教学查房病历汇报课件.ppt

1、教学查房病历汇报教学查房病历汇报患者基专科辅助目录一.病史汇报二.诊断治疗三.疾病相关知识四.护理诊断措施评价五.健康宣教一.病史汇报 患者：患者：沙景秀 性别：性别：女 年龄：年龄：89岁 主诉：主诉：系DLBCL(A)伴肺部占位14月余，胸闷、活动后气促半月，于2015-02-25 入院 诊断诊断:1.心功能不全（级）2.呼吸道感染待排3.小圆细胞肿瘤（倾向DLBCL，A期）4.右上肺占位性质待查（淋巴瘤浸润？原发性肺癌？）5.冠心病淋巴瘤淋巴瘤定义定义 ：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，时免疫系统的恶性肿瘤。附注：附注：分期分

2、期期：期：侵及一个淋巴结区（），或侵及一个单一的结外器官部位（E）。期：期：在横膈的一侧，侵及两个或更多的淋巴结区（），或外加局限侵犯一个结外器官或部位（E）。期：期：受侵犯的淋巴结区在两侧（）或外加一个结外器官或部位（E）或脾（S）或二者皆有（ES）。期：期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结的侵犯。各期患者按有无B症状分为A、B两类。B症状包括：6个月内不明原因的体重下降10；原因不明的发热（38OC以上）；盗汗。弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3.非霍奇金淋巴瘤的治疗非霍奇金淋巴瘤的治疗期：期：没有危险预后因素的患者可以选择美罗华

3、+CHOP的化疗方案34个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行68个周期化疗。期：期：有危险预后因素的患者应该行 68个周期化疗。l入院时入院时:T:36.5 P:78 次/分 R:21 次/分 BP:132/70 mmHg l 查体：查体：神清，浅表淋巴结（-），左上颈触诊饱满感，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心（-），腹软，未触及肿块，腹稍膨，移动性浊音（），压痛及反跳痛（-），双下肢中度可凹陷性浮肿，右下肢稍重。l 患者活动后气促，需卧床休息。一.病史汇报l 患者2013年8月发现左颈部包块，11月查h-PET：右上肺、左侧颈部及锁骨上、腹腔内多发结节状代谢增高灶。颈部包块穿刺活

4、检倾向恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化疗。l 2014年1月CT：左颈淋巴结明显缩小，锁骨上淋巴结基本消退，右肺病灶略缩小，行利妥昔单抗+VCR+甲强龙化疗3周期并左颈淋巴结放疗20Gy/10f，治疗后颈部淋巴结缩小，腹腔淋巴结基本消退，肺部病灶稳定。l 2014年6月发现左耳后淋巴结，右肺病灶稍增大，行淋巴结电子线放疗，联合沙利度胺、地塞米松、利妥昔单抗抗肿瘤，后因肺部感染而停止治疗。l 2014-8-27及2014-10-22行利妥昔单抗 300mg治疗2次，期间查CT见肺部病灶略增大。一.病史汇报五方面饮食：食欲差休息及睡眠：一般，活动后气促，休息后可缓

5、解，睡眠一般排泄：便秘自理情况嗜好及保健措施一.病史汇报二.诊断治疗实验室检查实验室检查：时间：2015.2.26 血红蛋白：98g/l 红细胞计数:2.73*1012/l 总蛋白：54.8g/l 白蛋白：29g/l 尿酸：586umol/l 心肌酶谱无异常l 心电图：心电图：完全性右束支阻滞房性早搏l 双下肢血管超声超声：双下肢血管超声超声：双下肢动脉硬化伴局部斑块形成双下肢静脉未见异常l 心脏超声心脏超声:二,三尖瓣轻度返流，主动脉瓣钙化伴中度返流，左室舒张功能减低l 腹部腹部B B超超:肝脏弥漫性病变 腹盆腔积液腹腔及腹膜后淋巴结肿大 二.诊断治疗治疗治疗药物治疗药物治疗一级护理一级护理

6、半流质饮食半流质饮食监测血压监测血压监测尿量监测尿量吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查二.诊断治疗l 1.1.利尿,改善心肌供血:安体舒通，单硝，双克l 2.2.抗感染：左氧l 3.3.营养支持;脂肪乳，氨基酸l 4.4.抗血小板聚集：阿司匹林l 5.5.抗肿瘤:沙利度胺，地塞米松l 6.6.护胃：兰索拉唑l 7 7.治疗高尿酸血症：别嘌醇l 8.8.参麦：益气固脱，养阴生津，生脉。改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。二.诊断治疗概概 述述l 定义定义心功能不全心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降

7、使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环肺循环和（或）体循环体循环淤血表现的一种综合征。三.疾病相关知识l 按发展速度按发展速度 急性 慢性（以慢性居多）l 按发生部位按发生部位 左心 右心 全心衰竭l 按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭心力衰竭的分型心力衰竭的分型三.疾病相关知识原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负荷过重（压力负荷）（压力负荷）病病因因三.疾病相关知识其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容

8、量增加量增加心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因三.疾病相关知识临床表现临床表现左心衰左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸三.疾病相关知识 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征症状体征肝肿大肝肿大浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿三.疾病相关知识左心衰右心衰左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量

9、减少的症状和体征 临床表现临床表现全心衰三.疾病相关知识左心衰竭左心衰竭 以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 右心衰竭右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭全心衰竭 以体循环淤血和心排出量减少的过程 临床表现临床表现三.疾病相关知识心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（一）心功能分级（NYHA，1928年）：级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事

10、任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重三.疾病相关知识心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（二）三.疾病相关知识 6min6min步行试验步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行

11、、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。少于150 m，表明为重度心功能不全；150425 m为中度心功能不全；426550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（三）三.疾病相关知识 去除病因、诱因 减轻心脏负荷 增加心脏排出量 抗肾素-血管紧张素系统相关药物 B受体阻滞剂的应用治疗要点治疗要点三.疾病相关知识去除病因和诱因去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高

12、位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂体位体位根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人适量活动病情恢复期应鼓励病人适量活动三.疾病相关知识围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察利利尿尿药药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代

13、谢紊乱胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果护理护理 不良反应不良反应作用作用三.疾病相关知识围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察血血管管扩扩张张剂剂l扩张容量血管，减轻前负荷l扩张动脉，降低后负荷l降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能l头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 l干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等 不良反应不良反应作用作用l直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸

14、异山梨醇、硝普钠等；lACEI：卡托普利、依那普利等；l钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物常用药物三.疾病相关知识根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal 饮饮食食注注意意事事项项三.疾病相关知识护理措施护理措施吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护

15、理调节 一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化 肺心病病人：严格控制氧流量观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度三.疾病相关知识气体交换受损气体交换受损1生活自理缺陷生活自理缺陷5活动无耐力活动无耐力3体液过多体液过多4心输出量减少心输出量减少2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6四.护理诊断措施评价P1 P1 气体交换受损气体交换受损护理措施1）保持病室空气新鲜2）嘱患者多休息、间断吸氧与与肺淤血，肺部感染有关护理措施3）输液护理：

16、控制输液量及速度。输液速度：20-30d/min4）监测病情目标：目标：病人呼吸困难减轻或消失 主诉活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。护理评价：护理评价：胸闷症状减轻。四.护理诊断措施评价1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等。2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快，准确记录24h尿量3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。相关因素：与心功能下降有关相关因素：与心功能下降有关P2 P2 心输出量减少心输出量减少四.护理诊断措施评价P3 P3 活动无耐力活动无耐力护理措施：护理措施：1)评估活动耐力，制定活动目标和计划 卧床休息-床边活

17、动-病室内活动-病室外活动 监测活动中反应。2)保持氧气导管通畅，及固定妥善,并做好鼻导管护理;3)指导患者进行能够耐受的活动，协助和指导病人生活.与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关四.护理诊断措施评价P4 P4 体液过多体液过多1.休息2.饮食护理：低盐饮食控制液体摄入3.用药护理：利尿剂使用，静脉补钾500ml液体KCL含量不宜超过1.5g.噻嗪类不良反应有胃部不适，呕吐，高血糖，高尿酸血症等。病情监测四.护理诊断措施评价与水钠潴留，低蛋白血症有关与水钠潴留，低蛋白血症有关护理措施：护理措施：1）加强生活护理和基础护理;2）将呼叫器放于

18、病人伸手可及之处;3）经常巡视病房及时解决病人生活所需.四.护理诊断措施评价P5 P5 生活自理缺陷生活自理缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况护理措施四.护理诊断措施评价P6 P6 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险相关因素：与经常卧床有关相关因素：与经常卧床有关饮食宜清淡，低盐，宜消化，富营养，不宜太饱，多食蔬菜五.健康宣教健康宣教1.1.注注 意意 均均 衡衡 饮饮 食食 限制食盐的摄入 五.健康宣教健康宣教2.2.保保 持持 生生 活活 规规 律律避免过度紧张和情绪波动保持大便通畅、睡眠充足注意保暖.避免感冒避免感冒.药药 物物 治治 疗疗 五.健康宣教健康宣教.定定 期期 检检 查查 身身 体体 注 意 血 压 在 理 想 水请 依 从 医 生 的 指 示，定 时 服 药，切 勿 自行 胡 乱 服 食