急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件.ppt

1、急性心肌梗死后缺血性肠病急性心肌梗死后缺血性肠病1例例 卫生部北京医院心内科卫生部北京医院心内科 于雪于雪2013年年 6月月11日 于于X X，男，男，6262岁岁活动后胸痛活动后胸痛6 6年，加重年，加重5 5个月，意识障碍个月，意识障碍4 4小时小时于于20122012年年1212月月2929日入院日入院出院日期：出院日期：20132013年年0202月月2424日日住院天数：住院天数：5757天天基本信息基本信息现病史现病史6 6年前年前因因“活动后活动后心心前区压榨性疼痛前区压榨性疼痛”于我院行心电图检查，于我院行心电图检查，诊断诊断“冠心病，心绞痛，冠心病，心绞痛，陈旧陈旧前壁前壁

2、心肌梗死心肌梗死”,并并行行PCIPCI术，术，于于mLADmLAD植入植入CypherCypher Select 3.5-23mm Select 3.5-23mm支架支架1 1枚枚，术术后规后规律冠心病二级预防，症状基本缓解。律冠心病二级预防，症状基本缓解。近近5 5月月胸痛症状在静息和活动中均有发作。胸痛症状在静息和活动中均有发作。入院前入院前4 4小时前（小时前（凌晨凌晨3 3点点）突发意识丧失，呼之不应，突发意识丧失，呼之不应，家属予家属予舌下含服舌下含服硝酸甘油并立即行胸外按压硝酸甘油并立即行胸外按压，患者呼吸患者呼吸恢复恢复，120120送至宣武医院，送至宣武医院，头颅头颅CTCT

3、平扫未见明显异常，约平扫未见明显异常，约4 4个小时后意识完全恢复，患者家属要求到我院继续治疗。个小时后意识完全恢复，患者家属要求到我院继续治疗。既往史既往史高血压病史高血压病史6 6年年高脂血症高脂血症6 6余年余年甲亢病史甲亢病史2020年，已治愈年，已治愈阵发房颤病史，具体不详阵发房颤病史，具体不详个人史及家族史个人史及家族史吸烟吸烟2020余年，平均余年，平均1010支支/天，尚未戒烟天，尚未戒烟饮酒饮酒2020余年，白酒平均余年，白酒平均1 1两两/天天否认心血管病家族遗传史否认心血管病家族遗传史入院查体入院查体T 35.8T 35.8 P 72P 72次次/分分 R 18R 18次

4、次/分分 Bp Bp 150/80mmHg150/80mmHg双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心界不大，心律齐，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。性杂音。腹软，肝区有叩痛，移动性浊音阴性。腹软，肝区有叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动好双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。辅助检查辅助检查ECGECG：V V1-3 1-3 QSQS型，型，V V2 2、V V3 3导联导联STST段段抬高抬高0.1mV0.1mV血气：血气：PH 7.407PH 7.407，PCOPCO2 2 42.2

5、mmHg 42.2mmHg，POPO2 2 95.3 mm Hg 95.3 mm Hg，BE 1.1mmol/LBE 1.1mmol/L凝血象：凝血象：D-D-dimerdimer(外院外院)1852.31852.3ng/ml 278ng/ml(ng/ml 278ng/ml(我院我院)心肌酶：心肌酶：TnITnI 0.012ng/ml 0.012ng/ml，CK-MB 2.07ng/mlCK-MB 2.07ng/ml（外院）（外院）TnITnI 0.0350.035ng/mlng/ml，CK-MB CK-MB 4.35ng/ml4.35ng/ml（我院）（我院）入院心电图入院心电图入院诊断入院

6、诊断1、晕厥原因待查、晕厥原因待查 心源性可能性大心源性可能性大2、冠心病冠心病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 陈旧性陈旧性前壁前壁心肌梗死心肌梗死 PCI术后术后 窦性心律窦性心律 心界不大心界不大 心功能心功能Killip I 级级3、阵发性房颤、阵发性房颤4、高血压病、高血压病 2级级 极高危极高危5、血脂异常、血脂异常入院后治疗入院后治疗阿司匹林阿司匹林 100mg 100mg qdqd氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg qdqd瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg 10mg qnqn培哚普利培哚普利 2mg 2mg qdqd富马酸比索洛尔富马酸比索洛尔 5mg 5mg qdqd苯磺酸氨氯

7、地平苯磺酸氨氯地平 5mg 5mg qdqd盐酸曲美他嗪盐酸曲美他嗪 20mg 20mg tidtid入院后辅助检查入院后辅助检查项目日期结果血常规血常规12.29WBC 8.10*109/L，N 59.4%，HGB 131g/L，PLT 185*109/L生化生化12.30GLU 7.2mmol/L，Cr 83umol/L，CCr 80ml/minTC 4.09mmol/L，TG 1.50mmol/L，LDL 2.59mmol/LHDL 0.72mmol/LD-dimer12.30278 ng/mlHbA1C12.316.4%甲功甲功12.30正常正常心肌酶心肌酶12.29正常正常12.30

8、正常正常入院超声心动图入院超声心动图节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）主动脉瓣钙化（轻）主动脉瓣钙化（轻）二尖瓣关闭不全（轻）二尖瓣关闭不全（轻）LVEF：55%24h24h总心率总心率 8114581145次；次；HR 49-88HR 49-88次次/分，分，AvgAvg 59 59次次/分分室性早搏室性早搏 11741174次次/24h24h，单发为主，偶见成对，未见，单发为主，偶见成对，未见室速；室速；房性早搏房性早搏 192192次次/24h/24h I I 度房室传导阻滞度房室传导阻滞动态心电图动态心电图床旁胸片床旁胸片 2013-12-30冠脉

9、造影（冠脉造影（2013.1.62013.1.6）冠脉造影（冠脉造影（2013.1.62013.1.6）冠脉造影（冠脉造影（2013.1.62013.1.6）IVUSIVUS检查过程中出现检查过程中出现LMLM血栓血栓IVUS抢救过程抢救过程意识丧失，心脏停博，立即心意识丧失，心脏停博，立即心外按压，插管上呼吸机。反复外按压，插管上呼吸机。反复予予肾上腺素、阿托品、碳酸氢肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等，钠等，10分钟左右出现室速、分钟左右出现室速、室颤，予以非同步电复律多次室颤，予以非同步电复律多次及肾上腺素、及肾上腺素、胺碘酮、艾司洛胺碘酮、艾司洛尔，多巴胺等尔，多巴胺等。同时同时LM-mLA

10、D血栓抽吸、球血栓抽吸、球囊扩张，冠脉内注射替罗非班囊扩张，冠脉内注射替罗非班抢救过程抢救过程30分钟左右心肺复苏分钟左右心肺复苏成功成功pLAD-LM及及mLAD植入支架，植入支架，TIMI血流恢复血流恢复3级。级。持续持续IABP维持血液动力学稳维持血液动力学稳定，呼吸机辅助通气定，呼吸机辅助通气，转入，转入CCU。问题问题：冠脉内血栓形成原因？：冠脉内血栓形成原因？普通肝素应用的剂量不足普通肝素应用的剂量不足:术中鞘管内见血栓术中鞘管内见血栓造影导管损伤左主干：造影导管损伤左主干：抵壁、同轴性差抵壁、同轴性差IVUSIVUS导管在血管内时间过长？导管在血管内时间过长？病人是否存在易栓症，

11、病人是否存在易栓症，DAPTDAPT抵抗？抵抗？转入转入CCUCCU后后禁食、鼻饲营养、多巴胺禁食、鼻饲营养、多巴胺5-30ug/kg.min5-30ug/kg.min维持血压、维持血压、艾司艾司洛尔洛尔0.15mg/kg.min0.15mg/kg.min控制控制心率、抗凝、抗心率、抗凝、抗血小板血小板、抗感染、抗感染、保护胃黏膜及对症支持治疗。患者呼吸、循环逐渐稳定保护胃黏膜及对症支持治疗。患者呼吸、循环逐渐稳定。1月7日 拔除气管插管、停用呼吸机，同日拔除拔除气管插管、停用呼吸机，同日拔除IABPIABP。艾司洛尔艾司洛尔(0.025-0.1mg/kg.min)(0.025-0.1mg/k

12、g.min)控制心率，多巴胺维持控制心率，多巴胺维持血压血压,替罗非班（替罗非班（450ug/h450ug/h）抗凝。）抗凝。病情变病情变化化1 1月月8 8日日晨晨（术后（术后2 2天），天），患者出现右侧腹痛，结合患者患者出现右侧腹痛，结合患者症状、体征及症状、体征及腹部立卧位平片腹部立卧位平片考虑考虑为为“不完全性肠梗不完全性肠梗阻阻”。普外科会诊予禁食、胃肠减压，辅助肛管排气、排便，普外科会诊予禁食、胃肠减压，辅助肛管排气、排便，静脉营养，减轻胃肠负担等治疗。患者病情逐渐平稳静脉营养，减轻胃肠负担等治疗。患者病情逐渐平稳。1 1月月1313日转入普通病房日转入普通病房腹部平片腹部平片（

13、2013.1.8）立位立位卧位卧位腹部增强腹部增强CTCT（2013.1.82013.1.8）肝内多发囊肿肝内多发囊肿；胆囊泥沙样结石可能；胆囊泥沙样结石可能；左肾体积缩小，左肾中部皮质类圆形低密度影；左肾体积缩小，左肾中部皮质类圆形低密度影；双肾肾周渗出，肾周筋膜增厚；双肾肾周渗出，肾周筋膜增厚；回盲部及升结肠管壁不均匀增厚；回盲部及升结肠管壁不均匀增厚；右侧胸腔积液并右肺部分膨胀不全，左侧胸膜局限性增右侧胸腔积液并右肺部分膨胀不全，左侧胸膜局限性增厚。厚。节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）主动脉瓣钙化（轻）主动脉瓣钙化（轻）二尖瓣关闭不全（轻）二尖瓣关

14、闭不全（轻）LVEFLVEF：60%60%超声心动（超声心动（2013.1.142013.1.14）1 1月月2020日日凌晨凌晨（术后（术后2 2周）周）开始出现血便，后便血次数开始出现血便，后便血次数增多增多1 1月月2121日日 出现低血压休克，出现低血压休克，血压血压54/40mmHg54/40mmHg，HgbHgb降至降至 5959g/Lg/L。停用停用所有所有抗抗聚聚药物和降压药物药物和降压药物，予生长抑素（，予生长抑素（500ug/h)500ug/h)、凝血酶凝血酶(2000u q6h)(2000u q6h)止血，多巴胺止血，多巴胺(3ug/kg.min)(3ug/kg.min)

15、、去甲、去甲肾上腺素（肾上腺素（0.1ug/kg.min)0.1ug/kg.min)维持血压，输血、补液、抗感维持血压，输血、补液、抗感染、保护胃黏膜等治疗。染、保护胃黏膜等治疗。行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理特殊处理。病情变病情变化化腹腔动脉腹腔动脉DSADSA去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.05ug/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.02ug/kg/min1 1月月2222日日 仍便血，血压仍低，再次仍便血，血压仍低，再次行腹腔动脉造影检查，行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予未见明显血管出血及栓塞

16、，未予特殊处理特殊处理。行行急诊肠镜急诊肠镜检查，检查，符合缺血性结肠炎镜下表现，暂无明符合缺血性结肠炎镜下表现，暂无明显活动性出血。显活动性出血。普外科普外科急急会诊指示：暂行保守治疗，如有活动性出血，会诊指示：暂行保守治疗，如有活动性出血，保守治疗无效可急诊手术治疗。治疗上逐渐停用缩血管保守治疗无效可急诊手术治疗。治疗上逐渐停用缩血管药物药物。继续以容量复苏，维持生命体征平稳为主。后患继续以容量复苏，维持生命体征平稳为主。后患者未再出现明显活动性出血。者未再出现明显活动性出血。（HGBHGB稳定于稳定于 60g/L 60g/L）1 1月月2323日日 停用多巴胺、去甲肾上腺素。停用多巴胺、

17、去甲肾上腺素。病情变病情变化化急诊肠镜（急诊肠镜（2013.1.222013.1.22）缺血性结肠炎缺血性结肠炎 回肠末段未见异常（进镜约回肠末段未见异常（进镜约50cm50cm），），升结肠、回盲部可见升结肠、回盲部可见节段性片状粘膜充血水肿糜烂节段性片状粘膜充血水肿糜烂及溃疡，表面白苔，部分呈疤痕样改变，及溃疡，表面白苔，部分呈疤痕样改变，未见活动出未见活动出血；血；横结肠近肝曲可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表横结肠近肝曲可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表面面 血痂形成，无活动性出血，血痂形成，无活动性出血，余肠段内可见大量血性液体及血凝块。余肠段内可见大量血性液体及血凝块。1 1月月252

18、5日日 晚血便晚血便2550ml2550ml，多为陈旧性血块，伴少许暗红，多为陈旧性血块，伴少许暗红色鲜血便，复查色鲜血便，复查HGB 89g/LHGB 89g/L较前无明显下降。较前无明显下降。1 1月月2727日日 间断排解血便多次，共间断排解血便多次，共3300ml3300ml，HGBHGB呈下降趋呈下降趋势，但生命体征较稳定。势，但生命体征较稳定。口服凝血酶口服凝血酶2000u q6h2000u q6h，云南白，云南白药药2 2#，尖吻蝮蛇血凝酶，尖吻蝮蛇血凝酶2u+2u2u+2u静脉小壶，生长抑素静脉小壶，生长抑素500ug/h500ug/h微量泵入微量泵入。1 1月月2828日日

19、于全麻下行剖腹探查于全麻下行剖腹探查-全结肠切除术。手术过全结肠切除术。手术过程顺利。程顺利。病情变病情变化化图图A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比图图B：术中切除的大体标本见肠腔溃疡：术中切除的大体标本见肠腔溃疡图图C：镜下见肠管透壁性坏死：镜下见肠管透壁性坏死图图D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成图图E：肌层显著水肿：肌层显著水肿图图F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死ABCDEF病情变病情变化化1 1月月2929

20、日（术后第日（术后第1 1天）加用天）加用阿司匹林阿司匹林0.1g 0.1g qdqd，第二天加第二天加磺达肝癸钠抗凝磺达肝癸钠抗凝。1 1月月3131日日 （术后第（术后第3 3天）天）恢复自主排气，间断排解鲜血便恢复自主排气，间断排解鲜血便，后多次出现黄色稀水样便，生命体征平稳，多次复查血后多次出现黄色稀水样便，生命体征平稳，多次复查血红蛋白未见明显红蛋白未见明显改变改变（HGB 94g/LHGB 94g/L）。）。加用加用氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg qdqd。病情变化病情变化2 2月月4 4日（术后第日（术后第7 7天）天）出现伤口渗液，为淡红色血性液。出现伤口渗液，为淡红色血性

21、液。腹腔穿刺腹腔穿刺抽出淡红色血性液后置管抽出淡红色血性液后置管，引流出血性腹水，引流出血性腹水1100ml1100ml。患者出现腹胀、腹痛，寒颤，体温升高，腹部伤口渗液患者出现腹胀、腹痛，寒颤，体温升高，腹部伤口渗液明显。明显。立即转普外科行急诊手术。立即转普外科行急诊手术。全麻下行全麻下行剖腹探查、肠粘连松解术、肠切除吻合术剖腹探查、肠粘连松解术、肠切除吻合术。手。手术中探查如下：腹腔中量渗液术中探查如下：腹腔中量渗液（800ml800ml），胃及肠管明显，胃及肠管明显胀气，小肠间及后腹膜广泛粘连严重，适度分离，可见胀气，小肠间及后腹膜广泛粘连严重，适度分离，可见右下腹部小肠粘连成角，肠管

22、无坏死，吻合口通畅良好右下腹部小肠粘连成角，肠管无坏死，吻合口通畅良好。术后返回术后返回ICUICU继续治疗。继续治疗。2 2月月6 6日日 低分子肝素抗凝（低分子肝素抗凝（3 3天）。天）。2 2月月8 8日（术后第日（术后第4 4天）天）加用阿司匹林、氯吡格雷。加用阿司匹林、氯吡格雷。2 2月月1616日日 转回转回C05C05心内科病房继续治疗。当晚心内科病房继续治疗。当晚1010点再次点再次排解血便排解血便200ml200ml。停所有抗聚、降压药。停所有抗聚、降压药。2 2月月1717日日 解血便解血便500ml500ml。HGB HGB 5959g/Lg/L。予禁食、静脉营。予禁食、

23、静脉营养、输血、补液、控制心率、抗感染、保护胃黏膜等治养、输血、补液、控制心率、抗感染、保护胃黏膜等治疗，病情逐渐平稳，复查超声心动疗，病情逐渐平稳，复查超声心动LVEFLVEF：65%65%。2 2月月2121日日 加用加用氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg qdqd。2 2月月2424日日 出院。出院。HGB HGB 7474g/Lg/L。病情变化病情变化出院诊断出院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 陈旧陈旧前壁前壁心肌梗死心肌梗死 PCI术后术后(术中术中LM血栓形成血栓形成)心肺复苏后心肺复苏后 窦性心律窦性心律 心界不大心界不大

24、心功能心功能Killip I级级2、缺血坏死性结肠炎、缺血坏死性结肠炎 消化道大出血，失血性休克消化道大出血，失血性休克 全结肠切除术后全结肠切除术后3、急性弥漫性腹膜炎、急性弥漫性腹膜炎4、粘连性小肠梗阻粘连性小肠梗阻 小肠坏死小肠坏死 肠粘连松解术肠粘连松解术后后 小小肠肠部分部分切除切除端端端端吻合术吻合术后后5、失血性贫血（重度）失血性贫血（重度）6、阵发性房颤、阵发性房颤7、高血压病、高血压病 2级极高危级极高危8、血脂异常、血脂异常讨讨 论论缺血性肠病的发病原因？缺血性肠病的发病原因？消化道出血与抗血小板治疗的矛盾？消化道出血与抗血小板治疗的矛盾？去甲肾上腺素在休克中的应用去甲肾上

25、腺素在休克中的应用急性缺血性肠病 AMI（acute mesenteric ischemia）国外研究表明，急诊监护病房国外研究表明，急诊监护病房每每10001000例患者中就有例患者中就有l l例例AMIAMI患者患者。我国。我国9090的患者为老年人的患者为老年人(60(60岁岁)。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、静脉血栓形成、机械性肠梗阻等。种原因所致的休克、静脉血栓形成、机械

26、性肠梗阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等.药物因素有可卡因、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体药物因素有可卡因、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人急性缺血性肠病发抗炎药等，均可导致老年人急性缺血性肠病发生 临床表现临床表现S腹痛腹痛S便血便血S肠梗阻肠梗阻D一二聚体一二聚体0.9mgL时对于本病诊断特异性时对于本病诊断特异性92、敏感性、敏感性60、准、准确性确性69.肠型脂肪酸结合蛋白（肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）升高）升高

27、 谷胱甘肽谷胱甘肽s-转移酶（转移酶（a-GST）实验室检查实验室检查诊断方法肠镜检查肠镜检查是缺血性结肠炎主要诊断方法；是缺血性结肠炎主要诊断方法；镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消一旦缺血改善，其症状消失快，失快，病变恢复快病变恢复快，是与其他肠炎相鉴别的关键之一。，是与其他肠炎相鉴别的关键之一。结肠镜活检组织切片中有

28、大量纤维素血栓和含铁血黄素沉着结肠镜活检组织切片中有大量纤维素血栓和含铁血黄素沉着，为本病特征。，为本病特征。选择性肠系膜动脉造影选择性肠系膜动脉造影可清楚显示到第可清楚显示到第4-5 4-5 级分支。如将导管级分支。如将导管进一步插入至进一步插入至SMASMA分支，则可使分支，则可使6-7 6-7 级的分支清晰显示，并可见到级的分支清晰显示，并可见到浓密的微血管阴影和相应的引流静脉。浓密的微血管阴影和相应的引流静脉。预后缺血性肠病常无特有的临床表现缺血性肠病常无特有的临床表现误诊、漏诊率较高误诊、漏诊率较高。因此对于年龄大于因此对于年龄大于7070岁、诊断延迟超过岁、诊断延迟超过24h24h

29、、伴休克、酸、伴休克、酸中毒的患者，预后差。中毒的患者，预后差。国外报道，国外报道，AMIAMI患者患者90d90d、1 1年和年和3 3年累积生存率分别为年累积生存率分别为5959、4343和和3232。DAPTDAPT发生消化道出血发生率发生消化道出血发生率 vsvs停双抗后支架内血栓的发生率停双抗后支架内血栓的发生率双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗3030天消化道出血的发生率为天消化道出血的发生率为1.3%1.3%，但但在有消化性溃疡出血病史者则可高达在有消化性溃疡出血病史者则可高达12%12%；1 1年及年及2 2年的消年的消化道出血发生率分别可达化道出血发生率分别可达4.5%4.5%

30、和和9.2%9.2%。研究表明，在研究表明，在SESSES植入术后植入术后1 1个月内停用氯吡格雷者，支个月内停用氯吡格雷者，支架内血栓的发生率可达架内血栓的发生率可达25%25%；术后术后1-61-6个月内停用双联抗个月内停用双联抗血小板药者，支架内血栓形成的发生率约为血小板药者，支架内血栓形成的发生率约为1.4%-3.3%1.4%-3.3%；而超过而超过DESDES 6 6个月后，停用氯吡格雷所致的支架内血栓发个月后，停用氯吡格雷所致的支架内血栓发生率则明显减低生率则明显减低（0.4%-0.6%/0.4%-0.6%/年）年）ACSACS患者消化道出血的处理患者消化道出血的处理大部分出血可以

31、在不停双抗的情况下治疗成功，尤其是轻微出血。大部分出血可以在不停双抗的情况下治疗成功，尤其是轻微出血。所有的出血都可以停止！所有的出血都可以停止！出血处理大多是经验性的，缺乏循证医学证据出血处理大多是经验性的，缺乏循证医学证据根据病情变化随时调整根据病情变化随时调整PPIPPI，胃粘膜保护剂，胃粘膜保护剂胃镜下处理出血胃镜下处理出血禁食（或流食）禁食（或流食）严格掌握数学指征，血流动力学稳定，严格掌握数学指征，血流动力学稳定，HctHct25%25%或或HbHb80g/L80g/L，可，可暂不输血。暂不输血。如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险；如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险；PCIPC

32、I术后时间，术后时间，术后两周术后两周尽量不要停用抗血小板治疗尽量不要停用抗血小板治疗可能停药的时间，可能停药的时间，必要时停用一种抗血小板药必要时停用一种抗血小板药威胁生命时需要停用威胁生命时需要停用DAPTDAPT，时间尽可能短（，时间尽可能短（5-75-7天天）出血高危或消化道病变严重者停药时间可能延长至出血高危或消化道病变严重者停药时间可能延长至1 1月或更月或更长。长。有出血史者，有出血史者，ASA+PPIASA+PPI减少复发出血的效果优于氯吡格雷减少复发出血的效果优于氯吡格雷ACSACS患者消化道出血的处理患者消化道出血的处理与去甲肾上腺素相比，多巴胺与与去甲肾上腺素相比，多巴胺

33、与280280例心源性休克病人中的例心源性休克病人中的2828天死天死亡率增加相关，但在亡率增加相关，但在10441044例感染性休克病人或例感染性休克病人或263263例低血容量性休例低血容量性休克病人中无此相关性克病人中无此相关性 卡普兰卡普兰-迈耶（迈耶（Kaplan-MeierKaplan-Meier）分析显示，）分析显示，心源性休克心源性休克P=0.03P=0.03，感染性休克，感染性休克P=0.19P=0.19，低血容量性休克，低血容量性休克P=0.84P=0.84。在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素

34、治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。多巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。与不良事件数较多相关。多巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。ACC/AHAACC/AHA指南指南推荐以推荐以多巴胺多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究。推荐药研究。推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态压状态。心源性休克时，应用低浓度。心源性休克时，应用低浓度0.030.030.15mg/0.15mg/（kgkgminmin）去甲肾上腺素，可

35、通过提高心肌血流量而改善心肌供氧去甲肾上腺素，可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧支架内血栓形成与停用抗血小板药物支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系。之间的时间关系。EisenbergEisenberg等分析等分析如如果患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷，发生支架内血栓形成果患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷，发生支架内血栓形成的中位时间为的中位时间为7 7天；天；75%75%的支架内血栓形成发生在两药停用后的支架内血栓形成发生在两药停用后1010天之天之内。内。如如果已停用氯吡格雷但无任何不良事件，再停用阿司匹林，发果已停用氯吡格雷但无任何不良事件，再停用阿司匹林，发生支架内血栓的中位时间亦为生支架内血栓的中位时间亦为7 7天天;如如果停用氯吡格雷但维持使用阿司匹林，支架内血栓形成的中果停用氯吡格雷但维持使用阿司匹林，支架内血栓形成的中位时间为位时间为122122天；仅天；仅6%6%的患者支架内血栓形成发生在氯吡格雷的患者支架内血栓形成发生在氯吡格雷停用后停用后1010天之内。天之内。谢谢 谢谢