膀胱肿瘤病人的护理课件2.ppt

1、膀胱肿瘤病人的护理疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。了解膀胱癌发病的相关因素熟悉病理、诊断要点、处理原则掌握其临床表现、护理要点病因l 长期接触芳香族类物质的工种l 吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因l 体内色氨酸代谢的异常l 膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等）l 寄生虫病（血吸虫等）病理病理1、按组织类型：膀胱肿瘤中90%以上为移行细胞癌;鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。2、按分化程度：级：分化良好，低度恶性级：分化居于、之间，属中

2、度恶性级：分化不良，高度恶性病理病理3、根据生长方式可分为三种：原位癌、乳头状癌、浸润性癌。临床分期临床分期 临床上根据膀胱肿瘤生长浸润深度分期为：Tis：原位癌，局限于粘膜 Ta：乳头状无浸润，仅在粘膜上 T1：限于固有层内 T2：浸入浅肌层 T3：浸润深肌层，穿透膀胱壁 T4：浸润到邻近组织 N0-4 有无淋巴转移 M0-1 有无远处转移膀胱肿瘤多发生于侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可单发，可呈多灶性，也可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。转移一般发生较晚。转移扩散方式：深部浸润 淋巴转移 血液转移至肺、骨、肝等。临床表现v 血尿血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无

3、痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。v 膀胱刺激症状膀胱刺激症状：合并感染或晚期时可见。v 排尿困难和尿潴留排尿困难和尿潴留。v 转移症状转移症状：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。临床表现9 体征：多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。辅助检查1.1.实验室检查尿实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿2.2.影像学检查影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。3.3.膀胱镜检查膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、

4、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。4.4.尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。处理原则以手术为主，辅以放疗和化疗1.手术治疗u 经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBtTURBt）：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤u 膀胱部分切除膀胱部分切除：病变广泛切除，保留膀胱功能u 根治性膀胱全切术根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性）、尿流改道、肠代膀胱。处理原则2.放射治疗3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳 膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，

5、对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗术前准备1.协助完成术前检查2.健康史及相关因素3.观察血尿程度4.补充营养5.肠道准备6.心理和社会支持状况7.膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。各种手术适应范围各种手术适应范围电灼或电切法电灼或电切法：适用于表浅肿瘤。膀胱部分切除术膀胱部分切除术：对已侵犯肌层、不在三角区的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，再行输尿管膀胱移植术。膀胱全切术膀胱全切术：适用于肿瘤浸润深、范围广或肿瘤

6、位于三角区内不能行上述方法治疗者则采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道术。u 膀胱全切回肠膀胱术、u 膀胱全切回肠原位膀胱术 u 膀胱全切直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术 u 膀胱全切输尿管皮肤造口术 经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱全切膀胱全切回肠膀胱术手术方法距回盲瓣15-20cm处裁取约25-30cm左右回肠,将双侧输尿管吻合在此肠管上，闭合（缝合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口膀胱全切膀胱全切回肠原位膀胱术护理诊断护理诊断一、营养失调一、营养失调：低于机体需要量，与长期血尿、手术创伤有关。二、恐惧二、恐惧/焦虑焦虑：与对癌症的恐惧、害怕手术、生活质量下降有关。三、自我形象改变三、自

7、我形象改变：与大小便改道有关。四、有感染的危险四、有感染的危险：与手术切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。五、潜在并发症五、潜在并发症：出血，与膀胱肿瘤电灼后创面渗血，伤口渗血有关。护理措施护理措施 术前护理 1、术前心理护理：病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状态。癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情绪的低落、难以接受。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。护理措施护理措施2、术前病情观察：观察病人排尿情况，血尿较重者积极止血治疗，必要时进行膀胱冲洗。伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指导病人合理饮食

8、。伴高血压者定时测量血压，注意观察降压药的疗效。3、协助病人完成各项检查。4、加强营养 多饮水，多食易消化、营养丰富的食物。5、完善术前准备，做好肠道准备u 术前3天开始口服肠道抑菌药。u 术前第3日进半流质，术前第2日进流质，术前第1日禁食。u 术前第1日14点口服复方聚乙二醇电解质。u 术前晚及术晨清洁灌肠。术后护理术后护理 1 1、监测生命体征、监测生命体征：术后常规监测T、P、R、BP，每1-2h1次。2 2、体位：、体位：全麻者去枕平卧、头偏向一侧6-8小时，椎管麻醉者去枕平卧6小时，血压平稳后，可取斜坡卧位。3 3、饮食：、饮食：u 膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术者，肛门排气后即可

9、进食。u 膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位 膀胱术后，肛门排气后，第3-4天给予温开水，第4-5天后给予流 质，逐渐过渡到半流质、普食。术后护理术后护理4 4、持续膀胱冲洗的护理：、持续膀胱冲洗的护理：膀胱肿瘤电切术后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生术后膀胱冲洗。但膀胱全切回肠原位膀胱术后回肠原位膀胱术后持续膀胱冲洗与上有不同之处：（1）冲洗目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）冲洗的速度应缓慢，冲洗时间5-7天。（3）也可间断冲洗,每4小时一次。术后护理术后护理5 5、引流管的护理：、引流管的护理：手术方式不同留置引流管不同。膀胱全切回肠

10、膀胱术膀胱全切回肠膀胱术:输尿管支架管（单J管2根）、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管、耻骨后引流管膀胱全切原位回肠膀胱术膀胱全切原位回肠膀胱术:腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，引流袋及时倾倒，定时更换。导尿管（输尿管支架管、回肠代膀胱引流管）保持通畅，观察尿液的颜色、形状、量，记录24h尿量。观察伤口、造口有无出血，保持伤口敷料的清洁干燥。注意观察有无腹胀：肠吻合口水肿、狭窄术后护理术后护理 6 6、造口：及时清理造口及周围皮肤黏液依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗.更换造口袋步骤1.揭除底盘4.裁剪底盘2.清洁皮肤3.测

11、量造口大小5.喷洒护肤粉 6.涂皮肤保护膜 7.使用防漏膏8.黏贴底盘9.扣合 锁扣10.佩戴 腰带护理措施2.2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理帮助病人接受自我形象改变的认识和护理a)解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变b)输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅c)原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功

12、能有利于早日恢复控尿功能d)集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋术后护理u经尿道膀胱肿瘤电切术的护理经尿道膀胱肿瘤电切术的护理1.严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入）2.电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅3.观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）4.记24小时尿量，观察肾功能5.遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗6.引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管7.造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿袋术后护理v 回肠代膀胱术的护理回肠代膀胱术的护理1.严密监测生命体征2.保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换3.保持各引流管通畅4.分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每

13、小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生5.指导病人正确使用集尿袋6.指导饮食7.加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等8.协助病人适应自我形象改变护理措施3.3.并发症的预防和护理并发症的预防和护理a)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。b)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。膀胱全切回肠膀胱术膀胱全切回肠膀胱术后并发症后并发症1.尿漏：输尿管肠吻合口漏伤口引流袋液

14、体多，伤口渗液多2.肠梗阻：肠吻合口水肿、狭窄表现腹胀3.肠漏：肠断端吻合口漏伤口引流袋粪液，伤口渗液多4.输尿管肠吻合口狭窄尿量减少、腰胀。5.切口感染6.水电解质紊乱7.腹壁肠造口并发症 造瘘口疝 造瘘口狭窄 造瘘口处皮炎健康教育1.1.康复指导康复指导 保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。2.减少外源性致癌物质的接触，禁止吸烟。健康教育指导健康教育指导3、定期膀胱灌注药物，丝裂霉素、顺铂，每周1次，共8次，以后再改为每月1次，共4次

15、。（电切术患者）4、定期复查膀胱镜。每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。（电切术患者）膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。5、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱术患者）u 贮尿功能训练：术后14天开始训练，夹住膀胱引流管3-4h开放1次，持续1周。u 排尿反射训练。6、正确使用集尿袋。（回肠膀胱术患者）护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、

16、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的

17、原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文

18、缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期

19、及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用

20、护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用

21、语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观

22、察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、

23、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治

24、疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、

25、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记

26、录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h2

27、4h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、

28、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、各

29、种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如

30、容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护

31、病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征

32、、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患

33、者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横

34、线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记

35、录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿

36、潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病

37、房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包

38、一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难

39、以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高

40、危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml10

41、0ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml

42、，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。

43、按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合

44、，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。

45、伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹

46、胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求