诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用培训课件.ppt

1、诺和龙诺和龙在糖尿诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作病心脑血管方面的作用用20082008年流调：年流调：DMDM患病率患病率(20y)(20y)Date2诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用糖尿病并发心血管疾病的比例糖尿病并发心血管疾病的比例高达高达 80%80%2 2型糖尿病患者并发心血管疾病型糖尿病患者并发心血管疾病摘自 Laakso M,Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.80%80%Date3诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用几大循证医学的启示：几大循证医学的启示：尽早强化减少糖尿病大血管病变尽早强化减少糖尿病大血管病变基线特征强化降糖结果

2、年龄病程既往CV事件UKPDSUKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCEADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADTVADT6011.5年高血压72%，大血管病变 40%未减少心血管事件ACCORDACCORD6210年大血管病变 35%未减少心血管事件Date4诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用糖尿病治疗的药物包括：糖尿病治疗的药物包括：口服降糖药物口服降糖药物 磺脲类胰岛素促泌剂磺脲类胰岛素促泌剂 非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈等非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈等 双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮等噻唑烷二酮类

3、：罗格列酮等 a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等胰岛素胰岛素Date5诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 6Date口服降糖药物心血管死亡风险评价口服降糖药物心血管死亡风险评价-来自丹麦的全国性研究来自丹麦的全国性研究20092009年年ADAADADate6诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 7Date研究背景研究背景 现有研究大多比较各药物的降糖效力，而其对心血管死亡的长期作现有研究大多比较各药物的降糖效力，而其对心血管死亡的长期作用尚不太清楚；用尚不太清楚；UK

4、PDS研究发现二甲双胍可降低心血管死亡风险；研究发现二甲双胍可降低心血管死亡风险；阿卡波糖降低心血管死亡风险阿卡波糖降低心血管死亡风险?（stop-NIDDM);磺脲类？磺脲类？瑞格列奈？瑞格列奈？！罗格列酮被罗格列酮被FDA列为黑框警告药物列为黑框警告药物-可能增加心血管死亡风险。可能增加心血管死亡风险。Date7诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 8Date研究目的研究目的 评价下列药物单药治疗的相关心血管死亡风险评价下列药物单药治疗的相关心血管死亡风险 二甲双胍二甲双胍 磺脲类磺脲类 格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列奇特格列

5、奇特 格列苯脲格列苯脲 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 阿卡波糖阿卡波糖 瑞格列奈瑞格列奈Date8诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 9Date入选人群入选人群 1997.1.1至至2006年期间所有应用过降糖药物的丹麦居民（年年期间所有应用过降糖药物的丹麦居民（年龄大于龄大于20岁）岁）最大随访时间达最大随访时间达9年年 数据来自全国性居民管理机构数据来自全国性居民管理机构 丹麦公民注册系统丹麦公民注册系统 丹麦患者登记丹麦患者登记 丹麦死亡原因登记丹麦死亡原因登记 丹麦处方药物登记丹麦处方药物登记Date9诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作

6、用Presentation titleSlide no 10Date统计方法统计方法 时间依赖的多变量比例风险分析时间依赖的多变量比例风险分析:校正多项因素校正多项因素 年龄年龄 性别性别 随访年数随访年数 复合发病率复合发病率 社会经济水平社会经济水平 心血管药物治疗（阿司匹林，降脂药心血管药物治疗（阿司匹林，降脂药,B受体阻断剂，钙拮抗剂，受体阻断剂，钙拮抗剂，RAS阻断剂，其它降压药物）阻断剂，其它降压药物）Date10诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 11Date研究结果研究结果总人群数总人群数4，096，777起始使用降糖药物

7、患者起始使用降糖药物患者120，063（2.9%）无心梗病史无心梗病史110，913（92.4%）有心梗病史有心梗病史9.150（7.6%）心血管死亡心血管死亡6，500（5.0%）心血管死亡心血管死亡1，501（16.4%）Date11诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 12Date心血管死亡分析（校正年龄性别）心血管死亡分析（校正年龄性别）Date12诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 13Date结论结论与二甲双胍单药治疗相比，下列药物与心血管死亡风险增加与二甲双胍单药治疗相比

8、，下列药物与心血管死亡风险增加相关：相关：格列美脲格列美脲 格列苯脲格列苯脲 格列吡嗪格列吡嗪 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲格列奇特、阿卡波糖和格列奇特、阿卡波糖和瑞格列奈瑞格列奈优于其它药物的单药治疗，优于其它药物的单药治疗，瑞格列奈有减少心血管死亡风险的倾向瑞格列奈有减少心血管死亡风险的倾向Date13诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙为什么不增加心血管的死亡风诺和龙为什么不增加心血管的死亡风险，甚至有减少的倾向险，甚至有减少的倾向原因？原因？Date14诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 15DateSUR1/Kir 6.2胰岛胰

9、岛细胞细胞SUR2A/Kir 6.2心脏心脏SUR2B/Kir 6.2血管平滑肌血管平滑肌磺脲类受体存在的部位磺脲类受体存在的部位Lebovitz HE.Diabetes Rev.1999;7:139-53.Ashcroft FM,Gribble FM.Diabetologia.1999;42:903-19.Date15诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 16DateKATP KATP 通道的生理作用通道的生理作用存在部位胰岛细胞心肌细胞血管平滑肌细胞刺激状态血糖浓度增加时关闭缺血和缺氧状态下开放作用胰岛素分泌减少心肌耗能、缺血预适应血管

10、扩张KATP通道的基础状态开放关闭关闭缺血和缺氧状态下开放Gross GJ,Fryer RM.Circ Res.1999;84(9):973-979.Murry CE,et al,Reimer KA.Circulation.1986;74:1124-1136ORourke B.Circ Res.2000;87:845-55Date16诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 17Date瑞格列奈及其异构体对瑞格列奈及其异构体对Kir6.2/SUR1Kir6.2/SUR1具有具有高亲和力，远高于心血管高亲和力，远高于心血管K KATPATP通道通

11、道Date17诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 19Date诺和龙具有直接抗氧化应激作用诺和龙具有直接抗氧化应激作用Anna Gumieniczek.Diabetes Res and Clin Practice 2005;68:8995.a p 0.05 vs.对照组；b p 0.05 vs.糖尿病组；c p 0.05 vs.瑞格列奈对照组Date19诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 20Date药物药物研究对象研究对象最终最终样本数样本数研究研究时间时间IMT平均变化值（平均变

12、化值（mm）STOP-NIDDM1拜唐苹拜唐苹VS安慰剂安慰剂IGT患者患者56 VS593.9年年拜唐苹拜唐苹(+0.02)VS安慰剂安慰剂(+0.05)诺和龙诺和龙研究研究2诺和龙诺和龙VS格列本脲格列本脲确诊确诊2型糖尿型糖尿病患者病患者88VS871年年诺和龙诺和龙(-0.03)VS格列本脲格列本脲(-)1.M.Hanefeld et al.Stroke.2004;35:1073-10782.Katherine Esposito et al.Circulation 2004;110:214-219诺和龙诺和龙 显著降低显著降低2 2型糖尿病患者心血管并发症危险型糖尿病患者心血管并发症危

13、险Date20诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 21Date诺和龙诺和龙 改善心血管危险因素优于格列改善心血管危险因素优于格列美脲：进餐试验的研究结果美脲：进餐试验的研究结果 随机、交叉、平行组试验 14名接受饮食治疗的2型糖尿病患者接受进餐试验接受进餐试验2周清洗期后周清洗期后交叉交叉Rizzo MR,Barbieri M,Grella R,et al.Diabetes Metab 2005;31:255-260.诺和龙诺和龙（1mg，每天，每天2次）次）诺和龙（诺和龙（1mg，每天，每天2次）次）4 周周格列美脲（格列美脲（2mg，

14、每天，每天1次）次）格列美脲（格列美脲（2mg，每天，每天1次）次）4 周周Date21诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Presentation titleSlide no 22Date诺和龙诺和龙 改善心血管危险因素改善心血管危险因素显著优于格列美脲显著优于格列美脲药物治疗后与药物治疗后与基线基线对比对比*P0.05P0.05与基线对比与基线对比 所有的代谢参数在清晨空腹状态下检测所有的代谢参数在清晨空腹状态下检测Rizzo MR,Barbieri M,Grella R,et al.Diabetes Metab 2005;31:255-260.治疗前基线治疗前基线 诺和龙诺和龙 格列美

15、脲格列美脲FFA(mol/l)6186056154*58358Fibrinogen(mg/dl)28345*30442TBARS(nmol MDA/ml plasma)0.440.04*0.430.05PAI-1(ng/ml)55.2331375.4*50.1 6.3*PAP(ng/ml)4820.460.0451*436 49*TAT(ng/ml)3.620.443.230.51*3.30 0.50Rizzo MR,Barbieri M,Grella R,et al.Diabetes Metab 2005;31:255-260.Date22诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用Present

16、ation titleSlide no 23Date小结小结 来自丹麦的全国性研究显示，瑞格列奈单药治疗降低心血来自丹麦的全国性研究显示，瑞格列奈单药治疗降低心血管死亡风险；而多数磺脲类可能增加心血管死亡风险管死亡风险；而多数磺脲类可能增加心血管死亡风险与磺脲类药物相比，瑞格列奈对与磺脲类药物相比，瑞格列奈对细细胞受体的结合力更强，胞受体的结合力更强，远高于心血管远高于心血管KATP通道通道瑞格列奈具有直接抗氧化应激作用瑞格列奈具有直接抗氧化应激作用瑞格列奈显著改善心血管危险因素瑞格列奈显著改善心血管危险因素可能原因？可能原因？Date23诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用什么是瑞格列奈（

17、诺和龙）？什么是瑞格列奈（诺和龙）？诺和龙是一种非磺脲类的胰岛素促泌剂诺和龙是一种非磺脲类的胰岛素促泌剂葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂诺和龙诺和龙双胍类双胍类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物Date24诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙区别于磺脲类促泌剂的促胰岛素诺和龙区别于磺脲类促泌剂的促胰岛素分泌的特点是什么分泌的特点是什么？那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物磺脲类药物受体受体磺脲类药物磺脲类药物受体受体去极化去极化ATP格列

18、美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2诺和龙与磺脲类诺和龙与磺脲类药物受体亚基快药物受体亚基快速结合，快速解速结合，快速解离，且不进入细离，且不进入细胞内，因此，能胞内，因此，能促进胰岛素的早促进胰岛素的早相分泌相分泌Date25诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用什么是瑞格列奈（诺和龙）？它的药代动力学和药效学如何？什么是瑞格列奈（诺和龙）？它的药代动力学和药效学如何？服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞 格格 列列 奈奈 浓浓度度 (ng/ml)(ng/ml)25252020151510105 50 0300300400

19、400起效时间：起效时间：030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：半衰期：1小时小时4-6小时被清除小时被清除胰岛素第一时相分泌胰岛素第一时相分泌（AUC 010分）分）胰岛素第二时相分泌胰岛素第二时相分泌（AUC 25180分）分）注射胰岛素前注射胰岛素前30分钟服药分钟服药钳夹开始后钳夹开始后60分钟服药分钟服药Rudovich NN et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004,112:395-400.Date26诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙增加胰岛素的早相分泌和脉冲式分泌诺和龙增加胰岛素的早相分泌和脉冲式分泌Diabetes

20、 Care,Volume 25,Number 2,February 20020.750.600.300.450.15004208121624时间时间(小时小时)血血浆浆胰胰岛岛素素 nmol/L诺和龙诺和龙使用剂量：使用剂量：0.75mg/天天血血糖糖 mmol/L时间时间(小时小时)170111591370 04812162024治疗前（治疗前（）治疗）治疗4周后（周后（）20151050时间时间(分钟分钟)胰胰岛岛素素分分泌泌率率(PM)010203040服用安慰剂后服用安慰剂后20151050时间时间(分钟分钟)010203040服用服用诺和龙诺和龙 0.5mg后后Diabetes Ca

21、re,Volume 23,Number 5,May 2000Date27诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙降糖水平如何，与其他的口服降糖药相比呢？诺和龙降糖水平如何，与其他的口服降糖药相比呢？药物药物降降HbA1c幅度幅度格列本脲格列本脲1.5-2.0诺和龙诺和龙格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列美脲格列美脲二甲双胍二甲双胍格华止格华止罗格列酮罗格列酮1.0-1.5匹格列酮匹格列酮阿卡波糖阿卡波糖0.5-1.0那格列奈那格列奈Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200Sheehan MT.e

22、t al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200FPG4.1mmol/LPPG 5.8mmol/LHbA1c1.5-2.0%Goldberg RB,et al.Diabetes Care 1998;21:1897-1903Date28诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙安全性表现在哪些方面？诺和龙安全性表现在哪些方面？低血糖发生率明显低于磺脲类促泌剂低血糖发生率明显低于磺脲类促泌剂Number of patients(%)00.51.01.52.02.53.03.5NovoNorm GlibenclamideGliclazideGlip

23、izideSulphonylurea pooled*Symptomatic hypoglycaemia with blood glucose reading 2.5 mmol/l.Meta-analysis based on four 1-year comparative,double-blind studies.Smedegaard Kristensen J.Diabetes 2000;49(Suppl.1):A131诺和龙诺和龙与其他磺脲类药物相比，低血糖的发生明显减少与其他磺脲类药物相比，低血糖的发生明显减少*NovoNorm versus sulphonylurea pooled:p0

24、.03Date29诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙安全性表现在哪些方面？诺和龙安全性表现在哪些方面？无肾功能不全的禁忌症无肾功能不全的禁忌症92%经粪胆途径排出，不加重肾脏负担，无因经粪胆途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积肾功能不全引起的药物蓄积欧洲药物评审委员会去除了诺和龙欧洲药物评审委员会去除了诺和龙“肾功能肾功能不全不全”的药物禁忌症，使诺和龙的药物禁忌症，使诺和龙成为成为“肾功肾功能不全能不全”的的2型糖尿病患者的首选用药型糖尿病患者的首选用药Date30诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙安全性表现在哪些方面？诺和龙安全性表现在哪些方面？肝功能

25、不全患者可以考虑选用诺和龙肝功能不全患者可以考虑选用诺和龙现在尚无研究显示使用诺和龙对转氨酶有影响现在尚无研究显示使用诺和龙对转氨酶有影响 对于对于中重度肝功能中重度肝功能慢性肝病导致中重度肝损害时慢性肝病导致中重度肝损害时（ChildPugh分级分级B或或C11分，咖啡因清除率分，咖啡因清除率0.8ml/min/kg和肝硬化）和肝硬化）不全的患者：不全的患者：诺和龙诺和龙Cmax 升高升高,Tmax 变化不显著变化不显著 药效学及安全性与正常人无显著差异药效学及安全性与正常人无显著差异当转氨酶超过正常值当转氨酶超过正常值2.5倍以上，有明显黄疸或倍以上，有明显黄疸或胆红素升高的患者建议不要使

26、用诺和龙胆红素升高的患者建议不要使用诺和龙Re:J Clin Pharm 2000;67(1):7-15Date31诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用诺和龙在临床如何应用？诺和龙在临床如何应用？前提：有一定的胰岛前提：有一定的胰岛B细胞功能细胞功能联合：可与除了磺脲类之外的所有口服降糖药联合：可与除了磺脲类之外的所有口服降糖药物联合应用，可与所有的胰岛素联合应用物联合应用，可与所有的胰岛素联合应用服药方法：进餐服药，不进餐不服药服药方法：进餐服药，不进餐不服药剂量：每次剂量：每次0.5-4mg，每日不超过，每日不超过16mgDate32诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用总结总结 糖尿病并发大血管病变的患病率很高；糖尿病并发大血管病变的患病率很高；多种循证医学正视：早期强化治疗可以减少糖尿病大多种循证医学正视：早期强化治疗可以减少糖尿病大血管病变；血管病变；诺和龙：诺和龙：非磺脲类的胰岛素促泌剂；非磺脲类的胰岛素促泌剂；降糖效果突出；降糖效果突出；低血糖、肝肾方面有很好的安全性；低血糖、肝肾方面有很好的安全性；剂量范围广，可灵活应用。剂量范围广，可灵活应用。经证实是不增加糖尿病心血管死亡风险的口服降糖药物。经证实是不增加糖尿病心血管死亡风险的口服降糖药物。Date33诺和龙诺和龙在糖尿病心脑血管方面的作用