牙颌面畸形的正颌外科治疗课件.ppt

1、 牙颌面畸形的正颌外科治疗牙颌面畸形的正颌外科治疗一、概念及简介一、概念及简介 先天性或先天性或/和后天性因素所致的颌骨和后天性因素所致的颌骨 与牙列的发育性和获得性畸形与牙列的发育性和获得性畸形 临床表现临床表现 咬合关系紊乱与面中、下咬合关系紊乱与面中、下1/31/3比例失调比例失调 面部畸形或不美观面部畸形或不美观 牙颌面畸形的病因牙颌面畸形的病因多数病人：多数病人：确切病因未能确定确切病因未能确定少数病人：少数病人：外伤外伤(如如TMJ强直强直)、髁突髁突增生增生、长期口呼吸及咬指或笔等习惯长期口呼吸及咬指或笔等习惯可能病因：可能病因：遗传因素、胚胎发育障碍、遗传因素、胚胎发育障碍、口

2、腔不良习惯、疾病及外伤等口腔不良习惯、疾病及外伤等 牙的问题牙的问题-正畸治疗正畸治疗 牙和颌骨都有问题牙和颌骨都有问题:正畸正畸+正颌正颌正畸正畸联合联合正颌矫治牙颌面畸形正颌矫治牙颌面畸形正畸科医师与口腔颌面外科医师正畸科医师与口腔颌面外科医师共同组成一个小组对病例进行讨共同组成一个小组对病例进行讨论论,制定一个共识的治疗方案制定一个共识的治疗方案二、分类及诊断二、分类及诊断 William H.Bell 分类法分类法 上颌骨发育过度上颌骨发育过度 上颌骨和面中份畸性（不足）上颌骨和面中份畸性（不足）下颌骨发育不足下颌骨发育不足 下颌骨发育过度下颌骨发育过度 双颌前突双颌前突 非对称性（下

3、）颌骨畸形非对称性（下）颌骨畸形开合开合颏畸形颏畸形 北医大正颌外科分类法北医大正颌外科分类法 前后方向畸形前后方向畸形 上颌前突上颌前突 上颌后缩上颌后缩 下颌前突下颌前突 下颌后缩下颌后缩 上颌前突伴下颌后缩上颌前突伴下颌后缩 上颌后缩伴下颌前突上颌后缩伴下颌前突 双颌前突双颌前突 单纯颏后缩单纯颏后缩垂直方向畸形垂直方向畸形 伴开合畸形的长面综合征伴开合畸形的长面综合征 不伴开合畸形的长面综合征不伴开合畸形的长面综合征 短面综合征短面综合征 下颌角肥大伴嚼肌肥大下颌角肥大伴嚼肌肥大左右侧方向畸形左右侧方向畸形 半侧颜面小颌畸形半侧颜面小颌畸形 单侧下颌髁突肥大（或骨瘤单侧下颌髁突肥大（或

4、骨瘤)伴升支及下颌骨过长伴升支及下颌骨过长诊断诊断临床检查（非常重要！）临床检查（非常重要！）拍头影测量片（头颅定位正侧位片）拍头影测量片（头颅定位正侧位片）拍全景片拍全景片制取全牙列石膏模型制取全牙列石膏模型照正侧位彩色相片照正侧位彩色相片CTCT及三维及三维CTCT 根据临床检查根据临床检查,头影定位测量头影定位测量片上相关角度和平面的测量及石膏片上相关角度和平面的测量及石膏模型的研究模型的研究,作出畸形类型的诊断作出畸形类型的诊断 三、生物学基础三、生物学基础 正颌外科移动的骨段实质是牙正颌外科移动的骨段实质是牙-颌骨颌骨-软软组织的复合带蒂易位移植。组织的复合带蒂易位移植。BellBe

5、ll等发现颌骨等发现颌骨不仅接受骨内的离心性血供，同时亦接受周不仅接受骨内的离心性血供，同时亦接受周围软组织的向心性血供，这种双重血供使颌围软组织的向心性血供，这种双重血供使颌骨拥有丰实的血供。结论：上下颌骨、牙槽骨拥有丰实的血供。结论：上下颌骨、牙槽骨只要一侧的粘骨膜与之相连骨只要一侧的粘骨膜与之相连,就可使该骨就可使该骨段成活并在移位的位置正常愈合。段成活并在移位的位置正常愈合。移动骨块与以下因素有关移动骨块与以下因素有关移动骨块越小，发生骨坏死和牙髓坏死可能性移动骨块越小，发生骨坏死和牙髓坏死可能性越大。移动骨块的距离越大，软组织营养蒂血越大。移动骨块的距离越大，软组织营养蒂血供损害越大

6、。移动骨块水平截骨线离牙根尖越供损害越大。移动骨块水平截骨线离牙根尖越近，牙髓坏死可能性越大。移动骨块的软组织近，牙髓坏死可能性越大。移动骨块的软组织蒂在充分暴露手术视野的情况下应尽可能大。蒂在充分暴露手术视野的情况下应尽可能大。四、治疗四、治疗 术前正畸术前正畸 手术治疗手术治疗 术后正畸术后正畸 术后随访术后随访 正畸正畸-正颌联合治疗正颌联合治疗 术前正畸术前正畸 排齐牙列排齐牙列 牙体长轴去代偿牙体长轴去代偿 重新安排截骨间隙重新安排截骨间隙 降低降低Spee氏氏曲线曲线 术后正畸术后正畸 关闭间隙关闭间隙 移动个别牙移动个别牙 调整尖窝关系调整尖窝关系 达到咬合平衡达到咬合平衡手术适

7、应证手术适应证颌骨骨性不协调，不能单纯由正畸治疗矫正者颌骨骨性不协调，不能单纯由正畸治疗矫正者无全身系统疾病无全身系统疾病无口腔牙体牙周疾病或疾病已得到治疗或控制无口腔牙体牙周疾病或疾病已得到治疗或控制患者身体发育已基本稳定患者身体发育已基本稳定年龄年龄骨龄骨龄患者无明显偏激心理及不稳定情绪患者无明显偏激心理及不稳定情绪患者及家属了解并同意手术方案患者及家属了解并同意手术方案治疗方法治疗方法正颌外科治疗方案及过程正颌外科治疗方案及过程 选择手术方案选择手术方案 手术效果预测手术效果预测 模型外科手术模型外科手术 手术治疗手术治疗1.1.选择手术方案选择手术方案 根据临床诊断并结合专科医师根据临

8、床诊断并结合专科医师的经验及患者的要求制定手术方案的经验及患者的要求制定手术方案2.2.头影测量分析及术后头影测量分析及术后 效果预测效果预测 传统的传统的X X线头影测量（手工）线头影测量（手工）计算机模拟预测系统计算机模拟预测系统(CASSOS)(CASSOS)进行进行 头影测量分析及效果预测（二维）头影测量分析及效果预测（二维）三维三维CTCT影像重建及模拟系统影像重建及模拟系统3.3.模型外科及咬合板制作模型外科及咬合板制作模型外科的概念模型外科的概念 根据临床检查、根据临床检查、头影测量分析及效果预头影测量分析及效果预测，将转移到合架上的研究模型作观察分析、测，将转移到合架上的研究模

9、型作观察分析、咬合关系调整、截断、拼对等试验，最后取咬合关系调整、截断、拼对等试验，最后取得较满意的咬合关系，该过程即为模型外科。得较满意的咬合关系，该过程即为模型外科。模型外科的作用模型外科的作用 以实体结构模拟牙颌关系，在合架上以实体结构模拟牙颌关系，在合架上进行模型外科试验，以取得协调的长宽高进行模型外科试验，以取得协调的长宽高度。为取得术后良好的咬合关系，提出手度。为取得术后良好的咬合关系，提出手术补充方案和部位。通过模型外科估计手术补充方案和部位。通过模型外科估计手术切断牙弓时去骨量大小及形态。术切断牙弓时去骨量大小及形态。通过模型外科可发现手术时可能出通过模型外科可发现手术时可能出

10、现的合干扰，指出术前调合或矫正的必现的合干扰，指出术前调合或矫正的必要性。为同时存在的一些牙颌畸形找到要性。为同时存在的一些牙颌畸形找到有效治疗方法。按模型外科调整后的牙有效治疗方法。按模型外科调整后的牙弓形状及合关系制作咬合板。估计术后弓形状及合关系制作咬合板。估计术后疗效。疗效。模型外科的方法、步骤模型外科的方法、步骤方法：方法：全牙弓颌面关系调整：全牙弓颌面关系调整：如下颌前突如下颌前突 部分牙弓颌面关系调整：如双颌前突部分牙弓颌面关系调整：如双颌前突 步骤：步骤：转移合关系至合架：转移合关系至合架：取模、选合架、上合架取模、选合架、上合架 标志参考线标志参考线 切割、拼对模型并固定切割

11、、拼对模型并固定 注意事项：注意事项：模型质量要高模型质量要高切割线尽量要窄切割线尽量要窄应尽量达到最好的咬合关系应尽量达到最好的咬合关系参照头影测量分析参照头影测量分析应于合架上完成应于合架上完成定位合板的制作定位合板的制作单合板的制作单合板的制作双合板的制作双合板的制作 双颌手术时，如双颌手术时，如Le Fort I型型截骨截骨+BSSRO先上后下，上下颌前牙根尖下截骨时亦可先下先上后下，上下颌前牙根尖下截骨时亦可先下后上。后上。戴用时间：有坚强内固定时戴用时间：有坚强内固定时23w，上颌多，上颌多片段片段Le Fort I型型截骨时截骨时68w。带基托咬合导板带基托咬合导板普通咬合导板普

12、通咬合导板4.4.手术过程手术过程 手术截骨手术截骨 移动截骨块移动截骨块 咬合导板就位咬合导板就位 小或微型夹板内固定小或微型夹板内固定（必要时颌间弹性牵引）（必要时颌间弹性牵引）5.5.手术器械手术器械6.6.骨段固定骨段固定 Le Fort I Le Fort I 型截骨型截骨 上颌前牙根尖下截骨上颌前牙根尖下截骨 多片段多片段 Le Fort I Le Fort I 型截骨型截骨 扩大扩大 Le Fort I Le Fort I 型截骨型截骨 下前牙根尖下截骨下前牙根尖下截骨 下颌后牙根尖下截骨下颌后牙根尖下截骨 下颌体部截骨下颌体部截骨 BSSRO的固定的固定 颏成形术固定方法颏成形

13、术固定方法 BSSRO或双颌手术时髁或双颌手术时髁 状突定位钢板的应用状突定位钢板的应用7.7.手术方法手术方法 1 1）.上颌前部根尖下截骨术上颌前部根尖下截骨术 （anterior maxillary subapical osteotomy）目的：向后或向后上移动上颌骨前部目的：向后或向后上移动上颌骨前部 2 2）.下颌前部根尖下截骨术下颌前部根尖下截骨术（anterior mandibular subapical osteotomy）目的：目的：（1）保持颏部位置不变的情况下向）保持颏部位置不变的情况下向 后移动下颌骨前部后移动下颌骨前部（2）保持颏部位置不变的情况下下）保持颏部位置不变

14、的情况下下 降或上升下颌骨前部降或上升下颌骨前部3 3）.下颌骨体部截骨术下颌骨体部截骨术 （mandibular body osteotomy）目的：向后移动下颌骨前部目的：向后移动下颌骨前部 旋转上移下颌骨前部旋转上移下颌骨前部 4 4）.下颌升支斜行或垂直截骨术下颌升支斜行或垂直截骨术 (oblique or vertical ramus osteotomy)目的：向后移动下颌骨目的：向后移动下颌骨 5 5）.下颌升支矢状劈开术下颌升支矢状劈开术 (sagital split ramus osteotomy)目的：前徙下颌骨目的：前徙下颌骨 向后移动下颌骨向后移动下颌骨 旋转下颌骨旋转下

15、颌骨6 6）.全上颌骨水平向截骨术全上颌骨水平向截骨术 Le Fort I 型截骨术型截骨术 (Le Fort I osteotomy )(total horizontal osteotomy of maxilla)目的：目的：前徙上颌骨前徙上颌骨 上升或下降上颌骨上升或下降上颌骨 左右方向旋转上颌骨左右方向旋转上颌骨7 7）.颏成形术颏成形术 (genioplasty)目的：矫正前突或后缩的颏部目的：矫正前突或后缩的颏部 增加或减低颏部的高度增加或减低颏部的高度 旋转颏部以矫正颏部偏斜旋转颏部以矫正颏部偏斜 8 8）.多种术式结合应用多种术式结合应用 五、并发症及处理五、并发症及处理 （一）

16、呼吸道梗阻（一）呼吸道梗阻 原因：出血形成血肿，局部水肿，上下原因：出血形成血肿，局部水肿，上下 颌后退造成舌后坠，病人未清醒颌后退造成舌后坠，病人未清醒 预防：舌头预留牵拉线，暂缓颌间固定，预防：舌头预留牵拉线，暂缓颌间固定，术中注意止血术中注意止血,病人清醒后拔管病人清醒后拔管 处理：牵拉舌头，保持术区引流通畅。处理：牵拉舌头，保持术区引流通畅。紧急情况时气管切开紧急情况时气管切开（二）出血（二）出血 局部渗血可压迫或填塞局部渗血可压迫或填塞,大出血见于大出血见于:1.下牙槽血管神经束损伤后出血下牙槽血管神经束损伤后出血 处理：位于下颌骨外者应直视下处理：位于下颌骨外者应直视下 结扎或缝扎

17、神经血管束，位于下结扎或缝扎神经血管束，位于下 颌骨内者应用骨蜡填塞颌骨内者应用骨蜡填塞 2.损伤腭降动脉损伤腭降动脉,颌内动脉或翼静脉丛颌内动脉或翼静脉丛 处理：可结扎损伤的腭降动脉和颌内处理：可结扎损伤的腭降动脉和颌内 动脉动脉,必要时可结扎颈外动脉必要时可结扎颈外动脉;翼静脉翼静脉 丛损伤可填塞止血丛损伤可填塞止血;如双侧腭降动脉如双侧腭降动脉 都已离断并结扎者都已离断并结扎者,应密切观察上颌应密切观察上颌 截骨块的血运截骨块的血运（三）感染（三）感染 目前已少见目前已少见 预防：注意口腔卫生预防：注意口腔卫生,加强全身营养加强全身营养 处理：口腔清洁处理：口腔清洁,使用抗生素使用抗生素

18、（四）牙及骨坏死（四）牙及骨坏死 1.牙髓炎或牙髓坏死：术后发生牙髓炎或牙髓坏死：术后发生 原因：牙根损伤或水平截骨线过于原因：牙根损伤或水平截骨线过于 接近牙根接近牙根 预防：避免损伤牙根，水平截骨线预防：避免损伤牙根，水平截骨线 距离根尖应距离根尖应5mm以上以上 处理：牙髓治疗，根管治疗处理：牙髓治疗，根管治疗2.骨坏死：术后骨坏死：术后1-2个月内发生个月内发生原因：软组织蒂损伤或术中截骨块脱原因：软组织蒂损伤或术中截骨块脱 出，感染出，感染预防：各种截骨术都要有软组织血供预防：各种截骨术都要有软组织血供处理：控制感染；不要过早摘除死骨，处理：控制感染；不要过早摘除死骨，局部软组织瓣覆

19、盖暴露的骨质；局部软组织瓣覆盖暴露的骨质；二期修复骨缺损二期修复骨缺损（五）骨愈合不良或错位愈合（五）骨愈合不良或错位愈合 原因：术后颌间固定和牵引不原因：术后颌间固定和牵引不 牢靠，时间不够牢靠，时间不够 预防：术后要有牢靠的颌间固预防：术后要有牢靠的颌间固 定和牵引定和牵引 处理：正畸，二期处理处理：正畸，二期处理（六）神经损伤（六）神经损伤 主要是颏神经和下牙槽神经主要是颏神经和下牙槽神经 原因：锯子及锐器误伤，术中过度牵拉原因：锯子及锐器误伤，术中过度牵拉 预防：术前全景片了解下牙槽神经的位预防：术前全景片了解下牙槽神经的位 置和走向及颏孔位置置和走向及颏孔位置 处理：如神经离断，可行神经端端吻合处理：如神经离断，可行神经端端吻合六、牵张成骨术在矫治牙颌面六、牵张成骨术在矫治牙颌面 畸形中的应用畸形中的应用（distraction osteogenesis,DO）1.牵张成骨术的基本原理和技术牵张成骨术的基本原理和技术 基本程序基本程序:骨切开术骨切开术 骨切开、骨皮质切开骨切开、骨皮质切开 原位固定期原位固定期 5-75-7天天 牵张期牵张期 1mm/1mm/天，天，2-42-4次次 固定期固定期 6-86-8周周 2.2.牵张成骨术的模式及临床应用牵张成骨术的模式及临床应用