解读ACC血脂治疗指南课件.ppt

1、解读2013年ACC/AHA血脂治疗指南 天津市人民医院心脏中心 姚朱华解读最新ACC血脂治疗指南1美国血脂治疗指南的发展 Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print解读最新ACC血脂治疗指南2013年ACC/AHA血脂治疗指南出台 Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南之胆固醇治疗指南解读最新ACC血脂治疗指南2013年ACC/AHA血脂治疗指南的新看点：Ston

2、e NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print指南的更新要点1强调降低ASCVD风险：确定4类他汀获益人群2关于LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值3一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险4药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导5生物标记物与无创性检测的作用：为风险评估提供更多依据6进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法解读最新ACC血脂治疗指南2013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影

3、响解读最新ACC血脂治疗指南什么是ASCVD？Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of printASCVDASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病解读最新ACC血脂治疗指南WHO 2011报告显示：心血管疾病是全球的首要致死原因 WHO.Global atlas on cardiovascular disease prevention and control.其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况17.3 million17.3 million2008年全球17,30

4、0,000人死于心血管疾病23.3 million23.3 million到2030年全球将有33,300,000人死于心血管疾病解读最新ACC血脂治疗指南心脑血管疾病是我国的最主要致死病因2012中国心血管病报告2011年中国居民主要疾病死因构成比解读最新ACC血脂治疗指南8中国人群中ASCVD患病率高2012中国心血管病报告中国心血管病报告2011，MUCA，中国心血管病流行病学多中心合作研究解读最新ACC血脂治疗指南92013年防治ASCVD成为新趋势 An International Atherosclerosis Society Position Paper:Global recom

5、mendations for the management of dyslipidemia.From?Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print20132013年年ACC/AHAACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南血管疾病之胆固醇治疗指南防治防治ASCVDASCVD的发生的发生2013 IAS2013 IAS全球血脂异常诊治建议全球血脂异常诊治建议解读最新ACC血脂治疗指南内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积

6、平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原血栓形成血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA冠心病周围动脉病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27SASCVD均起源于动脉粥样硬化解读最新ACC血脂治疗指南11动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险在 2965 例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚度，平均随访7.2年，评估颈动脉壁内膜中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度1.5mm。Polak JF,et al.N Engl J Med.2011 July 21

7、;365(3):213221.1.0 1.0 0 0 0 00.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 6 6 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5无心血管疾病的概率无心血管疾病的概率无斑块组（无斑块组（N=2061N=2061）有斑块组（有斑块组（N=904N=904）HRHR：1.92(1.492.47)1.92(1.492.47)P0.001P0.001 8 8年年 7 7心血管疾病定义为冠心病、脑血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周动脉疾病，以及心力衰竭解读最新ACC血脂治疗指南12荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)每增加0.1mm，心肌梗死风险提高1

8、0%荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了心梗作为研究终点。Lorenz MW,et al.Circulation 2007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量社区中动脉粥样社区中动脉粥样硬化危险研究硬化危险研究(ARIC)1.071.03-1.1113204心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.111.06-1.174476Rotterdam研究研究1.161.09-1.242267马尔默饮食和癌马尔默饮食和癌症研究亚组症研究亚组(MDCS)1.141.05-1.

9、255163颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化进展研究进展研究(CAPS)1.111.06-1.175052总体总体1.101.08-1.1330182IMTIMT每每0.1mm0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)(95%CI)0.90.91.01.01.11.11.21.21.31.31.41.4解读最新ACC血脂治疗指南13荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)每增加0.1mm，卒中风险提高13%荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了卒中作为研究终点。Lorenz MW,et al.Circ

10、ulation 2007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社区中动脉粥样社区中动脉粥样硬化危险研究硬化危险研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究研究1.761.09-1.265479马尔默饮食和癌马尔默饮食和癌症研究亚组症研究亚组(MDCS)1.121.01-1.255163颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化进展研究进展研究(CAPS)1.091.00-1.195052总体总体1.131.10-1.16343350.90.91.01.01.11.11.21.

11、21.31.31.41.4IMTIMT每每0.1mm0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)(95%CI)解读最新ACC血脂治疗指南142013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响解读最新ACC血脂治疗指南中国血脂异常患者常伴有ASCVD Zhang et al.Lipids in Health and Disease 2012,11:59解读最新ACC血脂治疗指南16LDL-C沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节Leonard S.Lilly.Pathophysiology of heart disease:a collaborative project of medi

12、cal Students and Faculty.Fourth Edition:P122.解读最新ACC血脂治疗指南17随着LDL-C水平升高，颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加 Wang W,et al.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi.2010 Dec;38(12):1118-22.解读最新ACC血脂治疗指南18随着LDL-C 水平升高，冠心病风险增加CIRCS研究入组了8,131名年龄为40-69岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDL-C水平与

13、CHD发生风险的相关性 Imano H,et al.Prev Med.2011 May;52(5):381-6.总体冠心病风险率LDL-C水（mg/dL）543210200604010080140120180160220200LDL-C 水平每上升30mg/dl 冠心病的HR:1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,131解读最新ACC血脂治疗指南19随着LDL-C水平升高，卒中患病率增加一项基于分析LDL-C水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将2002年中国居民营养与健康状况调查中42,626例25-75岁成人根据LDL-C水平分组，评估不同LDL-C水平组患

14、者的卒中患病率。结果显示，与LDL-C2.00mmol/L组相比，LDL-C3.32mmol/L组卒中的患病率增加4.2倍，各组相比P值均0.01 邢小燕等.中华内科杂志 2009;48(5):388-391.中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查 (n=42,626)(n=42,626)*vs.2.00组；*vs.2.00-2.50组；*vs.2.51-3.31组：P0.001解读最新ACC血脂治疗指南20他汀治疗降低LDL-C，延缓动脉粥样硬化的进展Stancu C,J.Cell.Mol.Med.2001;5(4):378-387解读最新ACC血脂治疗指南21Meta分析：他

15、汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展Bedi US,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep;15(3):268-73.解读最新ACC血脂治疗指南22Meta分析：他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险 Taylor F,et al.Cochrane Database Syst Rev.2013 Jan 31;1:CD004816.Gutierrez J,et al.Arch Intern Med.2012 Jun 25;172(12):909-19.解读最新ACC血脂治疗指南23 2013年ACC/AHA血脂治疗指南推荐：一级预防的他汀治疗策略 Sto

16、ne NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of printASCVDASCVD一级预防一级预防年龄年龄2121岁、岁、LDL-C LDL-C 4.9mmol/L4.9mmol/L的患者的患者如无禁忌需启动如无禁忌需启动高高强效强效他汀类药物他汀类药物治疗。若患治疗。若患者不能耐受，则可使用者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使汀类药物治疗，使LDL-CLDL-C水平至少下降水平至少下降50%50%（a a，B B）1.8mmol/LLDL-1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/LC4.9mmol/L

17、糖尿病患糖尿病患者者年龄在年龄在40754075岁之间的上岁之间的上述患者需启动或长期服述患者需启动或长期服用用中等强度的他汀类药中等强度的他汀类药物物治疗（治疗（，A A）评估评估1010年年ASCVDASCVD风险风险7.5%7.5%时则要增加他汀时则要增加他汀类药物治疗强度类药物治疗强度(a a，B)B)1.8 mmol/LLDL-1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/LC4.9 mmol/L非糖尿病非糖尿病患者患者年龄在年龄在40754075岁之间，若岁之间，若1010年年ASCVDASCVD风险风险7.5%7.5%，需用需用中到高强度的他汀中到高强度的他汀类类药物治疗（药物

18、治疗（，A A）。）。若若1010年年ASCVDASCVD风险风险7.5%7.5%，则则中等强度他汀类药物中等强度他汀类药物治疗即可治疗即可(a a，B)B)解读最新ACC血脂治疗指南24瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度50%，使高敏性C反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群的获益更大 Ridker PM,et al.Lancet 2009;373:1175-82JUPITERJUPITER亚组亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大获益人群更大获益解读最新ACC血脂治疗指南25 2013年ACC/AHA血脂治疗指南推荐：二级

19、预防的他汀治疗策略 Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of printASCVDASCVD二级预防二级预防临床已诊断临床已诊断ASCVDASCVD的患的患者，若年龄者，若年龄7575岁，岁，且无用药禁忌，无论且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长性别，均应启动并长期服用期服用高强效高强效他汀类他汀类药物治疗药物治疗（，A A）若患者不能耐受强效若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治等强度他汀类药物治疗（疗（，A A）对于对于7

20、575岁以上的老年岁以上的老年患者，启动强效或中患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物不良反应风险、药物之间相互作用、药物之间相互作用、患者依从性（患者依从性（a a，B B）解读最新ACC血脂治疗指南26高强度他汀二级预防，趋势所在Amarenco P,et al.Stroke 2007;38(12);3198-3204.事件事件风险率（风险率（95%CI95%CI）所有卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89(0.73,1.08)0.89(0.73,1.

21、08)降低降低50%50%1291290.69(0.55,0.87)0.69(0.55,0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降低50%50%27270.74(0.42,1.29)0.74(0.42,1.29)降低降低50%50%15150.61(0.32,1.17)0.61(0.32,1.17)非致死性卒中非致死性卒中提高提高0%0%1921920.01300.0130降低降低50%50%2182180.91(0.74,1.12)0.91(0.74,1.12)降低降低50%50%1171170.70(0.55,0.89)0.70(0.55,0.89

22、)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90(0.73,1.12)0.90(0.73,1.12)降低降低50%50%1061060.67(0.52,0.860.67(0.52,0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降低降低50%50%34340.84(0.50,1.40)0.84(0.50,1.40)降低降低50%50%28281.04(0.61,1.78)1.04(0.61,1.78)风险率（风险率（95%CI95%CI）SPARCL研究入组了研究入组了4731例之前例之前1-6个月

23、内曾发生卒中或个月内曾发生卒中或TIA，且，且LDL-C100 mg/d和和190 mg/dL的患者，受试者的患者，受试者分别接受阿托伐他汀分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访或安慰剂治疗，平均随访4.9年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析的目的是了解后分析的目的是了解LDL-C降幅降幅50%的获益与风险。的获益与风险。0.330.330.670.671.501.503.003.00在二级预防中，他汀降低在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益可使患者进一步获益解读最新ACC血脂治疗指南27指

24、南确定的4类他汀获益人群 Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,2013;4 4类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？解读最新ACC血脂治疗指南284类他汀获益人群以外的人群？4类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗 Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,2013;Treatment?decisions?in?selected?individuals?who?are?not?included?in?the?4?statin?be

25、nefit?groups?may?be?informed?by?other?factors?as?recommended?by?the?Risk?Assessment?Work?Group?guideline.解读最新ACC血脂治疗指南292013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响解读最新ACC血脂治疗指南2013年ACC/AHA血脂治疗指南高强度他汀治疗是ASCVD预防的主要选择 Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,2013;解读最新ACC血脂治疗指南中国人群是否适用高强度他汀治疗？Stone,NJ,et

26、al.Circulation.published online November 12,2013 血脂指南讨论会.中国医学论坛报.2014年1月9日.亚裔人群不适用较高强度的亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗？他汀治疗？NO！“指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重别人、面对自己的现实尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授解读最新ACC血脂治疗指南32基于R

27、CT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C?50%每日剂量平均约降低LDL-C?30%50%每日剂量平均约降低LDL-C?30%阿托伐他汀?(40)-80?mg瑞舒伐他汀?20(40)?mg阿托伐他汀?10?(20)?mg瑞舒伐他汀?(5)?-10mg辛伐他汀?2040?mg?普伐他汀?40?(80)?mg洛伐他汀?40?mg氟伐他汀?XL?80?mg氟伐他汀?40?mg?bid匹伐他汀?24?mg辛伐他汀?10?mg普伐他汀?1020?mg洛伐他汀?20?mg氟伐他汀?20-40?mg匹伐他汀?1?mg

28、Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,2013;黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTsRCTs评估的。这些评估的。这些RCTsRCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDAFDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTsRCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCTRCT的证据：的证据：IDEALIDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg80mg剂量则递减剂量剂量

29、则递减剂量 尽管尽管RCTsRCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDAFDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg80mg或递增至或递增至80mg80mg剂量剂量有充分证据的高强度他汀仅有有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市解读最新ACC血脂治疗指南33目前中国ASCVD患者他汀治疗的现状 LI Jing,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(24):

30、4361-4367HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE研究（研究（n=16 860n=16 860）解读最新ACC血脂治疗指南瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg40/80mg解读最新ACC血脂治疗指南35在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg降低LDL-C达50%，显著优于阿托伐他汀40mgNicholls?S?et?al.?Atheroscler?Suppl?2009;?10(2):?964?(abstract)-50-50因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去*P0.001?瑞舒

31、伐他汀?10?mg?与?阿托伐他汀?10?mg?和?20?mg相比;?P0.001?瑞舒伐他汀?20?mg?与?阿托伐他汀?20?mg?和?40?mg相比;?;P0.05?阿托伐他汀?20、40?mg?与瑞舒伐他汀?5?mg相比;?#P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。解读最新ACC血脂治疗指南36在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C 50%的患者比例与阿托伐他汀80mg相当 一项大型荟萃分析中，对

32、25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况 Karlson BW,et al.Atherosclerosis.2013 May;228(1):265-9.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去达到LDL-CLDL-C目标的患者比例（%）剂量(mg)(mg)n=n=7583 22467583 2246瑞舒伐他汀5226 2818 89

33、8 15545226 2818 898 1554阿托伐他汀1.8mmol/L(70mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)50%50%的降幅1.8mmol/L(70mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)或50%50%的降幅VOYAGER荟萃分析 10010080806060404020200 0101020201010202040408080解读最新ACC血脂治疗指南37瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达标率*高于阿托伐他汀40mg，且基线LDL-C水平越高差异越大 一项大型荟萃分析中，对30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线LDL-C水平

34、和他汀种类及剂量的选择在LDL-C达标中的重要性。Karlson BW,et al.presented at ESC 2011 on 29 August 2011.*达标率指达标率指ATP IIIATP III制定的制定的LDL-CLDL-C100 mg/dL100 mg/dL（2.6mmol/L2.6mmol/L）基线基线LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)OR=1.93OR=1.93；P0.001P0.001解读最新ACC血脂治疗指南38瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg解读最新ACC血脂治疗指南39Nissen SE,et al.JAMA

35、.2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE,et al.JAMA.2006;295(13):1556-65.Takayma T,et al.Circ J.2009;73(11):2110-7.European Heart Journal(2013)34(Abstract Supplement),185MLD，最小管腔直径他汀治疗延缓/逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块研究设计n随访时间斑块体积变化百分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀?80mg/天?vs.?普伐他汀?40mg/天n=328?vs.?n=32918个月?(IVUS)-0.4%?vs.?+2.7%*A

36、STEROID(USA,?加拿大，欧洲，澳大利亚)瑞舒伐他汀?40mg/天n=34912个月?(IVUS)-6.7%*COSMOS?(JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418个月?(IVUS)-5.1%*APOLLO?(JAPAN)瑞舒伐他汀?5mg或2.5mg/天?vs.?对照n=97?vs.?n=4624个月?(QCA)+4.0%?(MLD)?vs.?+6.7%?(MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀拥有瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg解读最新ACC血脂治疗指南40

37、最小管腔直径(MLD,mm)(MLD,mm)变化(24(24 个月)平均管腔直径(ALD,mm)(ALD,mm)变化(24(24 个月)European Heart Journal(2013)34(Abstract Supplement),185APOLLO研究：瑞舒伐他汀2.5-5mg可显著减少24个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀组无他汀治疗组瑞舒伐他汀组无他汀治疗组解读最新ACC血脂治疗指南41COSMOS研究：瑞舒伐他汀平均16.9mg即可显著逆转斑块 Takayma T,et al.Circ J.2009;73(11):

38、2110-7.瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.916.9mg mg 自基线变化的百分比(%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积与基线比较：*P0.0001,#P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOSCOSMOS研究（研究（n=214 n=214）瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症解读最新ACC血脂治疗指南42REVERSAL研究：阿托伐他汀80mg延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块Nissen SE,et al.JAMA.2004;291(9):1071-80研究入选了654例症状性CAD患者，随机

39、接受阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治疗，随访18个月，采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比l斑块体积的变化百分比斑块体积的变化百分比l管腔梗阻面积的变化百分管腔梗阻面积的变化百分比比P P=0.02=0.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，与基线相比，P=0.001P=0.001与基线相比，与基线相比，P=0.98P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249与基线相比，与基线相比，P0

40、.001P0.001与基线相比，与基线相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010.001管腔梗阻面积的变化百分比管腔梗阻面积的变化百分比(%)(%)0.20.21.61.60.50.51 11.51.52 2解读最新ACC血脂治疗指南43瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg解读最新ACC血脂治疗指南44瑞舒伐他汀20mg显著降低主要终点事件的风险0123456789012345年年安慰剂瑞舒伐他汀 20 mg出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%44%44%危险度危险度 0.56 0.56(95%(95%可信限可信限 0.46-0.6

41、9)0.46-0.69)P0.00001P0.000012 2年的年的NNT =95NNT =955 5年的年的NNTNNT*=25=25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 174Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适

42、应症JUPITER JUPITER 研究研究解读最新ACC血脂治疗指南45瑞舒伐他汀20mg对主要终点组分的影响主要终点主要终点 251(1.36)142(0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗 62(0.33)22(0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68(0.37)31(0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中 58(0.31)30(

43、0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 64(0.34)33(0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成形术 131(0.71)71(0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 27(0.14)16(0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 157(0.85)83(0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛 143(0.77)76(0.41)0.530.40-0.70 0.00

44、1*安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95%CI p值值n=8901n=8901 n(发生率发生率*)n(发生率发生率*)HR 危险度;CI 可信限*发生率是每发生率是每100100患者年；患者年；由于不稳定性心绞痛而住院由于不稳定性心绞痛而住院；*事实上事实上P P值值 0.000010.00001Ridker?PM?et?al.?N?Engl?J?Med?2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症解读最新ACC血脂治疗指南46阿托伐他汀的心血管获益主要来自80mg的研究 Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285(13):

45、1711-8.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350(15):1495-1504.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.研究名称研究人群阿托伐他汀组剂量主要终点结果p值MIRACLACS80mg主要复合终点(vs.安慰剂)：16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要复合终点(vs.?普伐他汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脉事件(vs.?阿托伐他汀80mg)：9

46、.3%?vs.?10.4%p=0.07TNT?稳定性冠心病80mg主要冠脉事件(vs.?阿托伐他汀10mg)：22%p=5%0.897(0.884-0.911)FRS 5-10%0.893(0.862-0.924)FRS 10-20%0.900(0.879-0.920)FRS 20%0.897(0.875-0.919)EUROSCORE=5%0.897(0.878-0.916)EUROSCORE 10%0.901(0.872-0.930)糖尿病糖尿病0.911(0.888-0.933)二级预防二级预防0.916(0.891-0.941)急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS 0.913(0.903

47、-0.923)5 5年年MACEMACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症解读最新ACC血脂治疗指南48无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀20mg均较阿托伐他汀40mg 显著降低20年MACE的风险Schuetz CA et al.J Med Econ.2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg vs.20mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀40mg40mg人群人群相对风险（相对风险（95%CI）FRS=5%0.907(0.901-0.91 FRS 5-10%0.898(0.885-0.91 FRS 10-20%0.906(0.897-0.91

48、 FRS 20%0.916(0.905-0.92 EUROSCORE=5%0.910(0.900-0.91 EUROSCORE 10%0.914(0.899-0.92 糖尿病糖尿病0.919(0.908-0.93 二级预防二级预防0.952(0.940-0.96 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS 0.952(0.948-0.95 2020年年MACEMACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症解读最新ACC血脂治疗指南49瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg解读最新ACC血脂治疗指南50阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升

49、高的风险，瑞舒伐他汀在中国批准的10-20mg剂量范围内不随剂量提高而增加肝酶增高发生率 Naci H,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013 Jul 1;6(4):390-9.对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。5mg 5-10mg 10-20mg 20mg瑞舒伐他汀40mg在中国未注册解读最新ACC血脂治疗指南阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险 CK CK上升达上升达1010倍正常上限倍正常上限 并有肌肉症状出现并有肌肉症状出现西立伐他

50、汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)普伐他汀普伐他汀(20,40 mg)(20,40 mg)发现发现CK CK 正常上限正常上限 10 10 倍倍的患者比例的患者比例*(%)(%)0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0202030304040505060607070阿托伐他汀阿托伐他汀 (10,20,40,80mg)(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40,80mg)(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 (10,20)(10,20)Brewer?HB?Jr.?Am?J?Card