诊断治疗指南示范课件.ppt

1、诊断治疗指南诊断治疗指南ALI/ARDSALI/ARDS的概念与流行病学的概念与流行病学病理生理和发病机制病理生理和发病机制临床特征和诊断临床特征和诊断ARDSARDS治疗治疗严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤上皮细胞损伤)临床特征进行性低氧血症、呼吸窘迫临床特征进行性低氧血症、呼吸窘迫影像学特征影像学特征X线胸片呈斑片状阴影线胸片呈斑片状阴影(非均一性非均一性的渗出性改变的渗出性改变)病理生理特征病理生理特征FRC、肺顺应性降低、肺顺应性降低肺内分流增加，肺毛细血管静水压不

2、肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高高临床综合征临床综合征l1967 AshbaughlN=12(7例创伤，例创伤，1例胰腺炎，例胰腺炎，4例肺炎例肺炎)l呼吸衰竭呼吸衰竭l呼吸频速呼吸频速2064 bpml低氧血症低氧血症SaO2 41%85%l肺顺应性降低肺顺应性降低919ml/cmH2Ol胸片早期斑片状影，后期浸胸片早期斑片状影，后期浸润扩大润扩大l吸氧不能低氧，吸氧不能低氧，PEEP部分纠部分纠正正 l预后预后9例死亡例死亡(Mortality 75%)l尸检：尸检：7例例l大体：肺重量增加，变硬，大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似肺切面与肝类似l光镜：光镜：-肺毛细血管充血、扩张肺

3、毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化部分有明显间质纤维化l根据根据1994年欧美联席会议年欧美联席会议ALI/ARDS诊诊断标准断标准l1994:lALI发病率每年发病率每年18/10万万lARDS发病率发病率 每年每年1323/10万万l2005年年lALI发病率每年发病率每年79/10万万lARDS发病率每年发病率每年59/10万万Rubenfeld GD,Caldwell E,Peabody E,et al.Incidence and outcomes of acute lung i

4、njury.N Engl J Med,2005,353:1685-1693.l78 European ICU 78 European ICU lpatients meeting ARDS/ALI patients meeting ARDS/ALI criteriacriterial 2/1/99 to 3/31/99 2/1/99 to 3/31/99lMortality Mortality ARDS 57.9%ARDS 57.9%ALI 32.7%ALI 32.7%ICM 2004;30:51-61l临床研究进行荟萃分析临床研究进行荟萃分析l19671994年国际正式发表的年国际正式发表的A

5、RDSl3264例例ARDS患者的病死率患者的病死率50l中国上海市中国上海市l15家成人家成人ICUl 2001年年3月至月至2002年年3月月lARDS病死率病死率68.5%Direct lung injuryIndirect lung injuryCommon causesPneumoniaSepsisAspiration of GI contents Severe trauma with shock and multiple transfusionsLess common causes Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypassFat embo

6、liDrug overdoseNeardrowningAcute pancreatitistoxic inhalation Transfutions of blood productsInhalational injuryReperfusion pulmonary edemalALI/ARDS患病率患病率l严重感染严重感染25%50%l大量输血大量输血40%l多发性创伤多发性创伤11%25%l严重误吸时严重误吸时9%26%l同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患患病率进一步升高病率进一步升高l危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，ALI/A

7、RDS的患病的患病率越高，危险因素持续率越高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分别为患病率分别为76%、85%和和93%l肺容积明显降低肺容积明显降低(a)肺泡水肿肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管l肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低l通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后1248h1248h内发病内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可

8、闻及湿啰音，或呼肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低吸音减低早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。病线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据无心功能不全证据l目前目前ALI/ARDSALI/ARDS诊断仍广泛沿用诊断仍广泛沿用19941994年欧美联席年欧美联席会议提出的会议提出的l急性起病急性

9、起病l氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末不管呼气末正压正压(PEEP)(PEEP)水平水平 l正位正位X X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影l肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg18mmHg，或无左心房压力增高，或无左心房压力增高的临床证据的临床证据l如如PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，且满足上述其它标准，则诊断为则诊断为ALI ALI l原发病治疗原发病治疗l非药物治疗（呼吸支持治疗）非药物治疗（呼吸支持治疗）l药物治疗药物治疗推荐意见推荐意见1 1：积

10、极控制原发病是遏制：积极控制原发病是遏制ALI/ARDSALI/ARDS发展的必要措施发展的必要措施 (推荐级别：推荐级别：E E级级)l吸氧治疗的目的吸氧治疗的目的:改善低氧血症，改善低氧血症，PaO2 6080 mmHgl氧疗方式氧疗方式:鼻导管鼻导管 文丘里面罩文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩带贮氧袋的氧气面罩推荐意见推荐意见2 2：氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDSALI/ARDS病人低病人低氧血症的基本手段氧血症的基本手段(推荐级别：推荐级别：E E级级)神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)肺水含量与病死率正相关Pulmonary c

11、ontusion Cardiopulmonary bypassARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸Rubenfeld GD,Caldwell E,Peabody E,et al.常规吸氧后低氧血症难以纠正肺水含量与病死率正相关Am J Respir Crit Care Med,2002,165:781-787.Am J Respir Crit Care Med,2002,165:781-787.acute response to treatment gas,defined as PaO2 Increase 20%控制性肺膨胀(SI)法Randomization within 1428 D

12、ays after ARDS Onset肺顺应性降低919ml/cmH2OGroup:standard isonitrogenous,isocaloric enteral diet OR the standard diet+EPA and GLA for 14 ds3264例ARDS患者的病死率5016 家 ICU 6997 名患者toxic inhalation Transfutions of blood productsStewart et alPutensen et al.(c)肺间质水肿压迫远端细支气管推荐意见推荐意见3 3：预计病情能够短期缓解的早期：预计病情能够短期缓解的早期ALI

13、/ARDSALI/ARDS病人可考虑应用病人可考虑应用NPPV(NPPV(推荐级别：推荐级别：C C级级)推荐意见推荐意见4 4：合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ALI/ARDSALI/ARDS病病人早期可首先试用人早期可首先试用NPPV(NPPV(推荐级别：推荐级别：C C级级)推荐意见推荐意见5 5：应用：应用NPPVNPPV治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS应严密监应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDSALI/ARDS病人不病人不宜应用宜应用NPPV(NPPV(推荐级别

14、：推荐级别：C C级级)l经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气应气管插管进行有创机械通气lARDS病人呼吸功明显增加病人呼吸功明显增加l有创机械通气有效性有创机械通气有效性:改善低氧血症，降改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧缺氧推荐意见推荐意见6：ARDS病人应积极进病人应积极进行机械通气治疗行机械通气治疗(推荐级别：推荐级别：E级级)l小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡避免肺泡过度膨胀过度膨胀l最佳最佳PEEP避避免剪切力免剪切力(Shear force)性损害性损害Volu

15、mePressure肺保护性通气策略的基本内容肺保护性通气策略的基本内容Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesAuthorNo.PatsVT (ml/kg)Mortality(%)PLow VTControl Low VTControlLow VTControlAmato et al 29246.10.2 11.90.538710.001Stewart et al 60607.20.8 10.60.250470.72Brochard et al58587.20.2 10.40.247380.38Brower

16、et al26267.30.1 10.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.1 11.70.131400.007Eichacker PQ,et,al.Am J Respir Crit Care Med.2002 Dec 1;166(11):1510-4.control groups(high VT)low VT groupsrecommended Pplat limit 35 优点优点 缺点缺点氧输送法氧输送法金标准金标准临床持续监测困难临床持续监测困难动脉氧分压法动脉氧分压法简单易行简单易行PEEP水平过高，水平过高，可能降低可能降低CO和和DO2静态肺顺应性曲线

17、法静态肺顺应性曲线法准确可靠准确可靠曲线低位转折点曲线低位转折点不不易获得易获得l推荐意见推荐意见7 对对ARDS病人实施机械通气时应病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过超过3035cmH2O(推荐级别推荐级别B级级)l推荐意见推荐意见9应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态，有条件情况下，应根据静态PV曲曲线低位转折点压力线低位转折点压力+2cmH2O来确定来确定PEEP(推荐级别推荐级别C级级)l 1.小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通

18、气策略实施肺保护性通气策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO2Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment30 kg 猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2Ol动脉收缩压降低到动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降或下降30 mm HglHR增加到增加到140/min，或增加或增加20/minlSpO2降低到降低到90%，或降低或降低5%以上以上 l发生心律失常发生心律失常1.RM后后 PEEP:20cmH2O2

19、.PEEP递减递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值阈值:PaO2/FiO25%4.PEEP:PEEP阈值阈值+2cmH2Otoxic inhalation Transfutions of blood productsIncrease PEEP until 1.糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能2002 Dec 1;166(11):1510-4.肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高ALI发病率每年79/10万Conservative vs liberal strategy of fluid managementAm J Respir Crit Care Med,2002,165:781-78

20、7.PEEP递减:2cmH2O/5min动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm HgN=100 pat with acute lung injuryCrit Care Med 2006.急性起病，在直接或间接肺损伤后1248h内发病Less common causesEichacker PQ,et,al.动脉氧分压法简单易行PEEP水平过高，可能降低CO和DO2ICM 2004;30:51-61acute response to treatment gas,defined as PaO2 Increase 20%VT (ml/kg)9%NaCl 液对比评价Pulmonary con

21、tusion Cardiopulmonary bypassBASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med,2004,32:1018-1027推荐意见推荐意见8 8：可采取肺复张手法促可采取肺复张手法促进进ARDSARDS病人塌陷肺泡复张，改善病人塌

22、陷肺泡复张，改善氧合氧合 (推荐级别：推荐级别：E E级级)Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS Putensen et al.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推荐意见推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸保留自主呼吸(推荐级别推荐级别:C级级)推荐意见推荐意见11若无禁忌症，机械通气的若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应病人应采用采用3045度半卧位度半卧位(推荐级别：推荐级别：B级级)推荐意见推荐意见12常规机械

23、通气治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDS病病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气通气(推荐级别：推荐级别：D级级)降低降低MVMV时间时间 vs ICU vs ICU 住院时间住院时间推荐意见推荐意见13,14推荐意见推荐意见13：应对机械通气的：应对机械通气的ARDS病人制病人制定镇静方案定镇静方案(镇静目标和评估镇静目标和评估)(推荐级别：推荐级别：B级级)推荐意见推荐意见14：机械通气的：机械通气的ARDS病人不推荐病人不推荐常规使用肌松剂常规使用肌松剂(推荐级别：推荐级别：E级级)l液体通气只有一个液体通气只有一个RCT研究研究l改善氧合和肺

24、顺应性改善氧合和肺顺应性l但并不明显改善预后但并不明显改善预后l各研究中病死率仍在各研究中病死率仍在50左右左右Hirschl R.JAMA,1996,275:383-389.Hirschl R.Ann Surg,1998,228:692-700.Hirschl DB.Am J Respir Crit Care Med,2002,165:781-787.常规治疗无效的严重常规治疗无效的严重ARDSARDS患者可考虑试用液体通气患者可考虑试用液体通气l药物治疗药物治疗液体治疗液体治疗SteroidOtherl肺水含量与病死率正相关肺水含量与病死率正相关Sakka SG,et al.Chest,2

25、002,122:2080-2086*P=0.002*P12 mmHg病死率明显增高病死率明显增高 根据治疗后根据治疗后PAWP改变改变 ARDS分为两组：分为两组：降低降低25%为反应组为反应组Chest 1990,97:1176l问题是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能lRandomized study n=1000 pats with ALIlConservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354至少1525%患者需提高FiO2Pulmonary contusion Cardiop

26、ulmonary bypassCrit Care Med.危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypassCrit Care Med 2006.肺顺应性降低919ml/cmH2O肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤)动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准Effect of Omega3 fatty acids on outcome in ARDS

27、Objective:To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.降低MV时间 vs ICU 住院时间Tidal volume=6ml/kg糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能PEEP不足，大量肺泡难以复张Crit Care Med 2006.Objective:To test the hypothesis that al

28、bumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.推荐意见推荐意见1616在保证组织器官灌注前提下，应实施限在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤病人的氧合和肺损伤(推荐级推荐级别：别：B级级)Am J Respir Crit Care Med,1997,155:A504SAFESAFE研究研究 (s

29、aline vs albumin fluid(saline vs albumin fluid evaluation study)evaluation study)2004 年 澳大利亚与新西兰学者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入选条件 随机分组 以 4%白蛋白液与 0.9%NaCl 液对比评价 两组28天病死率无差别 输注白蛋白液无害 纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断N Engl J Med,2004,350;2247可以补充白蛋白可以补充白蛋白?肺水肿肺水肿/ARDSlObjective:To test the hypothesis that albumin iv

30、 to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.lProspective,controlled,randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L,n=100lIntervention:Albumin group:300 mL of 20%alb on D1,then 200 mL/day if serum alb30 g/L Cont

31、rol group:To receive no albumin solution血清白蛋白浓度的改变 Crit Care Med 2006.34(10)推荐意见推荐意见16存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合有助于实现液体负平衡，并改善氧合(推荐级别：推荐级别：C 级级)lPersistent ARDS:excessive fibroproliferation,ongoing Persistent ARDS:excessive fibroproliferation,o

32、ngoing inflammation prolonged MV,and a substantial risk of death.inflammation prolonged MV,and a substantial risk of death.lmulticenter,randomized controlled trialmulticenter,randomized controlled triallPats with persistent ARDS(day 7 28 after the onset of ARDS),Pats with persistent ARDS(day 7 28 af

33、ter the onset of ARDS),n=180n=180lMethylprednisolone 2mg/kg,0.5 mg/kg q6h for14d,0.5 mg/kg Methylprednisolone 2mg/kg,0.5 mg/kg q6h for14d,0.5 mg/kg q12h for 7 days,and then tapering of the dose.q12h for 7 days,and then tapering of the dose.Groups:Groups:Randomization within 7Randomization within 713

34、 Days after ARDS Onset13 Days after ARDS OnsetRandomization within 14Randomization within 1428 Days after ARDS Onset28 Days after ARDS Onset 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)peptide type III

35、level(PCPIII)MedianMedianMedianN Engl J Med 2006;354:1671-84P=0.04P=0.02P=0.02推荐意见推荐意见1717不推荐应用糖皮质激素预防治疗不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS(推荐级别：推荐级别：B级级)nNO在短时间内可使约在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善患者氧合改善nNO吸入不能改善吸入不能改善ARDS患者病死率患者病死率(2 RCT trials)nProspective,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled,phase II trial

36、n177 ARDS patients(placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas,defined as PaO2 Increase 20%Crit Care Med,1998,26:15-23.Figure 3.The percentage of patients in each dose group with an acute(or=to20%increase in PaO2)response to treatment gas over the first 4 hrs of treatment gas.推荐意见推荐意见1818

37、不推荐吸入不推荐吸入NO作为作为ARDS病人常规治病人常规治疗疗(推荐级别：推荐级别：A级级)lTo explore the effects of an enteral diet enriched with EPA,GLA and antioxidants on pats with ALIlSinglecenter,prospective,randomized,controlled,unblinded study.lN=100 pat with acute lung injurylGroup:standard isonitrogenous,isocaloric enteral diet OR

38、the standard diet+EPA and GLA for 14 ds Singer P.Crit Care Med.2006,34:1033 EPA+GLAEPA+GLA 显著改善氧合显著改善氧合 明显改善肺顺应性明显改善肺顺应性 明显缩短机械通气时间明显缩短机械通气时间 Mortality:Mortality:35%35%vs 37%(P0.05)vs 37%(P0.05)推荐意见推荐意见1919可通过肠内或静脉途径给予可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充病人补充EPA和和-亚油酸以改善氧合，亚油酸以改善氧合，缩短机械通气时间缩短机械通气时间(推荐级别：推荐级别：C级级)编写工作小组成员编写工作小组成员(按姓氏笔画排序按姓氏笔画排序)马晓春，王辰，方强，刘大为，邱海马晓春，王辰，方强，刘大为，邱海波，秦英智，席修明，黎毅敏波，秦英智，席修明，黎毅敏