营养治疗在ckd一体化治疗中的地位课件.ppt
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1、同济医院3姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大,肾纵轴上端向内、下端向外,因此两肾上极相距较近,下极较远,肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右4姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位*生成尿液,排泄代谢产物*调节水、电解质和酸碱平衡*维持机体内环境稳定肾脏不仅是重要的排泄器官,也是重要的内分泌器官5姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位高血压(肾素)(CKD-MBD)(1-羟化酶)贫 血(EPO)6姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位 7姚教授营养治疗在c
2、kd一体化治疗中的地位 慢性肾脏病(CKD):肾损害3个月,包括肾脏病理异常或有肾损害指标,血或尿成分异常或影像学异常GFR60ml/min/1.73m2。不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)!8姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率:10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万2012年中国CKD调查的横断面研究,共纳入50550例患者知晓率12.5%The Lancet.2012,379(9818):815-822 .我国CKD的发病率高,患者基数庞大,我国约有150
3、-200万ESRD患者9姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位全国大约29万人接受透析治疗;至少100多万人还没有得到治疗;每年以10-12%的速度增长;ESRD病人治疗费用昂贵;如何让更多ESRD病人得到治疗?有效治疗的病人未得到有效治疗的病人ESRD已成为沉重的社会问题?10姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位尿毒症患者长期生存率仍不理想肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈肾移植急性排斥带功死亡血液透析透析安全性心脑血管高死亡率腹膜透析居家治疗腹膜炎高发缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系11姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位12姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的
4、地位CKD起病隐匿,症状不典型,容易误诊、漏诊!肾小球滤过率(GFR)13姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量。1判断肾小球损害的敏感指标2评估肾功能损害程度3.指导治疗,如饮食、药物肾小球滤过率(glomerula filtration rate,GFR)14姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰肉,大豆植物淀粉蔬菜和水果26姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位鸡、鸭、猪、牛
5、、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点:1)容易被人体消化、吸收 2)被人体吸收后利用率高 3)含必需氨基酸丰富27姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉,抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米28姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位基础:中国肾病食品交换份步骤先蛋白后能量再其它29姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD1期:
6、0.8CKD2-3期:0.60-0.75CKD4期:0.6高生物价60y,3560y,30-350.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重,参照NHANES或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应30姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位举例:女性,155cm,CKD4期顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3优质蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d31姚教授营养治疗在ckd一体化治
7、疗中的地位油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)坚果类(20g,90kcal)肉蛋类(50g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)豆类(35g,90kcal)0-1g4g7g32姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位33姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位优质蛋白食物重量/份蛋白能量能量份数举例瘦肉50g7g90kcal121g优质蛋白=7+7+7鸡蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=
8、4+4+1蔬菜500g4-5g 90kcal1水果200g0-1g 90kcal134姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502能量需求体重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份数总能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份数能量份数-蛋白交换份能量份数17-7=10份35姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位常见的淀粉类食物:麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等食物重量/份蛋白能量能量份数举例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉类食物*50g0g180k
9、cal2175g-7份36姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位:本身不含氮元素,不会增加体内含氮代谢产物的生产量,可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸37姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位G每1片开同的组成Aimmermann配方-酮 酸/羟 酸必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸101 mgL-苏氨酸53 mg -酮苯丙氨酸68 mgL-色氨酸23 mg -酮缬氨酸86 mgL-组氨酸38 mg -羟蛋氨酸59 mgL-酪氨酸30 mg钙盐50 mg38姚教授营养治疗在ckd一体化治疗
10、中的地位NKF K/DOQI 2000营养不良氨基酸(10-13g/次)肽类蛋白质(8-10g/次)葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢,体内微炎症状态透析营养物质的丢失39姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 18-56%:重度 8%轻、中度 32.6%血液透析患者轻度 45%中度 21%重度 10%76%40姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营 养保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能41姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位氮的平衡研究显示:一个安全的蛋白质膳食容许量是1.0-1.2g
11、/Kg/d。KDOQI 推荐蛋白摄入1.2-1.3g/kgd,热量为3035 kcal/kgd 实际蛋白摄入0.941g/kgd,热量摄入2427 kcal/kgd高蛋白饮食治疗现状残余肾功能丧失高磷血症与继发性甲旁亢代谢性酸中毒42姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位严格低蛋白饮食营养不良43姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482血清白蛋白水平与相对风险呈负相关;当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时,风险增加1倍
12、;当其浓度继续降至3.03.5g/dl时,风险会增加5倍。44姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月,Merida,Mexico2007/2008发表于KI上PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征,持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质,以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式,且单纯补充营养素无效。45姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEW普遍存在于CKD患者中,并且与CKD预后不良显著先关:肌肉蛋白丢失30%以上,感染及死亡的风险将提高3-5倍。46姚教授营养治疗在ckd一体化治
13、疗中的地位(营养不足),低营养摄入尿毒症毒素 高分解代谢营养摄入,已有的饮食限制伴随疾病:DM,心血管疾病,感染,老龄化透析中营养丢失 炎症因子的清除 氧化与羰基应激容量超负荷厌食症,酸中毒,贫血内分泌紊乱,维生素D缺乏,PTH透析治疗相关因素,人造血管,透析膜死亡率,住院率,生活质量 白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子动脉粥样硬化性心脏病,血管钙化体重,BMI,体脂,肌肉丢失与生存率相矛盾恶病质Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner,Kidney International 200847姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEW心肌细胞
14、体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉粥样硬化营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征48姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml(溴甲酚绿)血清前白蛋白含量30mg/100ml(仅对维持透析患者;对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同)血清胆固醇含量100mg/100ml饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入(DPI)0.80g/kg/dCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量(DEI)25kcal/kg/d49姚教
15、授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻:3个月内下降5%或者 6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌酐情况50姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位清除尿毒症毒素清除炎症因子改善食欲合理补充营养促进蛋白合成因子:GH,IGF-1,胰岛素等减少营养丢失:蛋白质、热量等v 预防胜于治疗v 个体化治疗v 多靶点治疗v 对因对症治疗51姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位从理论上说,促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。Nutr Clin Pract 2005;20(2):202-212 作用副作用雄激素(ND)提高血色素,且具有显著改善营养状况
16、的作用,提高机体运动功能声音改变、多毛、阴茎勃起和血脂紊乱,前列腺癌禁用重组人生长激素(RHGH)促进总体合成代谢高血糖、高血脂和钠潴留 胰岛素样生长因子-1(IGF-1)促进脂肪和蛋白质合成 高血糖、高血脂和钠潴留甲地孕酮增加食欲,促进蛋白质合成脂肪增加、头痛、眩晕、腹泻52姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位KDOQI 推荐摄入热量为3035 kcal/kgd 实际热量摄入2427 kcal/kgd 优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制 53姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位内容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA热卡(kcal/kg/d
17、)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物价60y,3560y,30-350.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定54姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃米饭面面包蛋糕蔬菜水果1.糖类 (55-65%)2.脂肪 (25-30%)3.蛋白质 (5-10%)主要食物猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品1克供能4 Kcal4 Kcal9 Kcal55姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位热量足够时,如何避免蛋白质摄入过量?应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如
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