发病机制：一般认为同基因遗传、免病因和发病机制：一般认为同基因遗传、免疫反应、环境毒素及外伤等有关。疫反应、环境毒素及外伤等有关。运动神经元病N3vSiddique发现家族性肌萎缩侧索硬化患者多有第21对染色体编码过氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突变，SOD的缺乏导致对超氧化反应的解毒作用减弱或丧失，通过H2O2介导细胞凋亡。该理论为抗氧化剂治疗MND提供了依据。运动神经元病N4vRosthstein发现了肌萎缩侧索硬化患者脑组织神经突触内谷氨酸的转运异常，研究表明肌萎缩侧索硬化患者脑脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸

3、盐为中枢神经系统内的一种兴奋性神经递质，可激活钙通道，通过细胞钙超载途径损伤神经细胞。运动神经元病N5vAppel认为非家族性运动神经元病是自身免疫性疾病，其依据为：运动神经元上有免疫球蛋白沉积和激活的淋巴细胞；用免疫方法可制造出有关的动物模型；血液中存在Ca离子通道抗体。运动神经元病N6临床分类及表现：临床分类及表现：运动神经元病N7肌萎缩侧索硬化症（肌萎缩侧索硬化症（ALS）v约5%10%患者有家族遗传史，多为常染色体显性遗传。世界流行率为10万人中46例，年发生率为每10万人中46例。v病理改变：脊髓前角细胞和大脑皮质贝茨细胞（Betzs cell）数量减少，残存的细胞也多有萎缩，星型胶

4、质细胞增生明显。髓鞘染色可以看到锥体束有脱髓鞘现象。运动神经元病N8v临床症状：多从一侧上肢开始，缓慢发展为双侧。首发症状常表现为手指的精细操作障碍，握力减退，此后渐出现手部小肌肉萎缩，逐渐向上发展至前臂、上臂、肩胛带肌群。下肢症状出现较晚，多表现为无力、动作不协调，行走困难，但肌萎缩不明显。肌无力症状进展缓慢，可波及躯干、颈部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，导致出现球麻痹的症状体征。呼吸肌受累时，可有呼吸困难、胸闷、咳嗽无力，许多患者多因肺部感染死于此阶段。如至疾病晚期，可出现双侧胸锁乳突肌萎缩、无力，转颈或抬头困难，患者被迫卧床，饮食由鼻饲维持。运动神经元病N9v体征表现：双上肢肌肉萎缩，

5、肌力减退，远端重于近端，严重时手部肌肉萎缩成“鹰爪手”。肌张力通常不高，甚至减退，但腱反射常活跃，霍夫曼征阳性。双下肢肌力减退可不明显，但肌张力显著增高，行走呈痉挛步态，腱反射亢进，甚至出现髌、踝阵挛，巴宾斯基征阳性。此外上下肢萎缩的肌肉常常看到有肌肉跳动，病人常述麻木、发凉感，但客观检查无任何类型的感觉障碍。运动神经元病N10家族性肌萎缩侧索硬化家族性肌萎缩侧索硬化v临床表现与上述基本相同，但病程相对较短，且以下肢无力起因较多。运动神经元病N11帕金森帕金森-痴呆和肌萎缩侧索硬化综合征痴呆和肌萎缩侧索硬化综合征v美国关岛的Chamorro族及日本纪伊半岛当地人群的肌萎缩侧索硬化多合并帕金森病

6、和痴呆，称为帕金森-痴呆和肌萎缩侧索硬化符合征。运动神经元病N12进行性脊肌萎缩症（进行性脊肌萎缩症（progressive spinal muscular atrophy）v好发年龄多为2050岁之间，男性较多，隐袭起病，进展缓慢。v病理改变：多数病例首先侵犯颈膨大，大体上可见脊髓及前根变细，镜下可见脊髓前角细胞减少，同时伴有星形胶质细胞的增生，但没有锥体束脱髓鞘的变化。运动神经元病N13v临床症状：首发症状多为一侧或双侧手肌无力、大小鱼际肌、骨间肌及蚓状肌萎缩，严重时表现为爪形手。逐渐发展至前臂、上臂和肩胛带肌，出现相应肌群萎缩及无力。肌萎缩区可见肌震颤。v体征表现：肌张力、腱反射均减弱或

7、消失，霍夫曼征阴性，感觉正常。锥体束征阴性。运动神经元病N14进行性延髓麻痹（进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy）v病变单独影响脑干运动神经元，发病迅速，可在12年内，多因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。v病理改变：镜下可见脑干运动神经元，特别是疑核和舌下神经核细胞减少，大脑皮质的锥体细胞及脊髓前角运动神经细胞无改变，锥体束脱髓鞘变化不明显。运动神经元病N15v临床症状：疾病一开始就表现为延髓麻痹，在整个病程中均以此为主要表现，其症状为：引水呛咳、吞咽困难、构音不清、声音嘶哑。v体征表现：可见软腭运动无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌束纤颤似蚯蚓蠕动。v当双侧皮质延髓

8、束病变时，出现假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表现外尚有强哭、强笑、出现下颌反射、掌颌反射、唇反射。运动神经元病N16原发性侧索硬化（原发性侧索硬化（PLS）v临床上不多见，病程较长，进展缓慢可达10余年。v病理改变：大体可见大脑皮质中央前回萎缩，镜下示前回内贝茨细胞数目减少甚至消失，椎体细胞也大量减少，锥体束则呈脱髓鞘改变。v多数以双下肢无力为首发症状，查体可见肌张力增高，腱反射亢进及霍夫曼征阳性。随着病情缓慢发展，渐出现双上肢无力，病理征阳性等。晚期则表现为假性球麻痹的征象。v无论临床检查还是辅助检查，下运动神经元皆无受累迹象。运动神经元病N17两种明确的遗传性运动神经元病：两种明确的遗传

9、性运动神经元病：脊髓性肌萎缩（脊髓性肌萎缩（SMA）和延髓脊）和延髓脊髓性肌萎缩（髓性肌萎缩（BSMA）。诊断标）。诊断标准准临床征候临床征候+基因测试。基因测试。运动神经元病N18辅助检查辅助检查v血清肌酶一般正常，个别病例可稍增高。v腰穿压颈试验示椎管腔通畅，脑脊液外观、细胞数及蛋白均正常。v脊髓造影可见病变区域脊髓萎缩。v肌电图为失神经支配表现：插入电位延长，动作电位时限增宽，波幅增高且多为混合相或单纯相，可见纤颤电位和巨大电位。排除神经肌肉接头处病变（如重症肌无力）和末梢神经肌肉病。v肌活检可见肌活检可见神经性肌萎缩的病理改变。运动神经元病N19v脑和脊髓影像检查证实，并排除结构性病理

10、改变。v临床常规实验室检查，包括血常规、常规生化、甲状腺检查、血清蛋白电泳、血清免疫电泳及免疫固定、血清VDRL、血沉、抗核抗体、类风湿因子等，必要时可测定己糖胺酶A和癌胚抗原。用来鉴别多神经根病及脊髓病、脊髓灰质炎后综合症、多灶性运动神经病、运动神经元病及异常蛋白血症、重金属中毒、己糖胺酶A缺乏、癌旁运动神经元病以及脊髓/延髓空洞症等。运动神经元病N20诊断诊断v依据中年期隐匿起病，缓慢进行性发展，上依据中年期隐匿起病，缓慢进行性发展，上和（或）下运动神经元损伤征象，常有肌跳和（或）下运动神经元损伤征象，常有肌跳而无感觉障碍，一般不难作出诊断。而无感觉障碍，一般不难作出诊断。运动神经元病N2

11、1vALS诊断国际标准：将人体分为四区：（诊断国际标准：将人体分为四区：（1）延髓区（颌、面、腭、喉、舌）；（延髓区（颌、面、腭、喉、舌）；（2）颈髓）颈髓区（颈、臂、手、膈）；（区（颈、臂、手、膈）；（3）胸髓区（背、）胸髓区（背、腹）；腰骶区（背、腹、腿、足）。如延髓腹）；腰骶区（背、腹、腿、足）。如延髓区和另二脊髓区或三个脊髓区有上、下运动区和另二脊髓区或三个脊髓区有上、下运动神经元征，即可确诊神经元征，即可确诊ALS。只是二脊髓区有。只是二脊髓区有上、下运动神经元征，列为可能上、下运动神经元征，列为可能ALS；如只；如只一区功能障碍，或二区只限上运动神经元征，一区功能障碍，或二区只限上

12、运动神经元征，或下运动神经元征在上运动神经元征的同侧，或下运动神经元征在上运动神经元征的同侧，则为疑似则为疑似ALS。运动神经元病N22鉴别诊断鉴别诊断在疾病早期或不典型病例，有时应注在疾病早期或不典型病例，有时应注意与下列疾病鉴别：意与下列疾病鉴别：v脊髓型颈椎病 可有手肌萎缩、四肢腱发射亢进、双侧病理反射阳性等MND的表现。无下肢肉跳、舌肌束颤及延髓麻痹表现。常有上肢或肩部疼痛，客观查体有感觉障碍，颈椎X片、CT或MRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出等颈椎病的表现。胸锁乳突肌及舌肌电生理检查异常常出现于运动神经元病，而颈椎病不会有这种改变。运动神经元病N23v颈段脊髓肿瘤

13、因脊髓受压，也可出现上肢肌萎缩和四肢腱发射亢进，双侧病理反射阳性。常有神经根痛和感觉障碍；无下肢肌跳、舌肌束颤及延髓麻痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI显示椎管内占位性病变。v脊髓空洞症 以不对称性、节段性分离性感觉障碍为特征，常常出现皮肤关节的营养障碍，MRI检查可见空洞影像，有助确诊。v颈段脊髓蛛网膜炎 临床表现常不对称，有节段性感觉障碍，病程中可有反复发作，椎管造影有梗阻或粘连表现。运动神经元病N24治疗治疗v支持和对症治疗支持和对症治疗v是本病的主要手段，保证营养供给，改善全身情况。可配合理疗、针灸、按摩等。对晚期有延髓麻痹的病人，可予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。呼吸肌无力者，

14、可气管切开，人工辅助呼吸。运动神经元病N25v利鲁唑（利鲁唑（riluzole，力路太），力路太）v是一种兴奋性氨基酸受体阻滞剂。其干扰谷氨酸盐的释放和活动，稳定未激活的钙离子通道。临床试验发现该药物延缓ALS患者进行性病程，尤其是球部ALS型。v用法：50mg bid 口服，有时病人会感到恶心和全身无力。运动神经元病N26v神经营养因子神经营养因子v此外很多神经营养因子用于试验性治疗，它们除了一定的药理作用外，尚能起暗示的作用。在患病过程中很多病人变得抑郁、自暴自弃，而自杀不常见，可能是因为疾病带来的肌肉无力使他们不能实施，此时感受到这种暗示可以给病人带来一线希望。运动神经元病N27v肌无力的治疗肌无力的治疗vALS病人肌无力的治疗完全是机械性的，如病人出现颈肌无力而不能将头抬起，可使用颈架。对于腕无力的患者，可使用腕部夹板。借助动力性或机械性设施（轮椅、病床）可最大程度上保持自理。v用支架来保持ALS患者步态在临床上并不常用。v康复锻炼有利于减少废用性萎缩并阻止挛缩畸形，但应避免疲乏，以能维持日常生活活动为目的。v肌痉挛性痛很常见，可用苯妥英钠，每日300mg，或地西泮，2.510mg，每日23次口服，热敷和按摩对解除痛性痉挛有帮助。运动神经元病N28