视神经脊髓炎谱系疾病课件-2.ppt

1、视神经脊髓炎谱系疾病Jarius S,et al.J Neuroinflammation.Jan 15;10:8.必备条件ON+脊髓炎支持条件*脊髓MRI3个节段头颅MRI不符合MS标准血清血清NMO-IgG阳性阳性*至少满足2项必备条件ON+脊髓炎 无其它CNS神经损伤证据NMO-IgG即即AQP4-IgGNMOSD 不属于不属于MSMS治疗加重治疗加重NMOSDON(optic neuritis):视神经炎2006诊断标准未纳入诊断标准未纳入一些非一些非NMO的患者：的患者：血清血清AQP4-IgG阳性阳性 CNS病灶内的病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发缺失、星形胶质细胞发生病理改变（

2、生病理改变（NMO病理改变）病理改变）属于属于NMO谱系疾病谱系疾病Wingerchuk DM,et al.Lancet Neurol.2007 Sep;6(9):805-15.视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病NMO Spectrum Disorders(NMOSD)包括：包括：NMO自限性自限性NMO视神经脊髓型视神经脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累或长节段受累的脊髓炎的脊髓炎脑部有典型脑部有典型NMO病灶的病灶的ON或脊髓炎或脊髓炎Wingerchuk DM,et al.Lancet Neurol.2007 Sep;6(9):805-15.Wing

3、erchuk DM,et al.2007 国际专家共识国际专家共识 取消了取消了NMO的单独定义，将的单独定义，将NMO整合入整合入NMOSD的大范畴中的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义定义NMOSDWingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.前前 NMOSD定义整合原因定义整合原因 AQP4-IgG阳性的阳性的NMO和和NMOSD患者在生物患者在生物学特性上没有差异学特性上没有差异 一些一些NMOSD患者首次发作时患者首次发作时CNS病灶未累及病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符

4、合传统定义的传统定义的NMO 目前的免疫治疗策略对于目前的免疫治疗策略对于NMO和和NMOSD是完是完全相同的全相同的Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准1.AQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准2.AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准3.核心临床特征核心临床特征4.AQP4-IgG阴性或未检测附加阴性或未检测附加MRI要求要求Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.AQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准1.符合至少符合至

5、少1项项核心临床特征核心临床特征2.AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）测方法）3.除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准1.在在1次或多次临床发作中，符合次或多次临床发作中，符合至少至少2项项核心核心临床特征，且必须符合下述所有要求：临床特征，且必须符合下述所有要求：a.至少至少1项项核心临床特征必须是视神经炎、急性核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（脊髓炎（MRI上为上

6、为LETM）、或极后区综合征）、或极后区综合征b.空间多发性（出现空间多发性（出现2项核心临床特征）项核心临床特征）c.满足附加的满足附加的MRI要求（视实际情况）要求（视实际情况）Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.LETM(longitudinally extensive transverse myelitis lesions):长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准2.使用能获得的最灵敏的检测手段使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未

7、检测3.除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准核心临床特征核心临床特征1.视神经炎视神经炎2.急性脊髓炎急性脊髓炎3.极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐或恶心、呕吐4.急性脑干症状群急性脑干症状群Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准核心临床特征核心临床特征5.有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴

8、MRI上典型上典型NMOSD间脑病灶间脑病灶Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI6.大脑症状群伴典型大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶大脑病灶NMOSD诊断标准诊断标准大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征核心临床特征Wingerc

9、huk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.T2-weighted FLAIR MRI T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIAQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求1.急性视神经炎：要求头部急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有）正常或仅有非特异性白质病灶，非特异性白质病灶，或或（b）视神经）视神经MRI有有T2高高信号病灶或信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度增强病灶，视神经病灶的长度视视神经总长的神经总长的1/2，或累及视交叉，

10、或累及视交叉Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRIT1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求2.急性脊髓炎：脊髓急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶提示病灶 3个相邻节段个相邻节段(LETM)或或对于既往有脊髓炎病史者，对于既往有脊髓炎病史者，存在长度存在长度 3个相邻节段个相邻节段 局灶性脊髓萎缩局灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM,

11、et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T2-weighted MRI AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求3.极后区综合征：需要有相应的延髓背侧极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极极后区病灶后区病灶Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要

12、求4.急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶围的脑干病灶Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted FLAIR MRI 临床症状可疑临床症状可疑NMOSD血清血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性阳性1项核心症状项核心症状除外其它可能除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测2项满足要求的核心症状项满足要求的核心症状除外其它可能除外其它可能NMOSDWingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2)

13、:177-89.总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS）单次症状发作持续时间单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能）（肿瘤可能）部分性横贯性脊髓炎，特别是部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应上无相应LETM病灶病灶(MS可能）可能）CSF IgG寡克隆带（寡克隆带（80%MS患患者阳性）者阳性）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.一些NMOSD患者首次发作时CNS病灶未累及视神经或脊髓，

14、但后续发作时的临床特征符合传统定义的NMO目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于NMOSDT2-weighted MRIT2-weighted FLAIR MRINMOSD复发率、致残率、致死率高T2-weighted MRI80%MS患者阳性）ON+脊髓炎Papadopoulos MC,et al.Jul 14;85(2):177-89.T1增强扫描可见强化 2.Mult Scler Relat Disord.;14:483.Nat Rev Neurol.其它非MS、NMOSD疾病可能 结节病结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）升高

15、）恶性肿瘤（恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等淋巴瘤、副肿瘤病等）慢性感染（慢性感染（HIV、梅毒等）、梅毒等）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况伴有类似伴有类似NMOSD症状的其它疾病症状的其它疾病Wingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.1.大脑大脑a.T2WI提示提示MS可能（可能（e.g.,Dawson手指征）手指征）b.其它非其它非MS、NMOSD疾病可能疾病可能2.脊髓脊髓病灶病灶MS可能较大（可能较大（e.g,T2WI矢状位病灶矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在）位于脊髓周边；病灶在T2弥弥散而模糊）散而模糊）鉴别非

16、鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况MRIWingerchuk DM,et al.Neurology.Jul 14;85(2):177-89.1.大脑大脑 a.符合符合MS特征（其实有特征（其实有16%的的NMOSD符合符合MS核核磁诊断标准）磁诊断标准）病灶垂直侧脑室表面病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下近皮层，累及皮层下U U状纤维状纤维 皮层病灶皮层病灶 b.b.看起来既不像看起来既不像MSMS，又不像，又不像NMOSDNMOSD 比如但不限于：病灶持续（比如但不限于：病灶持续（33个月），在个月），在MRIMRI上强上强化化

17、鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况颞叶下部近侧脑室前角（红点是颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）常见）NMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点 一、急性期脊髓一、急性期脊髓MRI 1.符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a.T2矢状位矢状位3个椎体节段（老生常谈）个椎体节段（老生常谈）b.脊髓主要为中央受累（脊髓主要为中央受累（70%在灰质在灰质)c.T1增强扫描可见强化增强扫描可见强化 2.其他特征性病灶其他特征性病灶 a.颈髓的话向上侵入脑干颈髓的话向上侵入脑干 b.脊髓肿胀脊髓肿胀 c.T2高信号的病灶在高信号的病灶在T1上呈低信号上呈低信号N

18、MOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点 二、二、慢性期脊髓慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明破坏长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），椎体节段），T2可亮可亮可不亮可不亮 三、视神经三、视神经MRI 单侧或双侧视神经在单侧或双侧视神经在T2平扫或平扫或T1增强有信号改增强有信号改变（长（如变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及视交长度），病灶偏后，可累及视交叉）叉）四、四、脑脑MRI，T2可见：可见：1.累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来立（常双侧），也

19、可以从上颈段病灶连绵而来 2.脑干脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶小脑，四脑室室管膜附近病灶 3.下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损 4.单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶 5.胼胝体受累，病灶长（胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿杂信号，可伴水肿 6.长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚直延续到大脑脚 7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点

20、新标准的进步性新标准的进步性 快速、早期诊断快速、早期诊断特别是特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时阳性患者首次发作时 特异性鉴别特异性鉴别NMOSD和和MS一些一些 MS治疗（治疗（IFN-、芬戈莫德、那他珠单抗）、芬戈莫德、那他珠单抗）加重加重NMOSD新标准的进步性新标准的进步性 对对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定阳性患者无脊髓炎病灶长度规定 脊髓病灶的长短与脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关检查的时间点有关 与与“视神经脊髓型视神经脊髓型MS”比，比，NMOSD特异性更好特异性更好 目前大多数学者认为视神经脊髓型目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于属于NMOSD

21、 推荐在选择治疗方案时，推荐在选择治疗方案时，以以NMOSD为疾病进行治疗为疾病进行治疗NMOSD治疗药理机制治疗药理机制Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.Sep;10(9):493-506.治疗目标治疗目标 急性期急性期缓解损伤缓解损伤促进恢复促进恢复 缓解期缓解期减少复发频率与严重程度减少复发频率与严重程度改善长期预后改善长期预后Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.Sep;10(9):493-506.急性期治疗急性期治疗 首选静脉甲泼尼龙首选静脉甲泼尼龙(1g/d)3-5d 治疗后症状无明显改善，采用血浆置换治疗

22、后症状无明显改善，采用血浆置换 对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有效，可以考虑首选血浆置换效，可以考虑首选血浆置换Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.Sep;10(9):493-506.或 375 mg/m2/周，连续4周，每6个月重复鉴别非NMOSD可能的情况看起来既不像MS，又不像NMOSDJul 14;85(2):177-89.5-3 mg/(kgd)，分1-2次口服，初期与泼尼松联合治疗鉴别非NMOSD可能的情况;1:180.比如但不限于：病灶持续（3个月），在MRI上强化CNS病灶内的AQP4缺失、星形胶质细

23、胞发生病理改变（NMO病理改变）T1增强扫描可见强化 2.病灶在T2弥散而模糊）AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求;85:177.Nat Rev Neurol.符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准）Wingerchuk DM,et al.Sep;10(9):493-506.Mult Scler Relat Disord.血浆置换效果与血浆置换效果与AQP4-IgG无关无关缓解期治疗缓解期治疗 治疗时机治疗时机 治疗药物治疗药物 治疗持续时间治疗持续时间 特殊情况特殊情况治疗时机治疗时机第一次发作后就应用第一次发作后就应用Papadopoulos MC,et al.

24、Nat Rev Neurol.Sep;10(9):493-506.NMOSD复发率、致残率、致死率高复发率、致残率、致死率高Kitley J,et al.Brain.Jun;135(Pt 6):1834-49.*纳入研究对象均AQP4-IgG阳性治疗药物治疗药物一线用药一线用药 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(mycophenolate)利妥昔单抗利妥昔单抗(rituximab)二线用药二线用药 甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexate)米托蒽醌米托蒽醌(mitoxantrone)环孢霉素环孢霉素(cyclosporine)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathi

25、oprine)2.5-3 mg/(kgd)，分，分1-2次口服，初期与泼尼松联次口服，初期与泼尼松联合治疗合治疗 治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎能损害、胰腺炎Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.Mult Scler Relat Disord.;1:180.CBC(complete blood count):全血细胞计数吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(Mycophenolate)初期初期500 mg，逐渐加量

26、至，逐渐加量至1000 mg，2次次/天，初天，初期与泼尼松联合治疗期与泼尼松联合治疗 定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制肾衰、骨髓抑制Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.Mult Scler Relat Disord.;1:180.利妥昔单抗利妥昔单抗(Rituximab)1000 mg，给药，给药2次，间隔次，间隔2 周，每周，每6个月重复；或个月重复；或 375 mg/m2/周，连续周，连续4周，每周，每6个月重复个月重复 定期监测定期监测CBC 常见

27、副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.Mult Scler Relat Disord.;1:180.治疗持续时间治疗持续时间 目前缺乏相关临床研究目前缺乏相关临床研究复发：复发：致残致残致死致死副作用：副作用：肿瘤肿瘤感染感染治疗持续时间治疗持续时间综合考虑：综合考虑：复发史（频率、严重程度、恢复情况）复发史（频率、严重程度、恢复情况）治疗毒副作用（已出现治疗毒副作用（已出现/潜在）潜在）其他外在因素（其他外在因

28、素（e.g.,经济）经济）Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.Mult Scler Relat Disord.;1:180.特殊情况特殊情况 NMOSD在妊娠时复发率无升高；产后在妊娠时复发率无升高；产后1年年内复发率升高内复发率升高 免疫抑制药物对胎儿有副作用，除非患者免疫抑制药物对胎儿有副作用，除非患者在妊娠期出现复发，否则不建议使用在妊娠期出现复发，否则不建议使用 产后建议尽快开始缓解期治疗产后建议尽快开始缓解期治疗Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.Clin Neurol Neurosurg.;130:159.妊妊 娠娠特殊情况特殊情况 多在多在10-14岁发病岁发病 临床特点绝大部分与成人类似，注意儿童临床特点绝大部分与成人类似，注意儿童急性脊髓炎（急性脊髓炎（MRI上为上为LETM）对）对NMOSD诊断特异性不强诊断特异性不强 儿童儿童NMOSD治疗与成人类似治疗与成人类似儿儿 童童Neurology.;85:177.Curr Neurol Neurosci Rep.;14:483.NMOSD治疗前景治疗前景Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.Sep;10(9):493-506.谢谢观看！谢谢观看！