腰痛病的病例分享培训课件.ppt
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1、基本资料:床号:14床 姓名:李本浩 性别:男 年龄:86岁 过敏史:无 吸烟、饮酒史:无 因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我 科治疗。1 1 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻,未给予重视,休息后好转不明显,逐渐出现腰部活动受限在我科门诊治疗,效果不明显,诊断为腰痛病 入我科进一步系统治疗 2 2 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022主诉:腰痛伴活动受限一月余专科情况:腰椎生理曲度变直,腰肌紧张,无明显侧弯畸形,腰4-5、腰5-骶1棘间压痛(+),棘旁压痛(+),
2、左侧直腿抬高试验60度,右侧直腿抬高试验60度,双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验(-),腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常,双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。3 3 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022既往史:高血压病。社会支持:退休,育2子,与老伴同住、家庭和睦,平时由保姆照顾经济情况:本地医保,住电梯房7楼4 4 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022中医诊断:腰痛病 西医诊断:腰椎间盘突出症 证型:肝肾亏虚 、5 5 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022 中医辨证辨
3、病依据 患者腰痛,伴下肢行走乏力,休息后减轻、劳累后加重当属于祖国医学“腰痛病”范畴,年过古稀之年,脏腑之气已衰,肝肾亏损,则筋骨失其所养,故症见肢体疼痛,行动乏力,少气懒言,结合“舌淡,苔白,脉细”,四诊合参,当属“腰痛病”,证属肝肾亏虚型。6 6 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022 生命体征:T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活动情况:活动能力:需要一人协助 跌倒的风险:存在 ADL评分:生活可以基本自理 肌力:双下肢肌力未见明显异常 皮肤情况:完好 休息情况:睡眠质量可 营养情况:BMI:18.97kg/m2 (18
4、.5-24.9)认知功能:正常 排泄情况:便秘,平日开塞露通便 五官情况:听力下降 7 7 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022日期/项目甘油三脂mmol/L尿白细胞计数尿细菌计数C反应蛋白ug/L(0-3)尿液细菌定量(0-11)8-301.8825993.710.79268 8 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L钾mmol/L8-301475.621.93.49 9 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022 心电图:窦性
5、心率骨盆平片:骨盆退行性变胸部X线提示:两肺纹理增多 心影增大,主动脉硬化1010 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022 医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd,活血化瘀,补益肝肾等对症治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐 用药情况:活血化瘀:红花黄色素氯化钠 参芎葡萄糖注射液 消炎止痛:丹皮酚磺酸钠1111 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022 腰痛 活动障碍 生活自理能力下降 焦虑 有跌倒的危险 有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏目前急需解决问题 潜在问题 长期目标1212 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10
6、/16/202210/16/2022评估内容与依据护理诊断护理措施(活动)效果评价腰痛情况1.腰痛入院第一天1、卧硬板床休息,急性期绝对卧床;2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况;3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以及给予的治疗;4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的注意力;5、遵医嘱予止痛药物,观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6、注意关节局部保暖,遵医嘱配合拔罐牵引等治疗;7、合理的使用腰围,下床活动时可佩带,上至肋下缘,下至臀裂7d8、避免久站和久坐。1313 腰痛病的病例分享腰痛病的病例分享10/16/202210/16/2022评估内容与依据护理诊断护理措施(活动)效果
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