人工膝关节置换术治疗骨性关节炎的-课件.ppt

1、人工膝关节置换术治疗骨性关节炎的围手术期护理 1查房的目的 1、熟悉膝关节的解剖。2、掌握骨性关节炎的相关知识。3、了解人工全膝关节置换术的相关知识。4、掌握人工全膝关节置换术的护理。5、了解人工全膝关节置换术的并发症。6、掌握全膝置换术后的康复训练。2概 述人工膝关节置换术人工膝关节置换术人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚10年。年。即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。该手术是目前开展的最有效的关节重建手术之一，经临床证明，短期和中期随访时总的

2、优良率接近90%。膝关节是人体最大、最重要的关节之一膝关节是人体最大、最重要的关节之一3膝关节解剖结构 膝关节是一个复合膝关节是一个复合关节，由股骨内、关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成韧带、肌肉等构成 人体最大且构造最人体最大且构造最复杂，损伤机会亦复杂，损伤机会亦较多的关节。较多的关节。45骨性关节炎 骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。多见于中老年人，女性多于男性

3、，好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位。6骨性关节炎病因病因尚不清楚，可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关 原发性原发性机械性或解剖学异常 炎症性关节疾患 代谢异常 内分泌异常 神经性缺陷 继发性继发性7骨性关节炎临床表现关节关节疼痛疼痛关节关节 僵硬僵硬常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重 在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形 8人工膝关节的构造9手术适应症退行性骨关节炎（退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）2强直性脊

4、柱炎（强直性脊柱炎（AS）34 膝关节结核强直后膝关节结核强直后5 骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后610手术禁忌症禁忌症禁忌症11人工膝关节置换术的目的3124解除膝关节疼痛解除膝关节疼痛改善膝关节功能改善膝关节功能纠正膝关节畸形纠正膝关节畸形恢复膝关节稳定性恢复膝关节稳定性置换目的置换目的12病例汇报 李*，女，53岁，ID：*，入院日期2014-09-01，病史陈述者：患者本人 主诉：主诉：双膝肿痛、活动受限10年，加重2个月 现病史：现病史：10年前，患者无明显诱因下出现双侧膝关节疼痛，休息后缓解，近2年来反复发作，左膝为著，行走或活动后加重，2月以来，患者自觉左膝关节肿胀、疼痛、畸形、活

5、动时有摩擦感，行走后加重，休息不能缓解。既往史：既往史：既往有高血压及糖尿病史，自服药物控制，有子宫肌瘤子宫全切除手术史，胆囊结石胆囊切除手术史，无过敏史。13病例汇报 体格检查：体格检查：T：36.7，P:80次/分，R:18次/分，BP:139/82 mmHg，体重：70kg，一般情况良好，主动体位，查体合作。专科情况：专科情况：双下肢等长，双侧股四头肌萎缩，双膝关节外观肿胀，左侧明显，左膝关节内翻畸形，皮温不高，浮髌试验（-），双侧髌骨研磨及推移试验（+），左膝关节活动度受限：90-0，膝关节主动及被动活动有摩擦感，关节疼痛，过伸过屈试验阳性，麦氏征阳性，侧方应力试验阴性，右膝关节活动度

6、轻度受限，双下肢肌力、肌张力正常。14病例汇报 相关辅助检查（术前）心电图 B超：脂肪肝、胆囊切除术后 X 线：双膝关节退行性变，骨性关节炎表现，骨质增生，左膝关节内翻畸形 血常规：白细胞：4.91x109/L（4-10 x109/L）红细胞：4.38x1012/L（4-5.5x1012/L）血红蛋白：140g/L （131-172g/L）红细胞沉降率：7mm/H （0-15mm/H）血糖（空腹）：6.64mmol/L （3.89-6.1mmol/L）15病例汇报 患者9-5在腰硬联合麻醉下行左人工全膝关节置换术术前术前术后术后16术前护理心理准备心理准备 术前检查术前检查 全身情况的评估全身

7、情况的评估 积极控制并存疾病积极控制并存疾病术前健康教育术前健康教育 康复锻炼康复锻炼 心理疏导手术的必要性 手术方式和注意事项介绍同种疾病以成功病例鼓励倾诉自己的想法三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染高血压糖尿病 鼓励多饮水鼓励多饮水：预防尿路感染。减轻体重减轻体重:避免因肥胖导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题患者停止服用非甾体药物患者停止服用非甾体药物：如阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响肾功能

8、。指导患者床上练习使用大指导患者床上练习使用大小便器小便器:避免术后尿潴留、便秘的发生。指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。17术后护理 疼痛疼痛 与手术致组织损伤有关 灌注不足灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与术后卧床有关 感染感染 与手术及组织损伤有关 废用综合征废用综合征 与手术创伤及疼痛有关 恐惧焦虑恐惧焦虑 与对疾病的不了解有关 潜在并发症潜在并发症 感染 压疮 血栓18一般护理病病 情情 观观 察察呼吸道护理呼吸道护理 饮食护

9、理饮食护理 严密观察生命体征严密观察生命体征,常规常规吸氧吸氧,心电监护心电监护;了解术中出血情况及出了解术中出血情况及出血量血量;观察伤口渗血情况、监观察伤口渗血情况、监测血红蛋白测血红蛋白;注意患者神志、面色、注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。皮肤黏膜、尿量情况。老年人肠道吸收功能差老年人肠道吸收功能差,极易引起低蛋白、低维生极易引起低蛋白、低维生素及贫血素及贫血,营养不良又可营养不良又可导致骨折愈合缓慢甚至不导致骨折愈合缓慢甚至不愈合愈合 应鼓励患者多进高蛋白应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含、高热量、易消化并富含维生素的食物维生素的食物,每日保证每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等

10、的摄鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果入进食。多吃蔬菜水果,多饮水多饮水,以保持大便通畅以保持大便通畅,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,促进切促进切口愈合口愈合根据病情患者尽早根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸必要时可行雾化吸入治疗。入治疗。19一般护理患患 肢肢 护护 理理卧位的护理卧位的护理 观察肢体的颜色、温度，观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。能，观察患肢肿胀

11、情况。使用抗凝药物期间，观察使用抗凝药物期间，观察患者有无出血征象，如伤患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。鼻出血等。平卧位，保持膝关平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置患者小腿足跟处置一软枕垫高约一软枕垫高约20 cm，伤口压沙袋，伤口压沙袋，一般使用，一般使用34天天，促进患肢血液回，促进患肢血液回流。流。20护理要点切口切口护理护理 渗血情况渗血情况 渗出或污渗出或污染，及时染，及时更换更换 切口切口冰袋冷冰袋冷敷减少出血敷减少出血，注意观察注意观察冷疗效果冷疗效果及及患肢的末梢患肢的末梢血运状况及知血运状况及知觉状况觉

12、状况引流引流管管护理护理妥善固定，妥善固定，低于切口平面，低于切口平面，防止脱管及逆行防止脱管及逆行感染感染保持通畅保持通畅观察颜色观察颜色,量量及性质及性质,做好记录做好记录术后术后2448 h引流量引流量100ml/h，立即通知医生给予夹管，2h开放一次21护理要点疼痛疼痛护理护理评估疼痛评估疼痛镇痛泵止镇痛泵止痛痛注射或口注射或口服止痛药服止痛药心理护理心理护理 转移注意转移注意力力 深呼吸、深呼吸、放松、听音放松、听音乐乐冰袋使用冰袋使用多为老年患者多为老年患者,容易出现容易出现(特别特别是术后是术后3 d内内)多多器官的意外情况器官的意外情况,如脑出血、脑如脑出血、脑血栓、脂肪栓塞血

13、栓、脂肪栓塞等等注意倾听患者注意倾听患者的主诉的主诉,如有无如有无头晕、胸闷、肢头晕、胸闷、肢体麻木等体麻木等,及早及早发现病情变化发现病情变化,及时处理及时处理。警惕术后警惕术后意意外情况发外情况发生生冰袋使用每2h使用一次，每次不超过15min22术后并发症主要主要包括包括韧带损伤韧带损伤深静脉血栓形成深静脉血栓形成血肿血肿膝关节僵硬膝关节僵硬术后感染术后感染出血出血血管神经损伤血管神经损伤假体松动假体松动褥疮褥疮23伤口感染的预防 多发生在术后1周3周内 主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感 观察体温的变化和血常规及切口周围皮肤情况 保持伤口

14、敷料的干燥污染后要及时更换24深静脉血栓的预防 最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，密切观察患者的神志及患肢温度、颜色、感觉 活动、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等情况。术后抗凝药物预防，应用气压治疗仪 踝关节、趾关节伸屈锻炼,有利于静脉回流 穿有压力阶差的弹力袜或用弹力绷带加压包扎膝关节 抬高患肢25出血的观察和预防术前询问有无家族出血倾、既往出血病史、肝 炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的 应用情况密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以 内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则 需引起重

15、视。自体血液回输器应用自体血液回输器应用26血肿的观察和预防多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中、术后出血观察引流管的情况一旦血肿出现，并持续性增大，应及时通知医生遵医嘱给予抗炎治疗27假体松动的观察和预防 患肢不可过早负重、压力应适当 术后应避免摔倒及跑、跳、负重等剧烈活动。一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，拍膝关节片了解假体情况28神经损伤的观察和预防 神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中 症状多出现在术后l3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障

16、碍 密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托 29褥疮的预防增加营养，增强机体体抗力保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成定时帮助患者翻身，可减少尾骶部压疮的形成30出院指导u如伤口出现不正常情况，应及时到时医院求诊；如伤口出现不正常情况，应及时到时医院求诊；u注意个人卫生，避免穿紧身裤；注意个人卫生，避免穿紧身裤；u注意预防和治疗身体疾病，保持均衡营养；注意预防和治疗身体疾病，保持均衡营养；u不可蹲跪及过度扭曲膝关节，避免剧烈运动；不

17、可蹲跪及过度扭曲膝关节，避免剧烈运动；u避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件；托重件；u定时到医院复诊定时到医院复诊31小结 人工全膝关节置换术并不是一种十全十美的手术方式，虽然大多数病人疗效满意，但仍应注意适应症的选择，否则肯定会影响疗效，有其它手术指征的病例应尽可能避免行人工全膝关节置换术，手术的成功不仅取决于主刀医师的精湛医术，护理也非常重要，护理人员对患者进行精心的护理、密切观察病情变化、减少并发症的发生、早期指导患者功能锻炼是促进术后膝关节康复的重要因素。3233康复护理康复护理34康复的目的 恢复重建的膝关节最大

18、程恢复重建的膝关节最大程度的功能度的功能1防止关节粘连，改善血液防止关节粘连，改善血液循环循环2 训练关节活动度训练关节活动度3 肌力训练，增强膝部肌肌力训练，增强膝部肌力力4 行走及协调性训练，保证膝行走及协调性训练，保证膝关节稳定关节稳定5 避免对关节假体施加过多压力，避免对关节假体施加过多压力，延长寿命延长寿命6原则：原则：1、患者耐受、患者耐受2、循序渐进、循序渐进3、被动、被动+主动主动4、等张、等张+等长等长35康复训练的禁忌康复康复 禁忌症禁忌症 体温体温38 心率心率100次次/分分 血压：收缩压血压：收缩压120mmHg 严重骨质疏松、骨折、贫血、严重骨质疏松、骨折、贫血、伤

19、口撕裂愈合不佳伤口撕裂愈合不佳 心、肺、脑、肝等器官功能障碍心、肺、脑、肝等器官功能障碍36功能锻炼手术当天：待麻醉清醒踝关节的屈伸练习功能锻炼功能锻炼37功能锻炼 术后1-3天待引流管拔除 股四头肌等长收缩练习 直腿抬高练习 膝关节屈伸练习38功能锻炼被动直腿抬高被动直腿抬高主动直腿抬高主动直腿抬高39功能锻炼CPM被动功能锻练被动功能锻练膝膝关关节节屈屈伸伸练练习习40功能锻炼 术后一周 坐位辅助屈膝练习41功能锻炼术后术后12周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节主动活动范围下地负重及下蹬训练主动活动范围下地负重及下蹬训练。42功能锻炼术后术后2周至术后周至术后8周，此周，此阶段应增加平地行走和上阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，建议训练下楼梯的练习，建议训练量由少到多，循序渐进，量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为以不引起患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术习，上下楼梯，为恢复术前的生活角色作准备。前的生活角色作准备。43