调脂治疗的目标与现状课件.ppt

1、调脂治疗的目标与现状1冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？血管内皮轻度病变动脉粥样硬化的进程纤维纤维斑块斑块调脂治疗的目标与现状2什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化就动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥是动脉壁上有小米粥样的脂质沉积，使血样的脂质沉积，使血管腔变窄。管腔变窄。调脂治疗的目标与现状3Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每每1000

2、1000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%调脂治疗的目标与现状4调脂治疗的目标与现状5生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovas

3、cular risk.WHO 2007.2、Smith SC Jr,et al.Circulation.Circulation 2011,124:2458-2473生活方式生活方式干预干预抗高血压抗高血压治疗治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板抗血小板药物药物调脂治疗调脂治疗一级预防一级预防二级预防二级预防调脂治疗的目标与现状620042004年年NCEP ATP IIINCEP ATP III20072007年中国成人年中国成人血脂异常防治指南血脂异常防治指南20092009加拿大血脂异常和加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南Grundy SM,et al.Circulation.2

4、004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.20112011年年ESC/EAS ESC/EAS 血脂异常治疗指南血脂异常治疗指南调脂治疗的目标与现状7Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.LDL-CLDL-C 目标值目标值 更低：更低：70mg/dl 70mg

5、/dl 或或50%50%针对特针对特殊人群殊人群的不同的不同治疗推治疗推荐荐 关注药关注药物相互物相互作用作用调脂治疗的目标与现状8Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.目目 标标4.1 mmol/L4.1 mmol/L (160mg/d160mg/dl)l)或最佳水平或最佳水平2.6 mmol/L2.6 mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)*或最佳水平或最佳水平1.8mmol/L1.8mmol/L(70mg/d70mg/dl)l)*目目 标标2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/d100mg/dl)l)LDL

6、-C LDL-C 水平水平(mg/dL)(mg/dL)*危险度很高的危险度很高的患者及高患者及高TGTG、非、非HDL-CHDL-C100mg/dL100mg/dL的患者的患者的治疗选择的治疗选择;*治疗选择治疗选择1001007070130130160160190190高危险度高危险度CHDCHD或或CHDCHD等危症等危症(10(10年危险度年危险度20%)20%)中高危险度中高危险度2 2种危险因素种危险因素(10(10年危险度年危险度10-20%)10-20%)中危险度中危险度低危险度低危险度2 2种危险因素种危险因素(10(10年危险度年危险度10%)10%)2 2种危险因素种危险因

7、素目目 标标3.4mmol/L3.4mmol/L(130mg/d130mg/dl)l)目目 标标3.4mmol/L3.4mmol/L(130mg/d130mg/dl)l)调脂治疗的目标与现状9危险等级危险等级治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变开始开始mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)药物治疗开始药物治疗开始mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)治疗目标值治疗目标值mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC 240(6.

8、22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C LDL-C 100(2.59)100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL

9、-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.调脂治疗的目标与现状10危险分层危险分层推荐的推荐的LDL-CLDL-C目标值目标值推荐推荐等级等级证据证据级别级别极高危：极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平10%LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-CLDL-C降幅降幅50%50%IA A高危：高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平510%LDL-

10、C目标值2.5mmol/L（15%LDL-C目标值3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC CReiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更广泛的极高危人群界定调脂治疗的目标与现状1120042004年年 NCEP ATP III NCEP ATP III在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-CLDL-C作为首要目标作为首要目标Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(

11、5):390-429.Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:1769181820112011年年ESC/EASESC/EAS 血脂异常血脂异常治疗指南治疗指南20092009年加拿大年加拿大血脂异常和血脂异常和心血管疾病心血管疾病预防预防20042004年中国年中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南调脂治疗的目标与现状12调脂治疗的目标与现状13OKeefe JH Jr,et al.J Am Coll Cardiol.2004

12、Jun 2;43(11):2142-6LDL-CLDL-C水平（水平（mg/dLmg/dL）最小管腔直径最小管腔直径 下降（下降（mm/mm/年）年）调脂治疗的目标与现状14Rallidis LS,et al.Expert Opin Pharmacother.2011;12(10):1481-9两组相比：两组相比：P0.001P0.001LDL-C70mg/dLLDL-C70mg/dLLDL-C70mg/dL(n=809)(n=809)调脂治疗的目标与现状15European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD CVD：通

13、过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVDCVD、陈旧性心、陈旧性心梗、梗、ACSACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCIPCI或或CABGCABG）、其他动脉血运重建手术、）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中缺血性卒中、外周动脉疾病外周动脉疾病（PADPAD）T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%高危高危

14、单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE 5%SCORE评分评分10%10%中危中危 1%SCORE 1%SCORE评分评分5%5%，应结合其它指标来判断，应结合其它指标来判断低危低危 SCORE SCORE评分评分1%1%极高危人群界定极高危人群界定更加广泛更加广泛调脂治疗的目标与现状16低危低危中危中危/中高危中高危高危高危极高危极高危2004年NCEP ATP III160mg/dl130mg/dl最佳(中高危)100mg/dl100mg/dl最佳70mg/dl/2007年中国成人血脂异常防治指南160mg/dl130mg/d

15、l100mg/dl80mg/dl2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南50%2 mmol/L(77mg/dL)或50%2 mmol/L(77mg/dL)或50%/2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南/3.0mmol/L(115mg/dL)2.5mmol/L(100mg/dL)1.8mmol/L(70mg/dL)和/或50%Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(1

16、0):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818权威指南推荐：极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL70mg/dL和/或降低50%50%调脂治疗的目标与现状175858项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n n76,35976,359；安慰剂组；安慰剂组n n71,96271,962Law MR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大他汀治疗时间越长，获益越大LDL-CLDL-C降低幅度越大降低幅度越大,获益越多获益越

17、多1.51.50.8-1.40.8-1.40.2-0.70.2-0.7调脂治疗的目标与现状18Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681调脂治疗的目标与现状19调脂治疗的目标与现状20Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.19个省市84个中心12,244例门诊患者遍布全国各地遍布全国各地选取门诊患者选取门诊患者反映国内现状反映国内现状调脂治疗的目标与现状21REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估

18、其LDL-C达标率（基于ATP III指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.组间比较：P0.0001ATP III LDL-C目标：160mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 70mg/dL调脂治疗的目标与现状22Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4):781-94.LDL-CLDL-C目标值：目标值：调脂治疗的目标与现状23Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4)

19、:781-94.*未达LDL-C目标患者中不同随访治疗的患者比例调脂治疗的目标与现状24调脂治疗的目标与现状25调脂治疗的目标与现状26瑞舒伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀1987年1988年1989年1997年2003年1994年氟伐他汀Tobert JA.Nat Rev Drug Discov.2003;2(7):517-26.调脂治疗的目标与现状271.Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.2.Stein EA.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.降低降低6%6%0 01010303050508080他汀

20、剂量他汀剂量(mg/(mg/d d)LDL-CLDL-C降低降低(%)(%)他汀他汀“6 6原则原则”剂量倍增一次，剂量倍增一次，LDL-CLDL-C降幅仅增加降幅仅增加5%-6%5%-6%2020404070706060降低降低6%6%降低降低6%6%0 0-25-25-50-50-75-75他汀他汀“6 6原则原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标的存在决定难以通过提高剂量降脂达标调脂治疗的目标与现状28Jones P,et al.Am J Cardiol.1998;81(5):582-710 mg 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg80 mg氟伐他汀

21、：氟伐他汀：20mg(n=12)20mg(n=12)；40mg(n=12)40mg(n=12)普伐他汀：普伐他汀：10mg(n=14)10mg(n=14)；20mg(n=41)20mg(n=41)；40mg(n=25)40mg(n=25)洛伐他汀：洛伐他汀：20mg(n=16)20mg(n=16)；40mg(n=16)40mg(n=16)；80mg(n=11)80mg(n=11)辛伐他汀：辛伐他汀：10mg(n=70)10mg(n=70)；20mg(n=49)20mg(n=49)；40mg(n=61)40mg(n=61)阿托伐他汀：阿托伐他汀：10mg(n=73)10mg(n=73)；20mg

22、(n=51)20mg(n=51)；40mg(n=61)40mg(n=61)；80mg(n=10)80mg(n=10)0 0-10-10-20-20-30-30-40-40-50-50-60-60 平均平均LDL-CLDL-C变化（变化（%）总体日剂量（总体日剂量（mgmg）*治疗治疗8 8周后：周后：*与阿托伐他汀同剂量时相比与阿托伐他汀同剂量时相比:P0.01 P0.01 与阿托伐他汀与阿托伐他汀10mg10mg时相比时相比:P0.02 P0.02 与阿托伐他汀与阿托伐他汀20mg20mg时相比时相比:P0.05 P0.05调脂治疗的目标与现状29Holbrook,A et al.Canad

23、ian Journal of Cardiology.2011;27:146151.分析2004-2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评估真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性。阿托伐他汀等剂量（阿托伐他汀等剂量（mg/dmg/d）发生横纹肌溶解的发生横纹肌溶解的LogLog风险率风险率（95%CI95%CI）以阿托伐他汀以阿托伐他汀10mg10mg为基准，为基准，80mg80mg等剂量的风险比为等剂量的风险比为11.3(95%CI 6.4-20.4,P0.0001)11.3(95%CI 6.4-20.4,P0.0001)40mg40mg等剂量的风

24、险比为等剂量的风险比为3.8(95%CI 2.3-6.6,P 0.0001)3.8(95%CI 2.3-6.6,P 0.0001)100,000100,0001000010000100010000,1000,100555 51010202040408080n=260n=260例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据调脂治疗的目标与现状30洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg辛伐他汀辛伐他汀20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg普伐他汀普伐他汀40mg40mg洛伐他汀洛伐他汀80mg80mg

25、辛伐他汀辛伐他汀80mg80mg氟伐他汀氟伐他汀80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mgAlsheikh-Ali AA,et al.J Am Coll Cardiol.2007 Jul 31;50(5):409-18.调脂治疗的目标与现状31他汀他汀“6 6原则原则”的存的存在决定难以通过提在决定难以通过提高剂量降脂达标高剂量降脂达标随剂量增加，他汀随剂量增加，他汀相关不良反应增加相关不良反应增加调脂治疗的目标与现状32调脂治疗的目标与现状3320 mg 10 mg 20 mg 40 mg-40/80 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg-80 mg 40 mg 8

26、0 mg-20 mg 5 mg-80 mg-40 mg 10 mg-80 mg 20 mg LDL-C降幅%30%38%41%47%调脂治疗的目标与现状34Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比P0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#P0.001 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比*P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比因瑞舒伐他汀40mg在中

27、国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去他汀治疗剂量他汀治疗剂量5 mg5 mg10 mg10 mg20 mg20 mg40 mg40 mg80 mg80 mg-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-CLDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-27-27(n=365)(n=365)-33-33(n=2929)(n=2929)-39-39(n=548)(n=548)-45-45(n=479)(n=479)-50-50#(n=2072)(n=2072)-50-50 (n=355

28、4)(n=3554)-44-44*(n=11690)(n=11690)-39-39(n=670)(n=670)-36-36(n=7837)(n=7837)-41-41#(n=3908)(n=3908)-46-46(n=1324)(n=1324)调脂治疗的目标与现状35Karlson BW,et al.Presented at ISA2012 on 25-29 March 2012.VOYAGER研究亚组分析*瑞舒伐他汀10mg 与阿托伐他汀10-20mg 和辛伐他汀10-20mg相比：P0.001瑞舒伐他汀20mg 与阿托伐他汀 20-40mg 和辛伐他汀20-80mg相比：P0.001剂量L

29、DL-C达标的患者比例（%）瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀10102020404080800.00.00.50.51.01.01.51.52.02.03.03.0n=7583n=7583*n=2246n=2246n=5226n=5226n=59n=59n=2818n=2818n=2099n=2099n=898n=898n=428n=428n=1554n=1554n=174n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除调脂治疗的目标与现状36组间比较：PCK 正常上限正常上限 10 10 倍倍的患者比例的患者比例*(%)(%)0.00.00.50

30、.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0202030304040505060607070阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)(10,20)氟伐他汀氟伐他汀(20,40,80mg)(20,40,80mg)洛伐他汀洛伐他汀(20,40,80mg)(20,40,80mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)(10,20)

31、*连续检测连续检测2 2次升高次升高 正常上限的正常上限的3 3倍倍0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0202030304040505060607070LDL-CLDL-C的降低的降低 (%)(%)发现发现ALT ALT 正常上限正常上限 3 3 倍倍的患者比例的患者比例 *(%)(%)Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了研究回顾分析了12,56912,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他

32、汀的获益-风险比特性。风险比特性。肌毒性肌毒性肝毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除调脂治疗的目标与现状38Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.老年患者常存在伴发疾病和药代动力学的改变，需接老年患者常存在伴发疾病和药代动力学的改变，需接受多种药物治疗，因此他汀的受多种药物治疗，因此他汀的药物相互作用药物相互作用令人关注令人关注 在使用高剂量他汀存在提高副作用风险的患者在使用高剂量他汀存在提高副作用风险的患者(如与如与基础的合并治疗发生潜在的基础的合并治疗发生潜在的相互作用相互作

33、用)中，应考虑应中，应考虑应用用较低强度较低强度的他汀治疗的他汀治疗 通过通过CYP3A4CYP3A4代谢代谢的他汀可因的他汀可因药物相互作用药物相互作用导致导致不良效不良效应应，因此需要特别谨慎，因此需要特别谨慎 他汀应考虑作为移植患者的一线用药他汀应考虑作为移植患者的一线用药 初始应使用低剂量，随后谨慎上调剂量并注意潜在的初始应使用低剂量，随后谨慎上调剂量并注意潜在的药物相互作用药物相互作用老年血脂老年血脂异常患者异常患者ACSACS合并血合并血脂异常患脂异常患者者伴伴CKDCKD的血的血脂异常患脂异常患者者伴血脂异伴血脂异常的移植常的移植患者患者p除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，所

34、有目前可获得的他汀主要通过CYPs介导在肝脏代谢p已确定的大量与他汀相关的主要药物相互作用可提高不良反应的风险调脂治疗的目标与现状39Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.调脂治疗的目标与现状40CRESTOR.PRESCRIBING INFORMATION.Revised:June 2010瑞舒伐他汀钙片说明书.2009年08月12日修改 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀的清除不经的清除不经过过CYP450 CYP450 3A43A4代谢代谢 估计不存在估计不存在由由CYP450 CYP450 3A43A4介导的代介导的代谢所致的药谢所致的药物相互作

35、用物相互作用调脂治疗的目标与现状41Bellosta S,et al.Circulation.2004;109(23 Suppl 1):III50-7.可定药物说明书药物代谢途径药物代谢途径经经CYP450 3A4CYP450 3A4代谢代谢经经CYP450 2C9代谢代谢瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀约约10%10%阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀调脂治疗的目标与现状42通过CYP450 3A4CYP450 3A4代谢的心血管其他常用药物1,3-4降压药物1,4抗心律失常1,4抗血小板药物4抗凝抗药物1,4降糖药物5-6地尔硫卓硝苯地平维拉帕米尼莫地平卡维地洛胺碘酮奎尼丁氯吡格雷阿加曲班西洛他唑那格列奈瑞格列那吡格列酮沙格列汀可定阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀代谢途径1-2约10%CYP450 2C9CYP450 3A4硫酸脂化作用转化代谢CYP450 3A4调脂治疗的目标与现状43疗效疗效安全安全达到降低达到降低LDL-CLDL-C 50%50%或或LDL-C70mg/dLLDL-C70mg/dL的治疗的治疗目标目标不增加不良反应、不增加不良反应、治疗依从性高治疗依从性高调脂治疗的目标与现状44调脂治疗的目标与现状45调脂治疗的目标与现状46