诊断步骤和病例编写培训课件.ppt

1、 v一、诊断步骤和思维方法：一、诊断步骤和思维方法：1、临床资料的获取、临床资料的获取 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性1诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022 v 2、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 2初步诊断初步诊断归纳临床特点归纳临床特点诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写

2、10/16/2022 在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题：特别要注意以下几个问题：v a.局部与整体局部与整体v b.多见病、常见病与少见病多见病、常见病与少见病v c.个体差异个体差异v d.许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立3诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗4诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/1

3、6/2022临床思维方法临床思维方法v定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。5诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022临床思维的两大要素临床思维的两大要素v临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。v科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加

4、工、分析综合的过程。综合的过程。6诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022临床思维步骤临床思维步骤v从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？v从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？v从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。能性。v考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。v考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。v提出提出1-2个特殊的假说。个特殊的假说。v检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。v寻找特殊症状

5、体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。v缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。v提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。7诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则v实事求是原则实事求是原则v简化思维程序原则简化思维程序原则v“一元化一元化”原则原则v用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则v首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则v首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则8诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/

6、2022临床误诊原因临床误诊原因v病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确v观察不细致观察不细致v检验结果有误差检验结果有误差v先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断v医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验v症状、体征不明显症状、体征不明显v伪病伪病9诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022二、临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的种类、内容与格式（一）临床诊断的种类：（一）临床诊断的种类：v直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。v排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有

7、多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。v鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。10诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022（二）诊断内容与书写方式（二）诊断内容与书写方式 （1）病因诊断：）病因诊断：（2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。如如11诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022 （3）病理生理诊断：也就是功能诊断。）病理生理诊断：也就是功能诊断。12诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写1

8、0/16/2022（4）并发症和伴发症：）并发症和伴发症：13诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022 14诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022诊断举例诊断举例1：v风湿性心脏病风湿性心脏病v二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v心房颤动心房颤动v心力衰竭心力衰竭v心功能心功能 级级15诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022 v风湿性心脏病（病因诊断）风湿性心脏病（病因诊断）v二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）v心房颤动（病理生理诊断）心房颤动（病理生理诊断）v心力衰竭（病理生理诊断）心力衰竭（病理生理诊断）v心功能心功能 级（心功能诊断）级（心功能诊断）16诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/202217诊断举例诊断举例2：诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/202218诊断举例诊断举例3：诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写10/16/2022