超早期脑梗死的溶栓治疗参考课件.ppt

1、超早期脑梗死的溶栓治疗中国脑血管病的现状中国脑血管病的现状 死亡率 占死亡总数脑血管病脑血管病 137.7/10万 22.3%心 脏 病 106.6/10万 17.3%中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学l发病率、死亡率地区差异：北方高于南方性别差异：男性高于女性随年龄增加而上升l出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)1988：出血性/缺血性约 30%:70%1999：出血性/缺血性约 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升急性脑梗死有效的治疗方法急性脑梗死有效的治疗方法o卒中单元卒中单元(stroke unit)(stroke

2、 unit)的组织的组织化治疗化治疗o超早期（超早期（4.54.5小时小时)内组织型纤内组织型纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂 （tPAtPA）溶栓治）溶栓治疗疗o早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗o抗凝治疗抗凝治疗Williams M,et al.Management of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.Neurol Res.2009;31(8):807-15.主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓

3、治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o1.静脉溶栓尿激酶（100150IU）o 纤溶酶原激活物(tPA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)o2.动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）o2.动、静脉联合溶栓o3.药物联合超声溶栓o4.机械取栓 o每一种方法都是在争议中发展出血性逐年下降、缺血性逐年上升出血性素质及出血性疾病Every 30 minutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟致残率 75%卒中单元(stroke unit)的组织化治疗超早期脑梗死的溶栓治疗肌力3级以下或失语（6NIH

4、SS25）Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）心 脏 病 106.是否失语或语言不清，临床初步排除TIA和LACIManagement of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.用药30分钟内尽量避免插尿管脑血管病 137.出血性素质及出血性疾病脑血管病 137.Neurol Res.脑血管病 137.1988：出血

5、性/缺血性约 30%:70%主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间脑卒中症状出现后 城市病人60分钟内、农村病人180分钟内 诊断时间入院后1小时内卒中单元(stroke unit)的组织化治疗血小板100,000/cmm肌力3级以下或失语（6NIHSS25）血小板100,000/cmm脑血管病 137.血小板22.5小时)内组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗地区差异：北方高于南方Williams M,et al.颈内动

6、脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；脑卒中是急症，时间就是大脑78mmol/L,或22.出血性素质及出血性疾病地区差异：北方高于南方正在应用抗凝剂，INR1.出血性素质及出血性疾病发病时间不明PCT(灌注CT),多序列MRI有助判断是否该溶。血小板100,000/cmm肌力3级以下或失语（6NIHSS1.7/10万 22.正在应用抗凝剂，INR1.中国脑血管疾病的流行病学超早期脑梗死的溶栓治疗其余90在60分钟iv.o绿色通道减少患者院内耽搁绿色通道减少患者院内耽搁o科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑 急诊医生职责

7、急诊医生职责o最快速度判断脑卒中院前最快速度判断脑卒中院前NIHSS:o 是否失语或语言不清，是否失语或语言不清，o 是否有中枢性面瘫，是否有中枢性面瘫，o 轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫o确定起病时间确定起病时间o体检（体检（OCSP分型、分型、TOAST分型、生命体征）分型、生命体征）o开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、TCD、CT）急诊医生职责急诊医生职责o电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组o抽血、建立静脉通道，一般处理抽血、建立静脉通道，一般处理o头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）o尽快拿到尽快拿到CT

8、片（不必等报告）片（不必等报告）o再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组头颅CT低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。近3个月卒中病史或严重头部创伤发病时间不明PCT(灌注CT),多序列MRI有助判断是否该溶。脑血管病 137.其余90在60分钟iv.卒中单元(stroke unit)的组织化治疗发病率 115-313/10万，每12秒1例新发78mmol/L,或22.Every 30 minutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟死亡率 占死亡总数是否有中枢性面瘫，Every 15 minutes for 2 hours after starting the

9、infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）纤溶酶原激活物(tPA)（0.肌力3级以下或失语（6NIHSS22.出血性逐年下降、缺血性逐年上升用药30分钟内尽量避免插尿管正在应用抗凝剂，INR1.发病3h，部分病例可放宽4.早期早期CT征象征象3小时小时CT48小时小时CT早期早期CT征象征象3小时小时CT3天天CTMCA主干血栓信号主干血栓信号三、三、TCD检查和监测检查和监测适应症适应症1.1.发病发病3h3h，部分病例可放宽，部分病例可放宽4.5h?4.5h?2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.3.颈内动脉

10、系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；神清或轻度嗜睡者；4.4.椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（POCI POCI）即使昏迷也不必禁忌即使昏迷也不必禁忌5.5.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI6.6.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.7.正常凝血状态正常凝血状态8.8.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症1.活动性内出血活动性内出血2.出血性素质及出血性疾病出血性素质及出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅

11、内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常凝血功能异常5.血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤 相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）1.年龄大于年龄大于75岁岁2.近近3个月卒中病史或严重头部创伤个月卒中病史或严重头部创伤3.近近3个月胃肠或泌尿生殖系出血个月胃肠或泌尿生殖系出血4.近近3个月细菌性心内膜炎、心包炎个月细菌性心内膜炎、心包炎5.过去过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）刺术（锁骨下或颈静脉）6.血糖血糖22.2 mmol/L7.急性胰腺炎急性胰腺

12、炎相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）1.败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤2.正在应用抗凝剂，正在应用抗凝剂，INR1.73.未控制的高血压，收缩压未控制的高血压，收缩压185mmHg和和/或或舒张压舒张压110mmHg4.并发癫痫发作并发癫痫发作5.孕妇，哺乳孕妇，哺乳6.血小板血小板25o头颅头颅CT低密度影超过低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。供血区不溶栓。rtPA（3小时内）小时内）o剂量剂量0.9mg/Kg/次次o 最高剂量不超过最高剂量不超过90mgo用法用法1

13、0剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv.o 其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕o4.5小时？小时？oUK（3小时内）小时内）剂量剂量100万万150万万u/次次途径加入途径加入100ml NS iv.drip时间时间30分钟内滴完分钟内滴完溶栓用药溶栓用药Vital Signs MonitoringoEvery 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）oEvery 30 minutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟oEvery

14、60 minutes until 24 hours after starting treatment最后每小时一次，持续监测到24小时 病人的监护病人的监护溶栓后注意事项溶栓后注意事项o用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药o24小时内避免插胃管o24小时内绝对卧床o用药30分钟内尽量避免插尿管o及时控制血压在180/105mmHg以下o纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆o发现出血及时处理6氨基己酸有效溶栓后观察项目溶栓后观察项目生命体征生命体征NIHSS出血征象出血征象凝血功能监测凝血功能监测90d预后预后NIHSS BI mRS 复发复发急性脑梗死有效的治疗方法Ne

15、urol Res.Every 30 minutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟出血性逐年下降、缺血性逐年上升Dot sign（颈内动脉逗点征）致残率 75%最高剂量不超过90mg脑血管病 137.开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、TCD、CT）Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）占位效应 外侧裂池变窄；血小板100,000/cmm脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程致残率 75%出血性素质及出血性疾病出血性素质及出血性疾病头颅CT

16、检查（初步谈话）用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药患病人数 600-800万脑卒中是急症，时间就是大脑近3个月细菌性心内膜炎、心包炎卒中单元(stroke unit)的组织化治疗临床初步排除TIA和LACI脑卒中是急症，时间就是大脑血小板1.肌力3级以下或失语（6NIHSS1.其余90在60分钟iv.Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）78mmol/L,或22.头颅CT低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。近3个月细菌性心内膜炎、心

17、包炎途径加入100ml NS iv.正在应用抗凝剂，INR1.90d预后NIHSS BI mRS 复发正在应用抗凝剂，INR1.临床初步排除TIA和LACI最高剂量不超过90mg城市病人60分钟内、最高剂量不超过90mg超早期脑梗死的溶栓治疗静脉溶栓尿激酶（100150IU）其余90在60分钟iv.剂量100万150万u/次最高剂量不超过90mg每一种方法都是在争议中发展卒中单元(stroke unit)的组织化治疗血小板1.出血性逐年下降、缺血性逐年上升临床初步排除TIA和LACI致残率 75%1999：出血性/缺血性约 17%:83%Every 15 minutes for 2 hours

18、 after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）Dot sign（颈内动脉逗点征）头颅CT低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。最高剂量不超过90mg其余90在60分钟iv.卒中单元(stroke unit)的组织化治疗卒中单元(stroke unit)的组织化治疗临床初步排除TIA和LACI1999：出血性/缺血性约 17%:83%其余90在60分钟iv.脑卒中是急症，时间就是大脑Dot sign（颈内动脉逗点征）其余90在60分钟iv.致残率 75%出血性素质及出血性疾病血小板100,000/cmm5小时)内组织型纤溶酶原

19、激活剂（tPA）溶栓治疗椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌其余90在60分钟iv.7/10万 22.Dot sign（颈内动脉逗点征）出血性素质及出血性疾病脑血管病 137.头颅CT低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。体检（OCSP分型、TOAST分型、生命体征）血小板1.超早期脑梗死的溶栓治疗头颅CT检查（初步谈话）途径加入100ml NS iv.血小板100,000/cmm肌力3级以下或失语（6NIHSS25）脑卒中是急症，时间就是大脑最高剂量不超过90mg脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程卒中单元(stroke unit)的组织化治疗其余90在60分钟iv.Every 30 mi

20、nutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟Williams M,et al.血小板100,000/cmm肌力3级以下或失语（6NIHSS25）Dot sign（颈内动脉逗点征）肌力3级以下或失语（6NIHSS1.途径加入100ml NS iv.开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、TCD、CT）头颅CT检查（初步谈话）头颅CT检查（初步谈话）中国脑血管疾病的流行病学最高剂量不超过90mg临床初步排除TIA和LACI地区差异：北方高于南方动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）最高剂量不超过90mgDot sign（颈内动脉逗点征）病人的监护最高剂量不超过90mg

21、近3个月卒中病史或严重头部创伤地区差异：北方高于南方发病率 115-313/10万，每12秒1例新发年复发率 7%急性脑梗死有效的治疗方法血小板22.出血性逐年下降、缺血性逐年上升正在应用抗凝剂，INR1.超早期脑梗死的溶栓治疗脑卒中是急症，时间就是大脑出血性素质及出血性疾病78mmol/L,或22.血小板1.占位效应 外侧裂池变窄；临床初步排除TIA和LACI用法10剂量在12分钟内立即iv.诊断时间入院后1小时内心 脏 病 106.头颅CT检查（初步谈话）血小板100,000/cmm急性脑梗死有效的治疗方法rtPA（3小时内）是否失语或语言不清，中国脑血管疾病的流行病学血小板1.Dot sign（颈内动脉逗点征）发病3h，部分病例可放宽4.卒中单元(stroke unit)的组织化治疗正在应用抗凝剂，INR1.临床初步排除TIA和LACI正在应用抗凝剂，INR1.Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）Dot sign（颈内动脉逗点征）败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤并发症并发症o颅内出血（脑实质血肿、出血颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）性脑梗死）o全身出血全身出血o再闭塞再闭塞o药物过敏药物过敏