脓毒症严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读课件.ppt

1、 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1,400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。Sponsoring Organizations:美国危重症护理学会（ACCN）美国胸科医生协会（ACCP）美国急诊医生协会（ACEP）美国胸科学会（ATS）澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）外科感染学会（SIS）欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)欧洲呼吸学

2、会（EART）欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）,美国重症监护医学学会（SCCM）1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.感染2.菌血症3.全身性炎症反应综合征 4.脓毒血症5.重症脓毒血症6.脓毒血症休克7.多器官功能障碍综合征 由于微生物或其他病原体侵入由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的人体而诱发的过度激烈全身炎症过度激烈全身炎症反应反应，并对组织具有损伤的病理，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现生理过程及一组临床表现 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症炎症反应反应 是炎症介质增多引发的

3、介质病变介质病变图图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系 ARDS与各个炎症阶段的相互关系与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis重度脓毒血症重度脓毒血症 局局 部部 促炎介质促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子 局局 部部 抗炎介质抗炎介质抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征代偿性炎症反应综合征 （CARSCARS）混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 （MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障

4、碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克 感染或炎症的根据感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项）1.体温高于39或低于35；2.白细胞超过12.0109/L；3.细菌培养阳性；4.有明确的感染病灶。病理生理改变根据病理生理改变根据（至少具备3项中的1项）1.代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）；2.体循环阻力低于800达因.秒.厘米-；3.收缩压低于12kPa超过2小时。1.增加认识和理解。2.改变感性认识和习惯性操作。3.加快新的监护模式研究的步伐。4.影响政府的政策。5.制定重症sepsis的监护标准。6.5年后将sepsis相关死亡率降低25。7.只要我们所有参与者有明确的目标和采取主

5、动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南指南 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在认识。这些专家分别在2006年与年与2007年应年应用新的用新的循证医学循证医学系统方法对证据质量及推系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新更新。指南中大部分建议适用于指南中大部分建议适

6、用于ICU及非及非ICU中的严重脓毒症。中的严重脓毒症。专家们相信，对非专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于毒症患者的培训有助于改善患者预后改善患者预后。当。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。能会限制内科医生对某些指南建议的实施。严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液

7、体复苏后仍持续低血压 液体复苏液体复苏 诊断诊断 抗生素治疗抗生素治疗 病因治疗病因治疗 血管收缩药血管收缩药 正性肌力药正性肌力药 皮质类固醇皮质类固醇 活化蛋白活化蛋白C C 血制品的使用血制品的使用 机械通气机械通气 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制血糖控制 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗 1(强强力推荐力推荐:做或不做做或不做)、2(弱弱度推荐度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)两级两级,将证据分为将证据分为 A、高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分

8、析或荟萃分析研究研究 B、(中等质量中等质量RCT或高质量观察性及队列研或高质量观察性及队列研究究)、C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究)D、(病例总结或专家意见病例总结或专家意见,低质量研究低质量研究)。1.脓毒症所致脓毒症所致休克休克的定义为的定义为组织低灌注组织低灌注，表现为，表现为经过最初的液体复苏后持续经过最初的液体复苏后持续低血压低血压或或血乳酸浓度血乳酸浓度4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住患者入住ICU后

9、实施。后实施。在早期复苏在早期复苏最初最初6小时内小时内的复苏的复苏目标目标包括：中包括：中心静脉压（心静脉压（CVP）812mmHg；平均动脉压；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量；尿量0.5ml/(kgh);中中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。）。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复小时复苏过程中，尽管苏过程中，尽管中心静脉压（中心静脉压（CVP）已达已达到目标，但对应的到目标，但对应的中心静脉（上腔静脉）中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（氧饱和度（Sc

10、vO2）与与混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度（SvO2）未达到未达到70%或或65%时，可输入时，可输入浓浓缩红细胞缩红细胞达到红细胞压积达到红细胞压积30%，同时，同时/或者或者输入多巴酚丁胺输入多巴酚丁胺最大剂量为最大剂量为20g/(kgmin)来达到目标（来达到目标（2C）。）。1、如果不延误，推荐先获取适宜的、如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本培养标本再使再使用用抗生素抗生素。至少。至少采集2处血液标本，即，即经皮穿刺经皮穿刺及及经留置超过经留置超过48小时的小时的血管内置管处血管内置管处的血液标本。的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本其他

11、培养标本，包，包括括 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（感染源的其他体液（1C）。）。2.推荐为患者进行快速及时的推荐为患者进行快速及时的影像学检查影像学检查以以早期确定早期确定潜在的感染病灶潜在的感染病灶。一旦明确了感。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其染病灶的存在，就应立即取得其标本标本。但。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至操作或无法被转运至ICU，此时，此时床旁超声床旁超声是是最有效的方法（最有效的方法（1C）。）。1.推荐在确认脓毒性休克（推荐在确认脓毒性休

12、克（1B）或严重脓毒症尚未）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（出现脓毒性休克（1D）时，在）时，在1小时内小时内尽早静脉尽早静脉使用抗生素治疗。使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而取标本而延误延误抗生素的使用（抗生素的使用（1D）.2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足药物浓度足够高够高（1B）。）。2b.推荐推荐每天评

13、价每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（降低费用（1C）。）。2c.对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属感染假单胞菌属感染引起的引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。）。2d.建议对建议对中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症患者进行经验患者进行经验性的联合治疗性的联合治疗(2D).2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过时，建议联合治疗不超过35天。一旦找天。一旦找到病原，应选择最

14、恰当的单一治疗（到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。）。3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为710天，但对于临床治天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（适当延长疗程（1D）。）。.如果患者现有的临床症状被确定由非感如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐染因素引起，推荐迅速停止迅速停止抗生素治疗，抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（用的风险（D）。）。1a.对一些需紧急处理的对一些需紧急处理的

15、特定感染特定感染如坏死性筋膜炎、如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（因并确定或排除诊断（1C），在），在症状出现症状出现6小时小时以内以内完成（完成（1D）。）。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。有可控制的感染源存在。控制手段控制手段包括引流脓肿包括引流脓肿或局部感染灶或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（头控制（1

16、C）。）。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待在感染灶者，最好待明确划分明确划分有活力组织有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（和坏死组织之后，再进行干预（2B）。）。3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤理损伤最小最小的有效干预措施，的有效干预措施，例如对脓肿例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（进行经皮引起而不是外科引流（1D）。）。4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的的血管内

17、器具血管内器具（1C）。）。1.推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B）。）。实验表明使用实验表明使用白蛋白白蛋白是安全的，并与晶体液等效。是安全的，并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率（使用胶体液可明显降低死亡率（P=0.09）。既往）。既往一些关于一些关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同意的治。要达到同意的治疗目标，疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体液量明显多

18、于胶体液量。晶体更便晶体更便宜。宜。2.推荐液体复苏的推荐液体复苏的初始治疗目标初始治疗目标是是是是CVP至少达至少达到到8mmHg（机械通气患者需达到（机械通气患者需达到12mmHg），），之后通常还需要进一步的液体治疗（之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。）。3a.推荐采用推荐采用液体冲击疗法液体冲击疗法，持续补液直到血流动，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。）。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始开始30分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml晶体液或晶体液或3

19、00500ml胶体液。胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。）。1.推荐将推荐将平均动脉压平均动脉压MAP保持在保持在65mmHg（1C）。）。在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。症。2.推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素或或多巴胺多巴胺作为纠正脓毒性作为纠正脓毒性休克

20、低血压时休克低血压时首选首选的血管加压药物（在建立中心的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（静脉通路后应尽快给药）（1C）。）。3a.不建议将不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素肾上腺素、去氧肾上腺素或或抗抗利尿激素利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压作为脓毒性休克的首选血管加压药物（药物（2C）。）。0.03U/min的抗利尿激素联的抗利尿激素联合去甲肾上腺素合去甲肾上腺素=单独使用单独使用去甲肾上腺素去甲肾上腺素等同。等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将建议将肾上腺素肾上腺素作为首选药物（作为首选药物（2B）。）。4.推荐不使用推

21、荐不使用低剂量低剂量多巴胺作为肾脏保护药物多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。）。一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。功能。5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立药物的患者建立动脉通路动脉通路（1D）。）。在休克时，在休克时，动脉导管测血压动脉导管测血压更准确，数据可重复更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人

22、们根据血压情况分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。制定下一步治疗方案。1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺多巴酚丁胺（1C）。）。2.反对使用增加反对使用增加心指数达超常水平心指数达超常水平的疗法。的疗法。当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量低心输出量时，时，多多巴酚丁胺巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，是首选的

23、心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐推荐联合使用一种心肌收缩药物联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如药如去甲肾上腺素去甲肾上腺素，以达到目标，以达到目标MAP和心输出量。和心输出量。两项有关伴脓毒症的两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用未显示使用多巴酚丁胺多巴酚丁胺将患者将患者氧输送氧输送提高到超常水平。提高到超常水平。1.对于成人脓毒性克患者，建议静脉对于成人脓毒性克患者，建

24、议静脉氢化可的松氢化可的松仅用于血仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。）。法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克的多中心、法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克的多中心、随机对照研究显示，随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全肾上腺机能相对不全（定义为给（定义为给ACTH后皮质醇升高后皮质醇升高g/dl）患者的休克逆转率显著升高，）患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验（死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验（CORTICUS）则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可则未显示激素治疗可降低

25、脓毒性休克患者的死亡率。这可能由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者，能由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者，而而CORTICUS试验未考虑这一因素。试验未考虑这一因素。由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症中是否应用激素，复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症中是否应用激素，专家们存在专家们存在较大争议，较大争议，而而对液体复苏和血管加压药治疗敏对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾

26、向不用。感的患者则倾向不用。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验兴奋试验（2B）。）。虽然有一项试验显示对虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更多，但不管反应者从激素治疗中获益的可能性更多，但不管ACTH结果如何，所以试验患者都有获益，并且结果如何，所以试验患者都有获益，并且对激素应用和对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和

27、无反应者之间的差异。目前糖皮质激有反应者和无反应者之间的差异。目前糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低的估测了皮质醇素免疫测量结果可能过高或过低的估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者的实际水平，从而影响了对患者“有反应有反应”或或“无反无反应应”的判断。的判断。3.如果如果可获得可获得氢化可的松氢化可的松，就不建议选用地塞米，就不建议选用地塞米松（松（2B）。）。尽管我们既往建议在进行尽管我们既往建议在进行ATCH兴奋试验前使用兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ATCH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长试验。并且，地塞米松能导致

28、即刻和延长的的HPA轴抑制。轴抑制。4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟增加每日口服氟可的松（可的松（50g）。）。如果使用了氢化可的松，则氟如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（可的松可任意选择（2C）。）。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松于是否加用氟可的松还有争议。还有争议。5当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（质激素治疗（2D）。）。一项试验

29、显示皮质激素突然停用后会出现血流动一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹，力学和免疫学反弹，而逐渐减量的后果仍不明确。而逐渐减量的后果仍不明确。6.针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的每日糖皮质激素量不大于氢化可的松松300mg当量（当量（1A）。）。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症患者或脓毒性休克，严重脓毒症患者或脓毒性休克，大剂量大剂量皮质醇疗皮质醇疗法是无效或有害的。法是无效或有害的。7.对于对于无休克无休克的

30、脓毒症患者，不推荐应用激的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素要的情况下，激素维持维持治疗或使用治疗或使用应激剂应激剂量激素量激素没有禁忌证（没有禁忌证（1D）。）。尚无研究支持对无休克脓毒症患者使用尚无研究支持对无休克脓毒症患者使用应应激剂量激素。激剂量激素。近来一项关于在社区获得性近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。鼓舞，但需进一步证实。1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为为高死亡危险（高死亡

31、危险（大多数大多数APACHE或有多或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受忌证，建议接受rhAPC治疗（治疗（2B，30天内天内手术患者为手术患者为2C）。）。2.对严重脓毒症、对严重脓毒症、低死亡危险低死亡危险（大多数（大多数APACHE20或单个器官衰竭）的成年或单个器官衰竭）的成年患者，推荐患者，推荐不接受不接受rhAPC治疗（治疗（1A）。）。1.一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐酸

32、中毒等情况，推荐血红蛋白血红蛋白低于低于7.0g/dl（70g/L）时输注）时输注红细胞红细胞，使血红蛋白维持在，使血红蛋白维持在7.09.0g/dl（7090g/L）（）（1B）。）。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白水平但有研究显示，与血红蛋白水平1012g/dl(100120g/L)相比，相比，79g/dl(7090g/L)不伴死亡率升高。不伴死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。氧输送，但通常不增加氧耗。2.不推荐促红细胞生成素不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症

33、贫血的作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。）。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常（2D）。）。专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏（凝血酶专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高）、活动性出血或在进行外科手术或有创性操高）、活动性出血或在进行外科手术或有创

34、性操作前输注作前输注新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶不推荐抗凝血酶（1B）。）。期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者脓毒性休克患者28全因死亡率方面没有益处。当与肝素联全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。生存率较高，但需进

35、一步验证。5.严重脓毒症患者，严重脓毒症患者，当血小板计数当血小板计数cmH2O是是防止肺泡萎陷的下限。防止肺泡萎陷的下限。.在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（高吸气氧含量（FiO2）和平台压的）和平台压的ARDS患者，患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧俯卧位（位（2C）。）。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低小时可降低ALI/ARDS患者

36、死亡率。俯卧位通气患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉脱出，但采取适当措施可预防。脉脱出，但采取适当措施可预防。6A.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。）。6B.建议床头抬高建议床头抬高3045度（度（2C）。）。半卧位可减少半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生。但最近一项研究发现仰卧与半卧位的发生。但最近一项研究发现仰卧与半卧位患者患者VAP发病率有差

37、别。在接受某些治疗或血流发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧，肠内动力学检测及存在低血压时，患者可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为喂饲时不能把床头降为0度。度。7.仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使患者建议使用用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（建议维持气管插管阈值（2B）。）。避免气管插管有很多

38、好处，如利于交流、减少感避免气管插管有很多好处，如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。适合该方法。8.推荐制定一套适当的推荐制定一套适当的脱机计划脱机计划，为机械通气患，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件患者还须满足以下条件：可唤醒，血流动力：可唤醒，血流动力学稳定（不用

39、升压药），没有新的潜在严重疾学稳定（不用升压药），没有新的潜在严重疾患，只需低通气量和低患，只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻导，面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压（支持、持续气道正压（CPAP，5cmH2O）或）或T管进行自主呼吸试验（管进行自主呼吸试验（1A）。）。最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。试验可提高脱机成功率。9.推荐对推荐对ALI/ARDS患者患者

40、,不把肺动脉导管应用作不把肺动脉导管应用作为常规为常规(1A)。肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能量及心功能,但这些信息的益处被下述因素削弱但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者疗的患者,可选择使用。可选择使用。10.对已有对已有ALI且且无组织低灌注无组织低灌注证据的患者证据的患者,推荐

41、推荐保守补液策略保守补液策略,以减少机械通气和住以减少机械通气和住ICU天数天数(1C)。通过保守补液策略减少补液量和增重通过保守补液策略减少补液量和增重,可可减少减少ALI患者机械通气时间和住患者机械通气时间和住ICU天数天数,但但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注需注意的是意的是,这些研究是针对有明确这些研究是针对有明确ALI的患者的患者,其中有些伴休克其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于而保守性补液策略只用于非休克期。非休克期。1.机械通气的危重患者需机械通气的危重患者需镇静镇静时时,应进行麻醉记录并制应进行麻醉记录并制定定麻醉目标麻醉目标(1B)。越

42、来越多证据表明这可减少机械通气时。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住间和住ICU天数。天数。2.如果机械通气患者需如果机械通气患者需麻醉镇静麻醉镇静,推荐推荐间歇间歇注射或连续注射或连续点滴达到预定镇静终点点滴达到预定镇静终点,且每天中断且每天中断/减少镇静剂减少镇静剂,使患者清使患者清醒醒/再点滴药物再点滴药物(1B)。虽无专门针对脓毒症患者的试验虽无专门针对脓毒症患者的试验,但以某个预定麻醉终但以某个预定麻醉终点为目标点为目标,实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低可降低患者机械通气时间。患者机械通气时间。研究表明研究表明连续性连续性点滴镇静增加

43、患者机械通气和住点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的的时间。时间。3.鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症推荐对脓毒症患者患者避免应用神经肌肉阻滞剂避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用。如果必须应用,应应间断推注间断推注,或在持续点滴过程中使用或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深小时序列监护阻滞深度度(1B)。ICU中使用中使用NBMA的主要指征是的主要指征是辅助机械通气辅助机械通气,恰当应恰当应用可改善胸廓顺应性用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量痹也可减

44、少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明项随机对照试验表明,应用应用NBMA并未改善严重脓毒症患并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。者的氧输送和氧耗。一些研究表明使用一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关与肌病及神经病变相关,联合联合激素时更易导致激素时更易导致,机制不明。因此机制不明。因此,在无明显指征如恰当镇在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用不建议应用NBMA。1.对进入对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者高血糖患者,推荐使用推荐使用静脉胰岛

45、素静脉胰岛素治疗控制血糖治疗控制血糖(1B)。2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖使血糖控制在控制在150 mg/dl以下以下(2C)。3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源糖作为热量来源,每每12小时监测一次血糖小时监测一次血糖,血糖和血糖和胰岛素用量稳定后胰岛素用量稳定后,可每可每4小时监测一次小时监测一次(1C)。4.用床旁快速检测法监测用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时末梢血糖水平时,如果血糖值较如果血糖值较低低,应谨慎处理应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测因为动脉血或血浆葡萄糖水

46、平可能比检测值值更低更低(1B)。一项在心脏外科一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案方案),将血糖控制在将血糖控制在80110 mg/dl,可降低可降低ICU死亡率死亡率(对所有患者相对和绝对对所有患者相对和绝对死亡率下降死亡率下降43%和和3.4%,对住对住ICU超过超过5天的患者相对和绝天的患者相对和绝对死亡率降低对死亡率降低48%和和9.6%)。对住。对住ICU超过超过5天的患者还减天的患者还减少了器官功能障碍少了器官功能障碍,缩短了住缩短了住ICU时间时间(中位数中位数:15天对天

47、对12天天)。一项针对一项针对3个内科个内科ICU中预期住院中预期住院3天患者的随机研究天患者的随机研究显示显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短但有利于缩短患者住患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。一项大型前后对比观察性研究显示一项大型前后对比观察性研究显示,患者相对和绝对死亡患者相对和绝对死亡率分别下降率分别下降29%和和6.1%,住住ICU天数减少天数减少10.8%。其中。其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和和27%(P=0.0

48、2)。与传统治疗相比与传统治疗相比,在内科在内科ICU中使用中使用Leuven方案强化胰方案强化胰岛素治疗岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约患者发生低血糖的风险增加约3倍倍(18%对对6.2%)。两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145180 mg/dl。一项大样本观察性研究一项大样本观察性研究(7049例例)发现发现,降低平均血糖水降低平均血糖水平与减少血糖

49、波动同样重要。平与减少血糖波动同样重要。1.对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者者,持续持续肾脏替代治疗与肾脏替代治疗与间断间断血液透析等效血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者对血流动力学不稳定者,建议予持续肾建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。两项荟萃分析表明两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率疗法对降低患者院内死亡率无显著差异无显著差异。对于低灌注致高乳酸血症、对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者的患者,不不宜使用碳酸氢钠宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使改善血

50、流动力学或减少升压药使用用(1B)。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异异,但研究较少纳入但研究较少纳入pH 80mmHg,CI4 L/min/m2 尿量明显增加尿量明显增加,持续持续6h6h 结果结果:DopaDopa组组 3131,而而 NENE组组 9393达到治疗目标达到治疗目标 本文结论本