临床营养学-营养与呼吸系统疾病-课件.ppt

1、概概述述概概述述 饥饿饥饿 平时平时呼吸道感染呼吸道感染呼吸衰竭呼吸衰竭肺功能下降肺功能下降营养不良营养不良 互为影响互为影响营养治疗可促进疾病的好转或痊愈营养治疗可促进疾病的好转或痊愈 概概述述COP营养不良营养不良 .Celii BR,et al.ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD.20041.Landbo C,et al.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:1856-18612.The world health report 2004-changi

2、ng history.124-5 3.Celii BR,et al.Eur Respir J,2004,23(2):932-946 4 施焕中，主编。慢性阻塞性肺病。2006 5 Celii BR,et al.ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD.2004 研究背景研究背景 1。徐卫国，邓伟吾。COPD的营养评价.1993 2。罗勇，徐卫国。COPD能量代谢与营养支持。1998 研究背景研究背景研研究究现现1.Ferreire IV,et al.Nutritional support fo

3、r individuals with COPD.Chest.2000 2.徐卫国，罗勇等。COPD能量代谢研究进展。2006 研究背景研究背景1.何权瀛 共抗COPD报告 Data on file.20064,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Cost of out-patientsservices&urgent careCost of hospitalizationPharmaceuticalcost COPD Introduction4,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Total directmedi

4、cal cost中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,700元1 RMB 11,700 per capita estimates of direct medical cost for COPD patients in urban areas of China11,700营养不良营养不良 COPD with malnutrition 1.Celii BR,et al.Eur Respir J,2004;23:932-46 COPD with malnutrition 1.Mohsenin V,et al.Eur Respir J Suppl.1989;7:663s-5s.2.Hunter

5、 AM,et al.Am Rev Respir Dis.1981;124:376-81.3.Openbrier DR,et al.Chest.1983 Jan;83(1):17-22.Methods of Evaluation Methods of Evaluation Methods of Evaluation 2005 Charles H.Halsted Methods of Evaluation Methods of Evaluation Methods of EvaluationCOPD营营养养 Pathogenesis Pathogenesis营营养养物物质质摄摄入入减减少少Le P

6、athogenesis机机体体分分解解代代谢谢增增加加Cata Pathogenesis营营养养不不良良对对C和和免免疫疫功功能能的的损损害害n对对疾疾病病预预后后的的影影响响 Adverse Effects Energy metabolism1.Schols AM,Soeters PB,Mostert R,et al.Am Rev Respir Dis.1991;143:1248-522.罗勇，徐卫国，杨玲，等。中国临床康复.2003;7:2186-8REE is 15%to 20%above normal in patients with COPD.Calorie intake decre

7、ased but the level of REE elevated in AECOPD patients.REE/Wt in COPD patients increases.Owing to more CO2 production,DIT is a burden for respiratory muscles.DIT leads to more energy expenditure,and the malnutrition of COPD patients is exacerbated.Energy metabolism1.Hugli O,Frascarolo P,Schutz Y,et a

8、l.Am Rev Respir Dis.1993;148:1479-832.罗勇，杨玲，徐卫国，等。中国医师杂志。2003;5:1026-73.Dore MF,Laaban JP,Orvoen-Frija E,et al.Am Respir Crit Care Med.1997;155:1535-40The level of TEE in COPD patients is much higher than normal.Energy expenditure increases with the majority of activity consumption.Possibly it is re

9、lated to breakdown of exercise capacity of pherphery muscles.Energy metabolism1.Baarends EM,Schols AM,Pannemans DM,et al.Am Respir Crit Care Med.1997;155:549-5542.Baarends EM,Schols AM,Akkermans MA.Thorax.1997;52:981-6 Energy metabolism1.徐卫国，罗勇，姚迪，等。中国实用内科杂志，1999,22:654-552.Schols A,Buurman WA,Staal

10、 AJ,et al.Thora,19963.徐卫国，罗勇,董欢霁，等。上海第二医科大学学报，2005,25:1054-56 Energy metabolism1.罗勇，徐卫国。国外医学呼吸系统分册，1999；19：165-7 2.Karakas S,et al.International Journal of Clinical Practice.2005;59:1167-70 Energy metabolism1.Karakas S,et al.International Journal of Clinical Practice.2005;59:1167-70 2.Schols A,Buurm

11、an WA,et al.Thorax.1996;51:819243.Schols,A,Creutzberg,E,et al.Am J Respir Crit Care Med.1999.160,1220-6疗疗的的注注意意事事项项nCOPD的的营营养养支支持持适适用用于于其其他他肺肺部部疾疾病病COPD的的小小nCOPD合合并并营营养养不不良良的的原原因因是是能能量量摄摄入入和和消消耗耗的的负负平平衡衡所所致致nCOPD急急性性加加重重期期和和缓缓解解期期的的营营养养支支持持各各有有特特点点n在在营营养养支支持持中中应应注注意意监监测测并并发发症症的的发发生生 Progress in rece

12、nt years2005 56例 COPD饮食调查 31例 COPD营养与呼吸肌力 35例 COPD营养与TNF-1997年 53例 COPD营养与免疫功能COPD营养与脂类代谢 COPD营养与甲状腺功能 45例 COPD游离脂肪酸谱COPD营养与胰岛素COPD营养与呼吸衰竭 1995年17例 COPD氨基酸谱分析20002000年年2002年30例32例59例Arg对COPD的代谢支持COPD脂群与祛脂群比较Gln对COPD的代谢支持38例 COPD、REE与TNF-的相关性2004年33例 COPD营养与REE 23例 COPD食物生热效应研究进展 研究方法与内容研究方法与内容营养素摄营养

13、素摄入的调查营养素摄入的调查 1.徐卫国，邓韦吾。COPD饮食营养的研究，1998*Compare with the controls:P0.05 or P0.01；#Between in and out patients:P0.05 患者的热量摄入超过标准供应量，但蛋白质、锌元素等严重匮乏患者的热量摄入超过标准供应量，但蛋白质、锌元素等严重匮乏营养素摄入的调查营养素摄入的调查 1.徐卫国，姚迪，罗勇,等。中国老年学杂志，2000,20:9-11*Compare with the controls:P0.05 or P0.01；#Between in and out patients:P0.0

14、5 or P0.01；Progress in recent years营养状中中度度和和重重度度营营养养不不良。良。评评价价营营养养状状况况的的常常用用方方法法包包括括身身体体组组成成评评价价法法（B BC CA A）和和主主观观全全面面评评价价法法(S SG GA)A)。通通过过比比较，较，发发现现后后者者可可作作为为筛筛选选和和评评价价营营养养不不良良的的简简易易方方法。法。营养状况的评价营养状况的评价 营养状况的评价营养状况的评价 SGASGA相关性好，操作简易，可作为相关性好，操作简易，可作为COPDCOPD的初筛评价方法的初筛评价方法运用SGA对COPD患者营养 营养状况的评价营养状

15、况的评价 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 某些氨基酸某些氨基酸(Leu,Val,Arg,Gln(Leu,Val,Arg,Gln,His),His)在感染期时在感染期时 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 *徐卫国，姚迪，罗勇,等。老年COPD营养与脂类代谢的变化。2000Compare with the controls:P0.05 or P0.01；COPD患者游离脂肪酸总游离脂肪酸明显下降，高度不饱和脂肪酸下降更为显著总游离脂肪酸明显下降，高度不饱和脂肪酸下降更为显著 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 1.徐卫国，姚迪，罗勇,等。中国老年学杂志，2000,20:9-

16、11Compare with the controls:P0.05 or P0.01；Progress in recent yearsCOPD血脂测定值的与正常对照组相比，血脂指标随与正常对照组相比，血脂指标随COPDCOPD营养状况的恶化显著下降营养状况的恶化显著下降徐卫国，姚迪，罗勇,等。老年COPD营养与脂类代谢的变化。2000 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 NSP0.05P0.05P0.05P0.05营养不良可致呼吸肌力量下降，与呼吸衰竭的发生密切相关营养不良可致呼吸肌力量下降，与呼吸衰竭的发生密切相关 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 不同营养状况COPD患者TN

17、Stable stage AE stage TNF-(ng/L)Stable stage,71.3营养状态与营养状态与TNF-TNF-有关，有关，TNF-TNF-可致病情加重及营养状态恶化可致病情加重及营养状态恶化 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 AECOPD营养状态对免疫 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 *P0.05，*P0.01 vs B and C；a P0.05，b P0.01 vs B；a P0.05，b P0.01 vs C；营养状况影响到营养状况影响到AECOPDAECOPD的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化AECOP

18、D营养状态对免疫Normo-nourishedModerately undernourished Severely undernourished 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 营养状况影响到营养状况影响到AECOPDAECOPD的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化餐时血氧饱和度下降对热量摄餐后餐后SpOSpO2 2下降幅度直接影响到能量摄入的效率下降幅度直接影响到能量摄入的效率 董欢霁，徐卫国,等。COPD患者营养与餐后低氧的关系。2006 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 能量代谢的研究能量代谢的研究 罗勇，杨玲，徐卫国，等。COP

19、D患者食物生热效应的研究，200328%COPDCOPD患者进食患者进食2 2小时后的能量消耗明显增加小时后的能量消耗明显增加,提示食物生提示食物生热效应的显著增加热效应的显著增加 能量代谢的研究能量代谢的研究 不同营养状况COPD患者与对照P0.05P0.01韩锋锋，夏韶民，罗勇，等。COPD静息能量消耗与体重指数的关系.2002 COPDCOPD患者合并营养不良时静息能量消耗（患者合并营养不良时静息能量消耗（REEREE）绝对值不增加）绝对值不增加 能量代谢的研究能量代谢的研究 不同营养状况COPD与对照组RE营养不良的营养不良的COPDCOPD患者患者REEREE相对值增加相对值增加韩锋

20、锋，夏韶民，罗勇，等。COPD静息能量消耗与体重指数的关系.2002 能量代谢的研究能量代谢的研究 REE/Wt与TNF-的趋势变化REE/Wt与TNF-的趋势变化 Correlation between REE/Wt and TNF-Correlation between REE/Wt and TNF-020406080100120140160180200101520253035404550REE/Wt(kcal/kg)TNF-(pg/ml)徐卫国，罗勇，董欢霁，等。COPD患者静息能量消耗与TNF-的相关性研究，2005COPD患者REE/Wt与TNFCOPDCOPD患者营养不良时患者营养

21、不良时TNF-TNF-异常增高，且与异常增高，且与REE/WtREE/Wt相关相关 能量代谢的研究能量代谢的研究 营养支持C CO OP PD D预预后。后。但但是是部部分分患患者者对对常常规规的的营营养养支支持持“无无反反应应”。对对患患者者进进行行选选择择性性的的营营养养支支持持（如如G Gl ln n、A Ar rg g、B BC CA AA A）被被认认为为具具有有免免疫疫增增强强和和调调理理作作用，用，为为制制定定难难制制性性营营养养不不良良有有一一定定的的借借鉴。鉴。营养支持的临床观察营养支持的临床观察 精氨酸（精氨酸（ArgArg）营养支持前后营养参数比较）营养支持前后营养参数比

22、较（20022002年年3030例）例）COPDCOPD患者得到患者得到ArgArg营养支持治疗后各项营养指标得到显著改善营养支持治疗后各项营养指标得到显著改善 营养支持的临床观察营养支持的临床观察 1.徐卫国，罗勇，杨玲，等。中国临床营养杂志，2003；11（4）：274-7 Progress in recent years营营养养支支持持对对稳稳定定期期COPD患患者者有有效效性性的的Meta分分析析An meta-analysis of the efort in stable COPD patients Progress in recent years营营养养支支持持对对稳稳定定期期CO

23、PD患患者者有有效效性性的的Meta分分析析An meta-analysis of the efort in stable COPD patients Progress in recent yearsCOPD大鼠骨骼肌泛素系统基因表达和蛋白 研究进展研究进展体格检查体格检查问卷调查问卷调查社区人口调查社区人口调查新华医院、第一人民医院新华医院、第一人民医院技术指导、培训技术指导、培训社区卫生服务中心社区卫生服务中心入选人群入选人群肺功能检测肺功能检测确定确定COPDCOPD宣传教育宣传教育普及知识普及知识COPDCOPD分级分级制定社区处方制定社区处方数据处理数据处理统计分析统计分析结论结论推

24、广应用推广应用3个月个月随访一次随访一次 技技 术术 路路 线线Summ并并营营养养不不良良的的发发病病率率很很高；高；COPD is a common disease with a high morbidity of malnutrition.n营营养养不不良良使使C CO OP PD D患患者者呼呼吸吸肌肌力力下下降，降，免免疫疫功功能能受受损；损；Malnutrition leads to respiratory muscle weakness and impairs immune function.SummarySumm Summary急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综的的能能量量需需要要n

25、ARDS的的营营养养治治疗疗措措施施ARD的的全全身身炎炎症症反反应，应，导导致致急急性、性、进进行行性性呼呼吸吸衰衰竭竭n病病理理生生理理特特点：点：肺肺顺顺应应性性降降低、低、肺肺内内分分流流增增加、加、通通气气/血血流流比比例例失失调调n临临床床表表现：现：呼呼吸吸窘窘迫，迫，顽顽固固性性低低氧氧血血症症ARDS的的应激反应应激反应ARDS进进食、食、寒寒战战的的产产热热活活动动应应激激反反应应消消耗耗的的能能量量TEE=应应激激指指数数*BEE，其其中中应应激激指指数数在在1.42.0之之间间总和总和TEEARDS的的组组成成比比例：例：高高蛋蛋白白质、质、高高脂脂肪、肪、高高碳碳水水

26、化化和和物物全全胃胃肠肠道道外外营营养养（TPN）应应用用指指征：征：胃胃肠肠道道功功能能紊紊乱乱3脂脂肪肪酸酸小小理理各各种种并并发发症症的的同同时，时，应应注注意意纠纠正正营营养养不不良良n营营养养支支持持时时须须考考虑虑ARDS高高代代谢谢状状态态的的特特点，点，提提供供适适当当的的营营养养素素满满足足危危重重患患者者的的高高代代谢谢需需求求n提提供供添添加加免免疫疫营营养养素素的的营营养养支支持持可可能能更更好好地地促促进进ARDS病病情情的的稳稳定定和和恢恢复复机机械械持持n营营养养治治疗疗与与撤撤机机机机械械通通气气哮哮喘、喘、间间质质性性肺肺病、病、肺肺炎、炎、肺肺栓栓塞塞等等n

27、脑脑部部炎炎症、症、外外伤、伤、肿肿瘤、瘤、脑脑血血管管意意外、外、药药物物中中毒毒等等所所致致的的中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭n严严重重的的胸胸部部疾疾患患或或呼呼吸吸肌肌无无力力n心心肺肺复复苏苏机机械械通通气气患患胃胃肠肠道道首首选！选！全全胃胃肠肠道道外外营营养养法法（TPN）肌肌肉肉尤尤其其是是呼呼吸吸肌肌的的重重量量增增强强呼呼吸吸肌肌功功能，能，改改善善全全身身营营养养状状态态营营养养治治营营养养不不良良是是导导致致呼呼吸吸肌肌无无力力的的重重要要因因素！素！撤机成败？撤机成败？小小呼呼吸吸功功能能的的恢恢复复和和撤撤机机决决策策的的把把握握n营营养养支支持持的的目目标标是是增增

28、加加肌肌肉肉尤尤其其是是呼呼吸吸肌肌本本身身质质量量n注注意意在在营营养养支支持持中中控控制制总总能能量量的的摄摄入入病病历历讨讨年。年。n查查体：体：身身高高165cm，体体重重48kg(BMI17.6kg/m2)。桶桶状状胸，胸，双双肺肺听听诊诊呼呼吸吸音音粗，粗，未未及及明明显显啰啰音，音，HR80次次/分，分，律律齐，齐，瓣瓣膜膜区区未未及及明明显显杂杂音。音。Alb）32g/L；前前白白蛋蛋白白（Palb）262mg/L；转转铁铁蛋蛋白白（TRF）1.49g/L；24h尿尿肌肌酐酐（Ucr）0.93血血气：气：PO2 8.14kPa，PCO2 8.65Kpa，SaO2 95%；8L，

29、占占预预计计值值42%，FVC1.89L，FEV1/FVC 65%X-ray：肺肺纹纹理理增增粗，粗，两两肺肺透透亮亮度度增增高，高，肺肺气气肿肿心心功功能能等等其其他他检检查：查：未未见见病病理理性性改改变变临临床床-能能量量型型营营养养不不良良治治疗疗蛋蛋白白（瘦瘦肉、肉、鱼、鱼、大大豆豆等）等）适适当当减减少少碳碳水水化化合合物物（糖、糖、淀淀粉粉等）等）的的摄摄入入比比例例脂脂肪肪摄摄入入的的选选择，择，多多食食不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸（烹烹调调植植物物油，油，海海水水鱼鱼等）等）康康复复锻锻炼，炼，提提高高营营养养物物质质利利用用率率并并症症n营营养养支支持持是是疾疾病病综综合合治治疗疗的的一一部部分分n营营养养支支持持可可改改善善疾疾病病与与营营养养不不良良之之间间的的恶恶性性循循环环n个个体体化化治治疗，疗，供供需需平平衡，衡，改改善善预预后后总总支支持持的的原原则则机机械械通通气气患患者者营营养养治治疗疗的的特特点点学学习习重重学习学习目目标标学学习习重重窘窘迫迫综综合合征征的的能能量量需需要要-消消耗耗平平衡衡学习学习目目标标学学习习重重窘窘迫迫综综合合征、征、机机械械通通气气患患者者营营养养不不良良的的发发生生机机制制营营养养支支持持在在各各种种呼呼吸吸系系统统疾疾病病中中的的临临床床应应用用学习学习目目标标