试谈肾脏疾病的实验室检查课件.ppt

1、10/16/20221概述概述1、肾功能检查的目的、肾功能检查的目的2、肾单位的组成、肾单位的组成3、肾脏的生理功能、肾脏的生理功能10/16/20222 了解肾脏是否有广泛性损害，判断了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。治疗方案的参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。评估预后。10/16/202232、肾单位的组成 肾小球 肾小体 球囊肾 远端小管 远曲小管 远曲小管髓袢粗段 集合管 髓袢细段 远曲小管髓袢细段 近曲小管髓袢细

2、段 近端小管 近曲小管 近曲小管髓袢粗段10/16/20224排泄功能：排泄水、代谢产物和废物排泄功能：排泄水、代谢产物和废物调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能：肾素内分泌功能：肾素 促红细胞生成素促红细胞生成素 前列腺素前列腺素 1，25-二羟骨化醇等二羟骨化醇等10/16/202251）肾小球滤过功能检查）肾小球滤过功能检查2）肾小管重吸收功能检查）肾小管重吸收功能检查3）酸碱失衡试验）酸碱失衡试验4）有效肾血浆流量测定）有效肾血浆流量测定5）肾功能实验的定位）肾功能实验的定位10/16/20226一、基本概念一、基本概念 1、肾小球滤过率（、肾

3、小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）：）：a）概念：指在单位时间内（）概念：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量；经过肾小球滤出的血浆液体量；b）作用：是反映肾小球滤过功能）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标；的客观指标；c）正常值：）正常值：120160ml/min 10/16/20227 a）概念：指双肾于单位时间）概念：指双肾于单位时间内（内（min）内，能将若干毫升血）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清浆中所含的某物质全部加以清除。除。b）作用：利用清除率可分别）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、测定肾小球

4、滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。分泌作用。10/16/20228 （1）、全部由肾小球滤出，）、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（映肾小球滤过率（GFR）。）。（2）、全部由肾小球滤过，）、全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表基本代表GFR。10/16/20229 （3）、全部由肾小球滤过）、全部由肾小球滤过后又被肾小管

5、全部吸收，后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。最大吸收率测定。（4）、除肾小球滤出外，）、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。为肾血流量测定试剂。10/16/2022101、内生肌酐清除率测定、内生肌酐清除率测定2、血肌酐测定、血肌酐测定3、血清尿素测定、血清尿素测定4、血清尿酸测定、血清尿酸测定 5、血、血2-微球蛋白微球蛋白10/16/202211 1)1)来源：肌酐是肌酸的代谢产物，人体来源：肌酐是肌酸的代谢产物

6、，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化主要受内源性肌排出量较恒定，其变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为酐的影响，而且肌酐分子量为113113，大部，大部分从肾小球滤过，不被肾小管吸收，且分从肾小球滤过，不被肾小管吸收，且排泌量很少。排泌量很少。10/16/202212 指肾在单位时间内，把若干毫升血液中指肾在单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌的内生肌酐全部清除出去

7、，称为内生肌酐清除率。酐清除率。3）Ccr实验的作用：实验的作用：反映肾小球滤过功能。反映肾小球滤过功能。10/16/2022134）正常参考值：）正常参考值：成人：成人：80120ml/min10/16/202214判断肾小球损害的敏感指标：判断肾小球损害的敏感指标：当当GFRGFR低到正常值的低到正常值的50%50%，CcrCcr测测定值可低至定值可低至50ml/min50ml/min，但由于肾脏，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素有强大的储备能力，血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故测定仍可在正常范围，故CcrCcr是较是较早反映早反映GFRGFR的敏感指标。的敏感指标。10/16/

8、202215 51 Ccr 70ml/min 轻度损害轻度损害 31 Ccr 50ml/min 中度损害中度损害 Ccr30ml/min 重度损害重度损害10/16/202216慢性肾衰竭时：慢性肾衰竭时：Ccr3040ml/min，应限制蛋白质的摄入；，应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，注意选择利尿剂，氢氯噻，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效；嗪等利尿治疗无效；Ccr10 ml/min应进行肾替代治疗，对袢利应进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也极差。极差。调节用药剂量和决定用药时间间隔（由调节用药剂量和决定用药时间间隔（

9、由肾代谢或以肾排出的药物）肾代谢或以肾排出的药物）10/16/202217第第1期（肾衰竭代偿期）期（肾衰竭代偿期）51Ccr80ml/min;第第2期（肾衰竭失代偿期）期（肾衰竭失代偿期）20Ccr50ml/min;第第3期（肾衰竭期）期（肾衰竭期）10 Ccr 19ml/min;第第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）期（尿毒症期或肾衰竭终末期）Ccr10ml/min;10/16/202218 1）血清肌酐的组成：）血清肌酐的组成：由外源性肌酐和内源性肌酐两类组由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成。成。2）血清肌酐的排泄途径和方式：）血清肌酐的排泄途径和方式：每天肌酐的生成量相当恒定，血中每天肌酐的

10、生成量相当恒定，血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少；管基本不重吸收且排泌量也较少；10/16/202219 在外源性肌酐摄入量稳定的情况在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（球滤过率降低到临界点后（GFR下降到正常人的下降到正常人的1/3时），血中肌时），血中肌酐浓度就会急剧上升。酐浓度就会急剧上升。10/16/2022204）正常参考值）正常参考值 血清和血浆肌酐：血清和血浆肌酐：男性男性 53106u

11、mol/L 女性女性 4497umol/L 10/16/202221（1）血肌酐增高：见于各种原因引起）血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球功能减退的肾小球功能减退 急性肾衰竭，血急性肾衰竭，血Cr明显的进行明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿；伴少尿或无尿；10/16/202222 根据血根据血CrCr升高程度升高程度,可以对慢性肾可以对慢性肾衰竭进行分期：衰竭进行分期：血血Cr178umol/LCr178 umol/LCr178 umol/L，失代偿期，失代偿期，血血Cr445umol/LCr445umol/L，肾衰竭期，肾衰竭期，10/16/

12、202223（2）鉴别肾前性和肾实质性少尿）鉴别肾前性和肾实质性少尿 非肾因素，如严重脱水、大量腹水、非肾因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症引起有效血容量不心衰、肝肾综合症引起有效血容量不足，肾血流量减少，血肌酐上升多不足，肾血流量减少，血肌酐上升多不超过超过200 umol/L。器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过200 umol/L。10/16/202224（3）Urea/Cr的临床意义：器质性肾衰竭，的临床意义：器质性肾衰竭，Urea/Cr 10:1。（4）老年人、肌肉消瘦者）老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，偏低，Cr升升高提示肾功能减退。高提示肾功能减退。（5）当血）

13、当血Cr明显升高时，肾小管肌酐明显升高时，肾小管肌酐Cr排泌增加，排泌增加，Ccr超过超过GFR，此时用甲氰咪，此时用甲氰咪胍抑制胍抑制Cr分泌。分泌。10/16/202225 (1)(1)尿素来源：尿素来源：蛋白质的代谢终产物；蛋白质的代谢终产物；（2 2）血尿素的排泄途径和方式：）血尿素的排泄途径和方式：主要经肾小球滤过随尿排出，肾小主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌；管也有少量排泌；（3 3）临床检测血尿素的作用：）临床检测血尿素的作用：可以粗略地观察肾小球滤过功能。可以粗略地观察肾小球滤过功能。10/16/202226（3）Urea正常参考值正常参考值 成人：成人：3.27.

14、1mmol/L 婴儿、儿童：婴儿、儿童：1.86.5mmol/L10/16/202227Urea降低无显著意义，血尿素升高见于：降低无显著意义，血尿素升高见于：（1）器质性肾功能损害；）器质性肾功能损害；各种原因引起的慢性肾衰竭；各种原因引起的慢性肾衰竭；急性肾衰竭，急性肾衰竭，GFR下降至下降至50%时时Urea才升高；才升高；10/16/202228（2 2）BUN BUN增高程度可以对慢性肾衰竭增高程度可以对慢性肾衰竭进行分期：进行分期：7.2Urea9.0mmol/L 7.2Urea9.0mmol/L，代偿期代偿期 9.0Urea20.0mmol/L 9.0Urea20.0mmol/L

15、 Urea 20.0mmol/L，衰竭衰竭期期10/16/202229（3）肾前性少尿，）肾前性少尿，Urea升高，但升高，但Cr升高升高不明显，不明显，Urea/Cr 10:1,称为肾前性氮质称为肾前性氮质血症。血症。（4）蛋白质分解或摄入过多，）蛋白质分解或摄入过多，Urea升高，升高，但但Cr不升高不升高（5）肾衰竭透析充分性的指标）肾衰竭透析充分性的指标10/16/202230l1）来源：是体内嘌呤代谢的终）来源：是体内嘌呤代谢的终产物，体内组织的核酸分解生成产物，体内组织的核酸分解生成嘌呤核苷和嘌呤，嘌呤核苷和嘌嘌呤核苷和嘌呤，嘌呤核苷和嘌呤经水解、脱氨和氧化作用生成呤经水解、脱氨和

16、氧化作用生成尿酸尿酸。10/16/2022312）uric acid参考值参考值 男性：男性：268488umol/L 女性：女性：178387umol/L10/16/202232 血尿酸降低无显著意义，血尿酸降低无显著意义，增高主要见于：增高主要见于：（1）原发性高尿酸血症：）原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风，主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能由先天性酶缺乏或功能失调引起。失调引起。10/16/202233（2）继发性高尿酸血症）继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭；慢性肾脏疾病及肾衰竭；白血病和肿瘤；白血病和肿瘤；应用利尿剂，如噻嗪类；应用利尿剂，如噻嗪类；长期禁食和糖尿病；长

17、期禁食和糖尿病；子痫。子痫。10/16/202234 1 1、概述：正常人血中、概述：正常人血中2-2-微球蛋白微球蛋白测定（测定（2-M 2-M）浓度很低，可自由通）浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。全部被重吸收。2 2、参考值：、参考值：0.82.5mg/L0.82.5mg/L，平均约平均约1.5mg/L1.5mg/L10/16/202235(1)(1)肾小球滤过功能下降，肾小球滤过功能下降，2-M 2-M升升高。高。(2)(2)体内有炎症或肿瘤时增高。体内有炎症或肿瘤时增高。2-M2-M检测不受年龄、性别、肌肉组检测不受年龄、性别

18、、肌肉组织多少的影响织多少的影响10/16/202236肾脏浓缩和稀释功能实验肾脏浓缩和稀释功能实验尿渗量测定尿渗量测定急性少尿的鉴别诊断指标急性少尿的鉴别诊断指标1、远端肾单位功能试验、远端肾单位功能试验10/16/202237 尿尿2-M测定测定 尿尿NAG测定测定 肾小管最大葡萄糖吸收实验肾小管最大葡萄糖吸收实验2、近端肾小管功能试验、近端肾小管功能试验10/16/202238 1、概述：肾浓缩和稀释功能主要、概述：肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，在在肾远端小管和集合管进行，在神经体液因素的调节下，肾远端神经体液因素的调节下，肾远端小管和集合管通过对尿液的浓缩小管和集合管通

19、过对尿液的浓缩和稀释来实现对水平衡的调节。和稀释来实现对水平衡的调节。此实验是判断远端肾小管和集合此实验是判断远端肾小管和集合管功能的较敏感指标管功能的较敏感指标10/16/20223924小时尿量为小时尿量为10002000ml；12小时夜尿量不应超过小时夜尿量不应超过750ml；最高尿比重最高尿比重1.020昼尿量与夜尿量之比为昼尿量与夜尿量之比为34：1；尿液最高比重与最低比重之差不应尿液最高比重与最低比重之差不应少于少于0.00910/16/202240（1）少尿加高比重见于血容量不足引）少尿加高比重见于血容量不足引起的肾前性少尿；起的肾前性少尿；（2）多尿（）多尿（2500ml/24

20、h），低比重），低比重尿，夜尿增多，或比尿，夜尿增多，或比 重固定在重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差。表明肾小管浓缩功能差。10/16/2022411、概述：尿渗量反映尿内全部溶、概述：尿渗量反映尿内全部溶质的总数。测定尿渗量能更确切质的总数。测定尿渗量能更确切地反映肾浓缩稀释功能。地反映肾浓缩稀释功能。尿渗量测定不受微粒种类、分子尿渗量测定不受微粒种类、分子量和微粒大小的影响。量和微粒大小的影响。10/16/202242正常人禁饮后尿渗量为正常人禁饮后尿渗量为6001000mOsm/kgH2O,平平均为均为800mOsm/kgH2O尿尿/血浆渗量比值为血浆渗量比值为34.5：110/

21、16/202243 3、临床意义、临床意义 判断肾浓缩功能判断肾浓缩功能 一次性尿渗量检测用一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性和肾性少尿于鉴别肾前性和肾性少尿10/16/202244 1、概述：人体内、概述：人体内2-M相当稳定，容相当稳定，容易通过肾小球滤过，但易通过肾小球滤过，但99.9%由近曲由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。10/16/202245尿中浓度尿中浓度0.2mg/L 或总量或总量 370ug/24h10/16/202246肾小管炎症或中毒引起肾小肾小管炎症或中毒引起肾小管病变；管病变；某些药物对肾小管的损害；某些药物对肾小管的损害；鉴别上

22、、下尿路感染；鉴别上、下尿路感染；协助诊断恶性疾病。协助诊断恶性疾病。10/16/202247五、近端肾小管功能实验五、近端肾小管功能实验尿尿NAG测定测定1、概述：尿、概述：尿N-乙酰乙酰-D 氨基葡氨基葡萄糖酐酶（萄糖酐酶（-N-acetyglocosamidase,NAG）在近）在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，是肾小管功能损害最敏感的指标之是肾小管功能损害最敏感的指标之一。一。2、参考值：尿液、参考值：尿液NAG18.5U/L10/16/2022483、临床意义：、临床意义：尿尿NAG升高主要反映肾小管升高主要反映肾小管损伤，见于：缺血或中毒引起损伤，

23、见于：缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎；的肾小管坏死、间质性肾炎；肾移植排斥反应；慢性肾小球肾移植排斥反应；慢性肾小球肾炎、高血压肾病、肾综等。肾炎、高血压肾病、肾综等。10/16/202249六、近端肾小管功能实验肾小管最大葡萄糖吸收实验原理：葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部重吸收。当血中葡萄糖浓度增加时，原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。10/16/202250七、其它实验：七、其它实验：1、尿溶菌酶测定、尿溶菌酶测定2、尿、尿1-M测定测定3、尿氨基酸测定、尿氨基酸测定4、肾小管对氨马尿酸最大、肾小管对氨马尿酸最大排泌量测定排泌量测

24、定 10/16/202251第三节、酸碱失衡试验第三节、酸碱失衡试验一、概述：肾脏在机体酸碱平衡中的一、概述：肾脏在机体酸碱平衡中的调节作用是：全部回收经肾小球滤出调节作用是：全部回收经肾小球滤出的的HCO3-和肾小管上皮细胞分泌的和肾小管上皮细胞分泌的H+与肾小管滤液中的与肾小管滤液中的NH3或或HPO42-结合，结合，形成形成NH4+或可滴定酸随尿排出。或可滴定酸随尿排出。10/16/2022521、二、酸碱失衡试验、二、酸碱失衡试验二氧化碳结合力测定二氧化碳结合力测定1、定义：二氧化碳结合力实际是指每升血浆中有多少、定义：二氧化碳结合力实际是指每升血浆中有多少mmol的二氧的二氧化碳来自

25、化碳来自HCO3-。2、正常参考值：、正常参考值：2231mmol/L10/16/2022533、临床意义：、临床意义：（1）增高：代谢性碱中毒；）增高：代谢性碱中毒；呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。10/16/202254（2 2）降低：代谢性酸中毒；）降低：代谢性酸中毒；慢性呼吸性碱中毒时。慢性呼吸性碱中毒时。10/16/202255第四节、有效肾血浆流量（第四节、有效肾血浆流量（ERPF）测定）测定一、概述：血浆中某物质经过肾循环一分一、概述：血浆中某物质经过肾循环一分钟内可被完全清除，则该物质的血浆清除钟内可被完全清除，则该物质的血浆清除率等于肾一分钟内的血流量，即为流经肾率等于肾一分钟内

26、的血流量，即为流经肾的有效血浆流量的有效血浆流量10/16/202256二、检测方法：对氨马尿酸盐清除二、检测方法：对氨马尿酸盐清除试验试验1、概述：正常人血中对氨马尿酸、概述：正常人血中对氨马尿酸可经肾小球滤过并经肾小管排泌，可经肾小球滤过并经肾小管排泌，在肾小管不被重吸收。在肾小管不被重吸收。10/16/2022572、参考值：、参考值：ERPF ：600800ml/min RBF：1200 1400ml/min 3、临床意义：反映血流动力学、临床意义：反映血流动力学改变；协助诊断肾小管病变；观改变；协助诊断肾小管病变；观察早期排斥反应，判断移植肾急察早期排斥反应，判断移植肾急性肾小管坏死。性肾小管坏死。10/16/202258第五节、肾功能实验的定位第五节、肾功能实验的定位肾功能定位检查法肾功能定位检查法功能定位功能定位 标准检查法标准检查法 临床常用方法临床常用方法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 血血Cr 血血 BUN 血血2-M近端肾小管功能近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收实验肾小管最大葡萄糖吸收实验 尿尿NAG尿尿2-M 尿糖尿糖远端肾单位功能远端肾单位功能 浓缩稀释试验浓缩稀释试验晨尿比重晨尿比重 肾血流量肾血流量 对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率10/16/202259