胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状最全课件.ppt

1、胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状随着先天性心血管疾病治疗手段的进步及医学影像技术的发展，胎儿心脏病随着先天性心血管疾病治疗手段的进步及医学影像技术的发展，胎儿心脏病学已成为儿童心脏病学中一个发展迅速的、学已成为儿童心脏病学中一个发展迅速的、需要多学科合作的新兴需要多学科合作的新兴分支分支序列胎儿超声心动图能明确大部分胎儿心血管异常的产前诊断，并能有效地序列胎儿超声心动图能明确大部分胎儿心血管异常的产前诊断，并能有效地进行产前干预监测与指导进行产前干预监测与指导目前，伴血液动力学改变的胎儿心律失常、进行性心室目前，伴血液动力学改变的胎儿心律失常、进行性心室/大血管发育不良型心大血管发育不良型心血

2、管畸形、胎儿心力衰竭血管畸形、胎儿心力衰竭/水肿等严重的、可能影响妊娠结局的胎儿先天性心水肿等严重的、可能影响妊娠结局的胎儿先天性心血管疾病的产前介入干预血管疾病的产前介入干预探索已获得成功的临床应用探索已获得成功的临床应用胎儿心脏介入治疗（胎儿心脏介入治疗（Fetal cardiac intervention，FCI）的先驱：）的先驱：1975年年Eibschitz等通过孕妇口服普萘洛尔治疗等通过孕妇口服普萘洛尔治疗1例胎儿室性心动过速例胎儿室性心动过速1986年年Carpenter等完成了第等完成了第1例胎儿完全性房室传导阻滞的起搏器植入例胎儿完全性房室传导阻滞的起搏器植入1989年年Ma

3、xwell及及Allan等进行了等进行了2例胎儿宫内主动脉瓣球囊成形术例胎儿宫内主动脉瓣球囊成形术2002年年Tulzer等实施了两例宫内肺动脉瓣球囊成形术等实施了两例宫内肺动脉瓣球囊成形术2004年年Marshall等报道了等报道了7例宫内人工房隔造口例宫内人工房隔造口/卵圆孔扩张术卵圆孔扩张术此类疾病是预后最差的一种HLHS，死亡率很高最初4例FCI技术失败，患胎死亡FCI目的是降低左室后负荷，增加左心系统血流，促进左室及主动脉发育主要包括：宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等1986年Carpenter等完成了第1例胎儿完全性房室传导阻滞的起搏器植入3例非心脏源性胎儿水肿进行经胎

4、盘转运地高辛治疗后：胎儿AF 3例、SVT 2例临床结果表明，适时的FCI能明显改善患胎预后适用于伴进展型HLHS的严重AS患胎孕中期预计双室循环的可能性最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关由于心脏畸形引发的异常血流将导致原发畸形在宫内持续进展，使部分严重先心病（如HLHS、PA/IVS等）在出生前心脏及大血管业已形成不可逆病理改变，甚至胎儿死亡等，失去出生后进一步治疗机会胎儿水肿的原因是患胎预后至关重要的因素如果术后没有充足的宫内恢复时间，FCI效益就不能得到充分发挥浙江省绍兴市妇幼保健院张秀兰等在中国优生与遗传杂2010年第8期报道了1例在B超介导下经脐静脉穿刺注入人血白蛋白治疗胎儿低

5、蛋白血症。CVPS 5分，围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险FCI后死亡2例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅58%3、主动脉瓣瓣环Z-score-3.最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关胎儿心脏介入治疗（胎儿心脏介入治疗（FCI）包括：）包括：药物性药物性FCI：主要指经胎盘转运药物治疗胎儿快速性：主要指经胎盘转运药物治疗胎儿快速性/缓慢性心律失常及心力缓慢性心律失常及心力衰竭衰竭/水肿药物治疗水肿药物治疗开放性开放性FCI：指子宫切口或经子宫穿刺孔直径：指子宫切口或经子宫穿刺孔直径3mm的外科手术，包括胎儿的外科手术，包括胎儿镜手术镜手术闭合性闭合性FCI：指器械通过子宫的穿刺孔

6、直径：指器械通过子宫的穿刺孔直径3mm，指经导管的胎儿心脏介，指经导管的胎儿心脏介入手术，一般入手术，一般18-19G 穿刺针能够保证所需穿刺针能够保证所需快速性胎儿心律失常药物快速性胎儿心律失常药物FCI：目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛尔治疗胎儿室上性或索他洛尔治疗胎儿室上性心动过速（心动过速（SVT）和心房扑动（）和心房扑动（AF），转复率可达），转复率可达50-83%通常能够达到转复为窦性心律的理想状态，最低限度是控制心室率，保证胎通常能够达到转复为窦性心律的理想状态，最低限度是控制心室率，保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注

7、，减少继发性损伤，改善预后儿联合心输出量及重要脏器灌注，减少继发性损伤，改善预后其他药物（胺碘酮、氟尼卡）及其他类型快速性胎儿心律失常（室性心动过其他药物（胺碘酮、氟尼卡）及其他类型快速性胎儿心律失常（室性心动过速速,VT）的治疗尚在探索中）的治疗尚在探索中药物性药物性FCI胎儿缓慢性心律失常药物胎儿缓慢性心律失常药物FCI：包括特布他林等拟交感肾上腺素以及地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿房包括特布他林等拟交感肾上腺素以及地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿房室传导阻滞（室传导阻滞（AVB）、窦性心动过缓等）、窦性心动过缓等最理想状态是转复为窦性心律，但通常只能做到提高心室率，满足胎儿生长最理想状

8、态是转复为窦性心律，但通常只能做到提高心室率，满足胎儿生长发育所需发育所需多中心研究发现，地塞米松不能逆转高度多中心研究发现，地塞米松不能逆转高度AVB，但能阻止免疫性胎儿，但能阻止免疫性胎儿度度AVB发展为发展为、度度AVB，因而对孕母患有免疫性疾病胎儿发生的，因而对孕母患有免疫性疾病胎儿发生的度度AVB后应及早治疗，防止疾病进展后应及早治疗，防止疾病进展药物性药物性FCI胎儿心力衰竭药物胎儿心力衰竭药物FCI：胎儿心力衰竭表现为胎儿水肿、心胎儿心力衰竭表现为胎儿水肿、心/胸面积比增大、二胸面积比增大、二/三尖瓣血流频谱、脐三尖瓣血流频谱、脐动脉动脉/脐静脉脐静脉/静脉导管血流频谱异常静脉导

9、管血流频谱异常药物选择：孕母口服地高辛经胎盘转运治疗胎儿心力衰竭，并针对原发病进药物选择：孕母口服地高辛经胎盘转运治疗胎儿心力衰竭，并针对原发病进行综合治疗行综合治疗胎儿心血管整体评分（胎儿心血管整体评分（CVPS）、脐动脉阻力指数（）、脐动脉阻力指数（UARI）和心室）和心室Tei指数指数呈负相关关系，联合心室呈负相关关系，联合心室CVPS、UARI及及Tei指数综合评价胎儿心脏功能对指数综合评价胎儿心脏功能对胎儿心力衰竭的诊断及治疗更加具有指导意义胎儿心力衰竭的诊断及治疗更加具有指导意义药物性药物性FCI我们中心成功进行了我们中心成功进行了5例经胎盘转运地高辛治疗胎儿快速性心律失常例经胎盘

10、转运地高辛治疗胎儿快速性心律失常胎儿胎儿AF 3例、例、SVT 2例例4例治疗后例治疗后1-10天转为窦性心律，天转为窦性心律，1例胎儿例胎儿AF心室率得到控制，产后继续治疗心室率得到控制，产后继续治疗35天转为窦性心律天转为窦性心律4例足月产，例足月产，1例胎儿例胎儿AF于妊娠于妊娠35+5周早产，新生儿情况均良好周早产，新生儿情况均良好目前随访时间为目前随访时间为3-22月，经月，经Bayley婴幼儿发育量表婴幼儿发育量表-系统评价，患者体格系统评价，患者体格发育正常，未发现神经系统损伤，无心律失常发作发育正常，未发现神经系统损伤，无心律失常发作药物性药物性FCI我们中心共治疗了我们中心共

11、治疗了8例胎儿心力衰竭（例胎儿心力衰竭（AF 3例、例、SVT 2例、不明原因例、不明原因3例）例）明确的心脏源性胎儿水肿治疗效果好，患胎预后好明确的心脏源性胎儿水肿治疗效果好，患胎预后好3例非心脏源性胎儿水肿进行经胎盘转运地高辛治疗后：例非心脏源性胎儿水肿进行经胎盘转运地高辛治疗后：-1例胎儿水肿消失，停药后未复发，出生后相关疾病筛查无阳性发现，目例胎儿水肿消失，停药后未复发，出生后相关疾病筛查无阳性发现，目前随访前随访6月，婴儿生长发育良好月，婴儿生长发育良好 -2例好转，但减量或停药后水肿反复，分别于治疗例好转，但减量或停药后水肿反复，分别于治疗4周、周、6周放弃治疗，引周放弃治疗，引产

12、后相关疾病筛查发现均为免疫性胎儿水肿产后相关疾病筛查发现均为免疫性胎儿水肿/心力衰竭心力衰竭胎儿水肿的原因是患胎预后至关重要的因素胎儿水肿的原因是患胎预后至关重要的因素药物性药物性FCI药物性药物性FCI国内其他单位药物性国内其他单位药物性FCI资料：资料：首都医科大学附属北京妇产医院产科李秀楠等在首都医科大学附属北京妇产医院产科李秀楠等在中华妇产科杂志中华妇产科杂志2000年年第第3期报道了经胎盘转运地高辛成功治疗期报道了经胎盘转运地高辛成功治疗1例胎儿心动过速的病例。例胎儿心动过速的病例。浙江省绍兴市妇幼保健院张秀兰等在浙江省绍兴市妇幼保健院张秀兰等在中国优生与遗传杂中国优生与遗传杂201

13、0年第年第8期报期报道了道了1例在例在B超介导下经脐静脉穿刺注入人血白蛋白治疗胎儿低蛋白血症。超介导下经脐静脉穿刺注入人血白蛋白治疗胎儿低蛋白血症。药物性药物性FCI胎儿开放性胎儿开放性FCI及闭合性及闭合性FCI理论依据：理论依据：由于心脏畸形引发的异常血流将导致原发畸形在宫内持续进展，使部分严重由于心脏畸形引发的异常血流将导致原发畸形在宫内持续进展，使部分严重先心病（如先心病（如HLHS、PA/IVS等）在出生前心脏及大血管业已形成不可逆病理等）在出生前心脏及大血管业已形成不可逆病理改变，甚至胎儿死亡等，失去出生后进一步治疗机会改变，甚至胎儿死亡等，失去出生后进一步治疗机会妊娠中、后期是胎

14、儿心脏腔室发育的高峰时期，如果在此之前通过妊娠中、后期是胎儿心脏腔室发育的高峰时期，如果在此之前通过FCI措施措施解剖纠治心脏畸形，或解除解剖纠治心脏畸形，或解除/减轻心室射血梗阻、限制性房间通道等，重塑趋减轻心室射血梗阻、限制性房间通道等，重塑趋于正常的胎儿血液动力学状态，可以改善患胎预后于正常的胎儿血液动力学状态，可以改善患胎预后 开放性开放性FCI在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术，解剖纠治心脏畸形，在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术，解剖纠治心脏畸形，使胎儿心脏腔室和体使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育，从理论上讲是胎儿严重心血管畸形产肺血管床正常发育，从理论上讲是胎儿严重心血管

15、畸形产前干预最理想的方式前干预最理想的方式 开放性开放性FCI所面临的问题：所面临的问题：1、胎儿体外循环导致胎盘功能不良对策研究尚处于早期动物实验阶段、胎儿体外循环导致胎盘功能不良对策研究尚处于早期动物实验阶段 2、子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产、子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产 （切口（切口5mm，早产率，早产率100%，切口切口/穿刺孔穿刺孔3.3mm，早产率，早产率80%）闭合性闭合性FCI（胎儿宫内心脏介入手术）无须子宫切开及胎儿体外循环，避免（胎儿宫内心脏介入手术）无须子宫切开及胎儿体外循环，避免了胎儿外置，是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式了胎儿

16、外置，是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式闭合性闭合性FCI可以在一定程度上改变畸形心脏的异常血液动力学状态，允许心可以在一定程度上改变畸形心脏的异常血液动力学状态，允许心脏腔室及体肺血管床有效生长发育，使之具有出生后治疗的机会，并提高新脏腔室及体肺血管床有效生长发育，使之具有出生后治疗的机会，并提高新生儿的手术耐受力生儿的手术耐受力主要包括：宫内主主要包括：宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等闭合性闭合性FCI2000-2010年，年，Boston儿童医院进行了儿童医院进行了120例胎儿心脏介入手术例胎儿心脏介入手术 胎儿主动脉瓣球囊成形术胎

17、儿主动脉瓣球囊成形术88例例 胎儿肺动脉瓣球囊成形术胎儿肺动脉瓣球囊成形术11例例 胎儿球囊房隔造口术胎儿球囊房隔造口术21例例没有孕母并发症没有孕母并发症技术成功率达技术成功率达7580%临床结果表明，适时的临床结果表明，适时的FCI能明显改善患胎预后能明显改善患胎预后闭合性闭合性FCI88例伴进展型例伴进展型HLHS的胎儿的胎儿AS施行主动脉瓣球囊成形术：施行主动脉瓣球囊成形术：FCI目的是降低左室后负荷，增加左心系统血流，促进左室及主动脉发育目的是降低左室后负荷，增加左心系统血流，促进左室及主动脉发育FCI明显改善了主动脉瓣和二尖瓣的生长，对左室及主动脉发育有促进作用明显改善了主动脉瓣和

18、二尖瓣的生长，对左室及主动脉发育有促进作用患胎经历患胎经历FCI，出生以后，出生以后30%一期手术建立了双室循环，一期手术建立了双室循环，8%在一期姑息后二在一期姑息后二期手术建立双室循环，其余患胎期手术建立双室循环，其余患胎/儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也有不同程度发育有不同程度发育最终临床疗效与最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关实施时间选择密切相关闭合性闭合性FCI21例伴限制性房间通道的例伴限制性房间通道的HLHS患胎施行球囊房隔造口术：患胎施行球囊房隔造口术：此类疾病是预后最差的一种此类疾病是预后最差的一种HLHS，死亡率很高，死亡率

19、很高FCI后死亡后死亡2例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅58%FCI后后3mm的房隔通道能明显提高患胎出生后的氧饱和度，降低急诊外科左的房隔通道能明显提高患胎出生后的氧饱和度，降低急诊外科左房减压的风险房减压的风险宫内限制性房间通道持续时间与患胎预后密切相关宫内限制性房间通道持续时间与患胎预后密切相关闭合性闭合性FCI11例伴进展型右室发育不良的例伴进展型右室发育不良的PA/IVS患胎施行肺动脉瓣球囊成形术：患胎施行肺动脉瓣球囊成形术：FCI目的是促进心室生长，功能发育，增加建立双心室循环的可能性目的是促进心室生长，功能发育，增加建立双心室循环的可能性最

20、初最初4例例FCI技术失败，患胎死亡技术失败，患胎死亡7例例FCI顺利实施，出生后均建立了双心室循环顺利实施，出生后均建立了双心室循环右室发育早于左室，因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施，有充足右室发育早于左室，因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施，有充足的术后宫内恢复时间，受累心室得到充分发育的术后宫内恢复时间，受累心室得到充分发育闭合性闭合性FCI如果胎儿心血管畸形已经发展到经宫内干预也无法有效恢复的程度，如果胎儿心血管畸形已经发展到经宫内干预也无法有效恢复的程度，FCI尝尝试或许是无益的，甚至是有风险的试或许是无益的，甚至是有风险的如果术后没有充足的宫内恢复时间，如果术后没有充

21、足的宫内恢复时间，FCI效益就不能得到充分发挥效益就不能得到充分发挥因此，制定患胎纳入因此，制定患胎纳入/排除标准，把握恰当的排除标准，把握恰当的FCI时机，深入研究预后影响因时机，深入研究预后影响因素非常必要素非常必要 闭合性闭合性FCI国外多家心脏中心正在进行胎儿心脏介入手术国外多家心脏中心正在进行胎儿心脏介入手术“candidate selection”研究研究，选择，选择“恰当的恰当的”或或“有价值的有价值的”患胎及时机进行产前干预，实现患胎及时机进行产前干预，实现FCI效益效益最大化最大化研究内容：研究内容：1、Threshold 评分系统评分系统 2、Z-score评分系统评分系统

22、 3、胎儿心血管整体评分系统（胎儿心血管整体评分系统（CVPS）闭合性闭合性FCIThreshold 评分系统评分系统项目：项目：1、左室长轴、左室长轴Z-score0 2、左室短轴、左室短轴Z-score0 3、主动脉瓣瓣环、主动脉瓣瓣环Z-score-3.5 4、二尖瓣瓣环、二尖瓣瓣环Z-score-2 5、二尖瓣或主动脉瓣压差、二尖瓣或主动脉瓣压差20mmHg每项每项1分，分，4分预示出生后建立双心室循环的敏感性分预示出生后建立双心室循环的敏感性100%，特异性，特异性53%，阳性预计值阳性预计值38%，阴性预计值，阴性预计值100%适用于适用于伴进展型伴进展型HLHS的严重的严重AS患

23、胎孕中期预计双室循环的可能性患胎孕中期预计双室循环的可能性闭合性闭合性FCI胎儿心血管整体评分系统（胎儿心血管整体评分系统（CVPS）包括胎儿水肿、心包括胎儿水肿、心/胸面积比、心脏功能、脐动脉血流频谱、脐静脉胸面积比、心脏功能、脐动脉血流频谱、脐静脉/静脉导静脉导管血流频谱五项，每项评分管血流频谱五项，每项评分0-2分，正常分，正常10分分CVPS7分，应给予针对病因学治疗分，应给予针对病因学治疗 CVPS 5分，围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险分，围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险但是对于不同疾病，需要深入研究应该在哪一个恰当的但是对于不同疾病，需要深入研究应该在哪一个恰当的

24、CVPS临界值进行产临界值进行产前干预前干预闭合性闭合性FCIZ-score 评分系统：评分系统：心脏某结构的心脏某结构的Z-score（该结构大小实测值的自然对数（该结构大小实测值的自然对数-该结构大小预计值该结构大小预计值的自然对数）的自然对数）/该结构实测值的标准误该结构实测值的标准误 研究表明，胎儿研究表明，胎儿三尖瓣三尖瓣Z-score-3分，分，双心室修补可能性小，因此要在此之双心室修补可能性小，因此要在此之前进行有效的干预前进行有效的干预 此外，此外，PV、TV的的Z-score以及以及TV/MV的的Z-score比值对于判断胎儿心室发育比值对于判断胎儿心室发育非常重要，可用于胎儿非常重要，可用于胎儿PA/IVS及严重及严重PS干预指导及监测干预指导及监测闭合性闭合性FCIFCI成功实施的确能够阻止、延缓甚至逆转胎儿心脏腔室及体成功实施的确能够阻止、延缓甚至逆转胎儿心脏腔室及体/肺血管床发育肺血管床发育不良的境况不良的境况但是，整个操作过程存在的血液动力学不稳定状态对胎儿大脑、胎盘及其他但是，整个操作过程存在的血液动力学不稳定状态对胎儿大脑、胎盘及其他脏器血流量的影响以及远期预后目前尚未得知脏器血流量的影响以及远期预后目前尚未得知亟需在胎儿宫内心脏介入手术动物模型对上述问题进行系统研究亟需在胎儿宫内心脏介入手术动物模型对上述问题进行系统研究闭合性闭合性FCI