腰椎不稳的诊断与治疗学习课件.ppt

1、腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位功能脊柱单位Function Spinal UnitFunction Spinal Unit两个椎骨间两个椎骨间 椎间盘椎间盘 椎间关节椎间关节 韧带韧带 肌肉肌肉 神经神经 血管血管脊柱生物力学的最小单位脊柱生物力学的最小单位脊柱失稳：脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡丧失维持自身生理平衡 -椎体移位超出限度的病理过程椎体移位超出限度的病理过程 运运动动节节段段刚度刚度活动度活动度临临床床表表现现疼痛疼痛 畸形畸形 神经神经 腰椎节段性不稳（腰椎节段性不稳（AAOS)AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不能保持正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理

2、对称关系，出现异常活动范围增大生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状及一系列临床症状线片测量异常活动线片测量异常活动 线片无明显改变线片无明显改变 -加载加载 /活动情况下出现异常活动和不稳定活动情况下出现异常活动和不稳定.腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 矢状面不稳矢状面不稳 前滑脱或后滑脱前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大椎间隙开角过大影像学分类影像学分类腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 冠状面不稳冠状面不稳 侧方不稳侧方不稳 （侧方移位）（侧方移位）侧凸侧凸影像学分类影像学分类腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 解剖学变异解剖学变异 创伤性创伤性 医源性医源性 节段间椎间盘和椎体骨的

3、退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 感染与结核感染与结核 肿瘤性肿瘤性 腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 -节段间椎间盘和椎体骨的退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因-医源性医源性 咬除椎板咬除椎板 关节突关节关节突关节 破坏软组织破坏软组织 -Raynor RB,et al-大于大于1/31/3的双侧关节突切除将会导致不稳的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎融合术后邻近节段退行性改变退变性腰椎节段性不稳症退变性腰椎节段性不稳症功能紊乱期功能

4、紊乱期不稳定期不稳定期畸形不稳定期畸形不稳定期稳定重建期稳定重建期椎间盘高度减少椎间盘高度减少纤维环膨出纤维环膨出韧带和关节囊松弛韧带和关节囊松弛椎间关节退变椎间关节退变 骨赘增生骨赘增生 畸形的加重畸形的加重 退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准-Voslrejs M,Ozuma R.The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ.Curr Orhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断临床表现临床表现影像学检查影像学检查-Posner I

5、,et al.A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相腰椎前曲后伸相 主动动力位相主动动力位相 被动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法目前广泛应用的方法-White AA,Panjabi MM.Clinical Biomechanics of the Spine.2nd ed.-Dupuis PR,et al.Radiologic diagnosis of degenerativ

6、e lumbar spinal instability.Spine.1985.腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相矢状面前屈后伸相 Sonntag&Marciano(1995,spine)Sonntag&Marciano(1995,spine)滑移滑移4mm 4mm 椎间盘角度变化椎间盘角度变化1010 目前大多数文献引用的标准目前大多数文献引用的标准退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -诊断性治疗诊断性治疗支具支具确诊确诊-Fidler MW,Plasmans CM.The effect of four types of support on the segmen

7、tal mobility of thelumbosacral spine.J Bone Joint Surg Am.1983.腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al.J Spinal Disord Tech 2004 滑移滑移3mm JOA3mm JOA评分较低评分较低 (SignificantSignificant)开角开角1010 JOA JOA评分无差异评分无差异 符合两者符合两者 JOAJOA评分最低评分最低(SignificantSignificant)提示开角变化指标并不十分可靠提示开角变化指标并不十分可靠退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -新观点

8、新观点矢状面位移矢状面位移椎间角椎间角诊诊 断断-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms:Sagittal Translation or Segment Angulation?J Spinal Disord Tech ，2004退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗保守治疗首首选选无无效效手术治疗手术治疗卧床休息卧床休息 药物治疗药物治疗 理疗理疗 激素封闭治疗激素封闭治疗 腰围腰围 支具或石膏固定支具或石膏固定 退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎

9、不稳症的治疗 -保守治疗保守治疗腰椎不稳的治疗腰椎不稳的治疗 -保守治疗保守治疗 有关文献极少有关文献极少 支具是唯一有效的治疗方法支具是唯一有效的治疗方法 可辅助诊断可辅助诊断 可预计手术治疗结果可预计手术治疗结果退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗 -手术治疗手术治疗仅凭仅凭X X片片测量测量决定决定手术治疗手术治疗临床表现临床表现X X片测量片测量患者年龄患者年龄患者职业患者职业手术治疗手术治疗目的目的减压减压重建稳定重建稳定固定方式固定方式 椎弓根螺钉椎弓根螺钉 关节突关节螺钉关节突关节螺钉 CAGECAGE椎弓根螺钉椎弓根螺钉 固定效果好固定效果好 植骨融合快植骨融合快 假关

10、节发生率低假关节发生率低 提供三柱支撑提供三柱支撑 建立矢状面和冠状面平衡建立矢状面和冠状面平衡优点优点 血管血管 神经损伤并发症神经损伤并发症 技术要求技术要求 体积较大体积较大 有时需要拆除有时需要拆除 软组织剥离多软组织剥离多 植骨空间少植骨空间少 复查复查MRIMRI困难困难缺点缺点interbody spacersinterbody spacers 钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏 松患者 结构异体骨 structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反应风险 poly-ether-ether-ketone(P

11、EEK)cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid(PL-DLA)碳纤维 cage 弹性模量与骨相同 来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险钛钛 CageCage碳纤维碳纤维 CagePEEK CagePEEK Cage异体骨异体骨CageCage 融合方式融合方式 前路椎体间融合前路椎体间融合ALIFALIF后路椎体间融合后路椎体间融合PLIFPLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的退变性腰椎不稳症的 手术手术治疗治疗关节突关节融合关节突关节融合经椎间孔椎体间融合经椎间孔椎体间融合TLIFTLIF脊柱负荷及接触面分布脊柱负荷及

12、接触面分布后外侧融合后外侧融合Posterolateral bone graftingPosterolateral bone graftingPLFPLF与与360360融合比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 疼痛改善疼痛改善lvisual analog scalelPain drawinglOswestry scorelsubjective score两组无差两组无差异异PLFPLF与与360360融合

13、比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 融合率融合率PLF 95.5%PLIF 100%PLF 63.9%PLIF 80%满意率满意率无差异PLF 61.1%PLIF 77.1%无差异工作能力恢复工作能力恢复无差异113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62yF 62y腰椎管减压腰椎管减压+CDH+PLF+CDH+PLFPLIFPLIF病例病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不

14、稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 M 46y腰椎腰椎CDH+PLIFCDH+PLIFTLIFTLIF优缺点优缺点优点优点 不经前入路的椎体间融合不经前入路的椎体间融合 单侧单侧 不完全切除小关节不完全切除小关节 减少相邻节段损伤减少相邻节段损伤 重建曲度与平衡重建曲度与平衡 早期活动早期活动 住院时间短住院时间短 防止融合器突然退出防止融合器突然退出缺点缺点 手术费用高手术费用高 技术要求高技术要求高-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50yM 50y腰椎腰椎CDH+TLIFCDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术退变性腰椎不稳症手术并并发发症症l邻近节段的退行性

15、改变邻近节段的退行性改变l内固定移位内固定移位邻近节段改变邻近节段改变-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Review of the Literature.Spine,2004退变发生率退变发生率5.2-100%5.2-100%有症状有症状 5.2-18.5%5.2-18.5%邻近节段退变邻近节段退变危险因素危险因素-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Revie

16、w of the Literature.Spine,2004邻近节段的邻近节段的退行性改变退行性改变坚固坚固 融合影响脊柱生理功能融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能某个节段的融合影响邻近节段的功能 -Pope MH,Goel VK,Sumner DR,et al.Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion.Spine 1995邻近节段退变原因邻近节段退变原因第一次第一次术前术前外院外院第一次第一次术后术后PLIFPLIF 腰椎间盘突腰椎间盘突出症出症 F 54F 54棘突骨棘突骨术后术后1010个

17、月个月退变退变 滑脱滑脱PLFPLF翻修术后翻修术后内固定并发症内固定并发症 椎弓根螺钉相关并发症椎弓根螺钉相关并发症 CageCage移位移位断断 钉钉 发发 生生 率率国外国外2.9-7.1%2.9-7.1%-Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78国内国内 10.610.6-杨惠林等杨惠林等,中华骨科杂志中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,1996,16(6)

18、:356-359植入物有关的并发症植入物有关的并发症约约7 7其中约其中约5050由断钉引起由断钉引起Dickman CA,Spine,1994,20,S2267-73外科技术并发症外科技术并发症 螺钉位置不当螺钉位置不当 神经血管损伤神经血管损伤 固定强度不足固定强度不足SpacerSpacer移位移位 单纯单纯PLIFPLIF 单纯单纯ALIFALIF 360360融合融合单纯单纯CageCage固定固定PLIFPLIF术后即刻术后即刻附加椎弓根螺钉附加椎弓根螺钉PLIFPLIF术后术后1010天天CAGECAGE移位移位腹腔镜下腹腔镜下ALIFALIF术后术后6 6周周腹腔镜下腹腔镜下C

19、ageCage取出取出360360融合并发症融合并发症椎板减压后椎板减压后腰椎不稳定腰椎不稳定PLIF术后即刻术后即刻PLIF术后术后1月月CAGE移位移位进展进展微创手术微创手术 Minimal Invasive SurgeryMinimal Invasive Surgery骨诱导材料骨诱导材料 Osteoinductive Materials Osteoinductive Materials微创手术微创手术Minimal InvasiveMinimal Invasive SurgerySurgery微创手术步骤微创手术步骤Minimal Invasive Surgery骨诱导材料骨诱导材料Osteoinductive MaterialsOsteoinductive Materials 减少自体植骨用量减少自体植骨用量 骨形成能力强骨形成能力强 可用于微创手术可用于微创手术 真正作用尚需时间考验真正作用尚需时间考验骨形成蛋白bone morphogenetic proteinrhBMP-2rhBMP-7