血流感染的合理治疗原则培训课件.ppt

1、血流感染的合理治疗血流感染的合理治疗原则原则n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）q细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）q细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）q细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）q病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应性并有介质、细胞因子参与的炎性反应2血流感染的合理治疗原则n血

2、流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为20%-50%20%-50%n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治天，每治疗疗1 1例患者需要支付医疗费用例患者需要支付医疗费用4000040000美元美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infec

3、tions,3rd ed.1997:711-769.Pittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.3血流感染的合理治疗原则目前我国血培养存在的主要问题目前我国血培养存在的主要问题n血培养重视度不够，送检率低血培养重视度不够，送检率低q觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗q血培养时间太长，不能适应临床需求血培养时间太长，不能适应临床需求q有指征不送检有指征不送检n采血消毒不够严格，导致污染率偏高采血消毒不够严格，导致污染率偏高q皮肤静脉采血消毒不够严格皮肤静脉采血消毒不够严格q培养瓶的消毒问题培养瓶的消毒问题n不规范的血培养不规范的

4、血培养q采血量、采血时间、采血套数不符合采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范规范q导致病原菌的分离率低导致病原菌的分离率低q很难评估病原菌是污染还是与感染有关很难评估病原菌是污染还是与感染有关4血流感染的合理治疗原则目前我国血培养存在的主要问题目前我国血培养存在的主要问题n血培养检测运输标准血培养检测运输标准 及及 接受标准不规范接受标准不规范q应室温储存的却低温储存应室温储存的却低温储存q标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟 q实验室工作人员没有认真核查接收血标本实验室工作人员没有认真核查接收血标本n培养瓶标签是否正

5、确培养瓶标签是否正确n采血量是否足够采血量是否足够n培养瓶是否有破损培养瓶是否有破损n是否注明采血时间是否注明采血时间n血培养阳性结果的处理不够及时血培养阳性结果的处理不够及时q没有及时将血培养结果反馈给临床没有及时将血培养结果反馈给临床q“时间就是生命时间就是生命”5血流感染的合理治疗原则临床医生的问题n重视不够重视不够n送检率不高送检率不高q建议写入医疗质量管理手册建议写入医疗质量管理手册q送检率能够达到送检率能够达到80%q2套及套及2套以上合格率达到套以上合格率达到70%以上以上n现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗q临床治疗常臆断用药、漏检病菌

6、临床治疗常臆断用药、漏检病菌q耽误治疗时机耽误治疗时机q造成治疗费用高昂造成治疗费用高昂q甚至治疗失败甚至治疗失败6血流感染的合理治疗原则血液培养的致病菌血液培养的致病菌初始病原初始病原:沙门菌沙门菌,布氏杆菌布氏杆菌,其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌,金葡菌金葡菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌芽孢杆菌,草绿链球菌草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌次以上阳性才可考虑是致病菌从不同部位采血从不同部位采血,每瓶每瓶10ml#135度空气培养度空气培养5天天#2#3如瓶内显示生长如瓶内显

7、示生长,即作革即作革兰染色兰染色如是阳性链球菌可在血如是阳性链球菌可在血琼脂上作琼脂上作OP试验试验革兰阴性杆菌转种革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培血琼脂和麦康凯培养基养基革兰阳性球菌或球杆菌革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂转种巧克力和血琼脂放放C02 35度度培养培养72h#5#4有意义的有意义的结果报告结果报告主管医生主管医生对有意义的致病菌做药对有意义的致病菌做药敏试验敏试验#6例例:肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌例例:肺炎链球菌肺炎链球菌 Ellen Jo Baron 2007;Use with proper attribution7血流感染的合理治疗原则问题一：血培养重视度不够，送检

8、率低问题一：血培养重视度不够，送检率低应对措施：应对措施：n加强医师培训，增强观念n力争做到有指征就送检有指征就送检q对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养n符合询证医学8血流感染的合理治疗原则2-3 sets(4-6 bottles)/episode台大医院的血培养室找差距：硬件9血流感染的合理治疗原则NTUH(2000 Beds)Stool cultureBlood culture(set)Blood culture(set)-2007Mycobacterial cultureFungalcultureParasiteGram stainOthersJan4

9、05 481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651N

10、ov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2 bottle/day10血流感染的合理治疗原则找差距：观念问题病人寒战病人寒战先抽血培养先抽血培养后开抗菌药后开抗菌药临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养11血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 采血指征：采血指征：n1 发热（38）或低温（36）。2 寒战。3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。

11、4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞12 岁岁):1 CFU/ml金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 27%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌55%大肠埃希菌大肠埃希菌62%其他菌种其他菌种40%From Mayo Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle.29血流感染的合理治疗原则循环的循环的 CFU/ml vs.病原体病原体儿童儿童:5 CFU/ml任何病原体任何病原体 19%10 CFU/ml任何病原体任何病原体 27%新生儿新生儿:4 CFU/ml大肠埃希菌大肠埃希菌 26%From Mayo

12、Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle,York Hosp.,York,PA.1 CFU/ml任何病原体任何病原体 42%30血流感染的合理治疗原则用于培养的血液体积用于培养的血液体积 体重 磅 千克体积(ml)/穿刺总量/2次穿刺1%全血体积%总血液体积199042204040 ml 1-2%31血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 采血量：采血量：n对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。抽取的血量是唯一重要的变量。当

13、培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。n用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。n儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。n对于成人血培养的标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最合适，血液和肉汤的比一般推荐为1:5至1:10。n几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在10ml以上。n虽然静脉采血30m

14、l可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。32血流感染的合理治疗原则体积体积%阳性血培养结果阳性血培养结果 vs.采集的套数采集的套数%99%89%80%真阳性真阳性20 ml/套套Mayo Clinic Study33血流感染的合理治疗原则JCM 2007*CLSI RecommendationCLSI Recommendation (NeverNever one set only)one set only)国内现在多要求，左右手同时抽血送2个培养，需氧与厌氧同时送34血流感染的合理治疗原则n血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应

15、视为单次血培养。n研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。n对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌。35血流感染的合理治疗原则03060时间(分钟)体温体温寒战寒战血培养血培养菌血症的水菌血症的水平平36血流感染的合理治疗原则采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前发热高峰前12-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-12小时小时166 病人病人105 病

16、人病人199 病人病人258 病人病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study37血流感染的合理治疗原则血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性#2%第一次血培养阳性第一次血培养阳性 vs 体温峰值体温峰值Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.7 医学中心医学中心 1436 血流感染血流感染患者患者38血流感染的合理治疗原则血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性#2Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.P=0.01639血流感染的合理治疗原则血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性#2Rie

17、del et al.2008 JCM 46:1381-.年龄 18-3031-65651 h 之前107(17)777(19)481(22)=/-1 h 体温峰值86(26)522(22)270(27)1 h 之后125(38)930(28)582(26)40血流感染的合理治疗原则%体温达峰值时间体温达峰值时间 Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.%#41血流感染的合理治疗原则血培养的数量和采血时间：血培养的数量和采血时间：从不同部位获得从不同部位获得2-3套血培养套血培养(40-60ml血液血液)最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2立即获得足够血液并且开始抗生

18、素治疗立即获得足够血液并且开始抗生素治疗42血流感染的合理治疗原则n实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。n由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。后应尽快抽取血培养。n正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。n实际上已经证明在实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。养发现微生物的结果相似。n无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，在使用抗生素之前进行，推荐同时采集推荐同时采集23

19、瓶，每瓶瓶，每瓶20ml30ml血样进行培养血样进行培养来做最初的评估来做最初的评估，这也更切合实际。43血流感染的合理治疗原则对特殊的全身性和局部感染患者采集对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：血培养的建议：n怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。n不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。n怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。n感染性心内膜炎，对急性

20、心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。44血流感染的合理治疗原则 温馨提醒要点：温馨提醒要点：n大部分临床医生对成年患者采集血量不足n采集血培养份数不够n采血时机不合适n通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程n实验室应该做大量宣传沟通工作。45血流感染的合理治疗原则问题四：血培养血培养 运输储存不规范运输储存不规范应对措施：n采血后应立即送到临床微生物实验室。n建立接受和拒收标准46血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 运输标

21、准：运输标准：n采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室。n血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，如果血培养瓶在送往实验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于3537孵箱中。n但含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏的危险。n实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。n采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运送有时被延误标本运送有时被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。n尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原理，培养瓶在运

22、送过程中还应尽量减少延迟。47血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 接受标准：接受标准：n实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：1 检查培养瓶确保它们被安全地放置。2 用肉眼观查微生物生长的情况n注意血液层上面是否有絮状沉淀n是否有均匀的或表面下的浑浊n是否有溶血n是否有液体培养基凝固n是否有有一层表面薄膜n是否有产生气体n是否血层表面或深层有白色颗粒q如有上述情况产生提示有微生物生长。48血流感染的合理治疗原则 3 检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一致。4 保证获得适量的血液。5 检查血液是否超过或达到要求的基线。6 放置在孵箱中或上机进行检测。49血流感染

23、的合理治疗原则n 由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的诊断十分重要，实验室工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，不管抽血量多少，均应该进行培养并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。50血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 不规范处理方法：不规范处理方法：n 送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。因此，建议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。1.血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明

24、显的污染、血标本采集后放置裂或明显的污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当的培养以上、用不适当的培养瓶或培养管收集标本。瓶或培养管收集标本。处理方法：立即与临床医师联系，报告：“标本不规范的具体理由”。2.用失效的培养瓶或培养管收集标本。用失效的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：与医生联系，报告：“用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的培养瓶收集标本并送检。51血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 不规范处理方法：不规范处理方法：3.送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。处理方法：与医生联系，报告：“送交的血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。4.

25、未送推荐的培养瓶数或类型未送推荐的培养瓶数或类型处理方法：与医生联系，报告：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养的基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。要点：要点：每位临床医师都应该对患者负责任对患者负责任，实验室工作人员发现不规范的血标本后，应该即使同志临床医生以便重复采集血培养进行补救。52血流感染的合理治疗原则问题五：结果反馈不及时应对措施：q加强与临床的沟通，电话联系q实行3级报告，及时反馈结果53血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测阳性结果的处理：阳性结果的处理：n传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h72h未生长的培养瓶至少应进行需氧传种培养一次。n对培养瓶进行肉眼

26、检查，注意下列几点提示有微生物生长：1 血与肉汤混合物出现浑浊。2 在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小的“棉球样”生长。3 肉汤内出现浑浊生长。4 肉汤表面有薄膜生长。5 出现溶血。6 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。7 血液层表面或深层有白色颗粒。8 液体培养基凝固。54血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测阳性结果的处理：阳性结果的处理：n 如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤23滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。n染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成

27、对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。n革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。n如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。n依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传种。55血流感染的合理治疗原则n当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。n革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没

28、有经FDA批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型实验等。n美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。56血流感染的合理治疗原则血培养阳性结果的报告程序：血培养阳性结果的报告程序：n血培养阳性结果十分重要，应立即口头报告应立即口头报告给患者的主治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上。n应向临床医师提供重要的信息应向临床医师提供重要的信息，包括革兰染色的形态，血培养阳性的数量和其他的鉴定资料，如革兰

29、阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来源。n口头报告后应立即进行书面初步报告。口头报告后应立即进行书面初步报告。n除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案，否则不应更改初步报告的结果。n 当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短的时间对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。内发出初步报告。有些实验室以培养的时间长短发初步报告，例如：“血培养3天后无细菌生长”。57血流感染的合理治疗原则血培养检测血培养检测 真菌培养：真菌培养：n多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养的肉汤培养

30、基（如脑心侵液肉汤等）。n裂解-离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。n实际上，大多数需氧的血培养瓶（通常孵育通常孵育5至至7天天）可提供充足的营养支持白色念珠菌的生长。然而对于其他念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解-离心技术可获得最高的检出率。n阴性的真菌血培养应于阴性的真菌血培养应于22-30孵育孵育4周后再仍弃。周后再仍弃。58血流感染的合理治疗原则问题六：无目标治疗n应对措施q加强自身能力，提高病原体的检出率q拓宽知识面，熟悉细菌耐药性q熟悉常见细菌感染的治疗原则，指导临床合理用药经验治疗 目标治疗59血流感染的合理治疗原则60血

31、流感染的合理治疗原则n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染年代院内感染 占第占第4 4位，为位，为8080年代的年代的2-42-4倍倍61血流感染的合理治疗原则血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织皮肤软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手术部位外科手术部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎链球菌肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃

32、肠道大肠埃希菌大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌62血流感染的合理治疗原则n发病处所发病处所q院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同q院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同q病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷q常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症qANC500/mm3以下者，以下者，BSI发病明显发病明显 q急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后

33、n各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等肝硬化、糖尿病等 63血流感染的合理治疗原则n静脉导管留置静脉导管留置q医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）n导尿管留置导尿管留置q大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n机械通气机械通气q假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNBn静脉输液等静脉输液等n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素q真菌败血症真菌败血症n广谱抗生素广谱抗生素

34、64血流感染的合理治疗原则病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶表葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内静脉留置导管，体内人工装置人工装置 医院医院 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株金葡菌金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染疖，烧伤创面感染 医院或社区医院或社区 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株 肠球菌属肠球菌属 尿路感染，留置导尿尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手炎，泌尿生殖系统手术或操作后术或操作后 医院或社

35、区医院或社区 肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区社区 65血流感染的合理治疗原则病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等菌属、沙雷菌属等肠杆菌科肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生下呼

36、吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 不动杆菌属、铜绿不动杆菌属、铜绿假单胞菌假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染导管，严重烧伤创

37、面感染 医院医院 66血流感染的合理治疗原则n临床毒血症表现临床毒血症表现q畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒血症状n诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续续3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），间隔），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养67血流感染的合理治疗原则q肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌白色念珠菌q棒状杆菌、座疮丙酸杆菌棒状

38、杆菌、座疮丙酸杆菌q肠球菌阳性约肠球菌阳性约78%78%q草绿色链球菌约草绿色链球菌约38%38%q凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15%15%68血流感染的合理治疗原则q仅从单一血培养标本中获该菌仅从单一血培养标本中获该菌q患者并无血管内留置导管或其他植入装置患者并无血管内留置导管或其他植入装置q原有感染类型并不像由该菌所引起原有感染类型并不像由该菌所引起q两次血培养获同一病原菌两次血培养获同一病原菌q或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌种病原菌69血流感染的合理治疗原则n细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球细菌种类：肺球、溶链

39、病死率较低，肠球菌高（菌高（15-35%15-35%）n肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、菌、铜绿及其他假单胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高的病死率，真菌或更高的病死率，真菌40-67%40-67%n复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌n感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外n原发疾病严重者高原发疾病严重者高n原发灶不明者高原发灶不明者高n已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高70血流感染的合理治疗原则n及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血及早进行病原学检查，在

40、给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药用药n抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施

41、。n治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。改为口服或肌注。71血流感染的合理治疗原则n多继发于严重原发疾病：血液病、肿多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%n菌株之间药敏差异大，药物选用个体菌株之间药敏差异大，药物选用个体化化n复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差n部分病例伴部分病例伴DICDIC72血流感染的合理治疗原则n广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类n头孢菌素类联合氨基糖苷类头

42、孢菌素类联合氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其他第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应内酰胺类可单独应用用n内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用73血流感染的合理治疗原则n头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用内酰胺类可单用n广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏氨基糖苷类根据药敏n内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏酶抑制剂合剂根据药敏n碳青霉烯类适用于产碳青霉烯类适用于产ESBLESBL菌株菌株74血流感染的合理治疗原则n哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米

43、卡星等n头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等n环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星阿米卡星等等n碳青霉烯类碳青霉烯类75血流感染的合理治疗原则q首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林q对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素林霉素或磷霉素q首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可联合利福平q可选药物有替考拉宁、可选药物有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP（

44、依据药敏）（依据药敏）q磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生防耐药性发生qMRCNSMRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效万古霉素较替考拉宁更为有效 76血流感染的合理治疗原则n首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类苷类n氨苄西林氨苄西林n耐药肠球菌株予以万古霉素耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利利福平、利奈唑胺、奎奴普丁奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁77血流感染的合理治疗原则n青霉素现敏感株青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)q大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林

45、n低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)q头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟q不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（素（10001000万万u/du/d）或氨苄西林（阿莫西林）或氨苄西林（阿莫西林）q亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效q新氟喹诺酮类亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用n高度耐药株高度耐药株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)q万古霉素万古霉素利福平或新氟喹诺酮类利福平或新氟喹诺酮类q新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效7

46、8血流感染的合理治疗原则n草绿色链球菌草绿色链球菌q青霉素联合氨基糖苷类青霉素联合氨基糖苷类q青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素q青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺nA A、B B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但但B B组的敏感性略差组的敏感性略差qA A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素唑啉、红霉素或克林霉素qB B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。79血流感染的合理治疗原则n常见

47、病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNSCNSq治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺宁，替换药品为利奈唑胺n如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌q治疗选用万古霉素联合治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亚胺培南、亚胺培南、3rd3rd头孢头孢+APAG+APAG80

48、血流感染的合理治疗原则n常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断n选用药物：两性霉素选用药物：两性霉素B B、氟胞嘧啶、咪康唑注、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂射剂、氟康唑注射剂81血流感染的合理治疗原则n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境改变厌氧环境n选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）

49、、头孢西丁、亚胺培南剂）、头孢西丁、亚胺培南n混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类类 常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染82血流感染的合理治疗原则 病原菌自创面感染处入血病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、病原菌以金葡、表葡、B组

50、链、大肠为多见组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDMn免疫缺陷者败血症免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物、真菌多见，选用相应药物83血流感染的合理治疗原则葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林敏感感 苯唑西林或氯唑苯唑西林或氯唑西林西林 头孢唑啉等第一代头头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林第二代头孢菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素